grafieken per uitzondering is een veelgebruikte en soms verkeerd begrepen vorm van documentatie. In deze blogpost worden de voor-en nadelen van dit type grafieken uitgelegd. Het medisch dossier van een patiënt dient vele doeleinden, waaronder:

• Duidelijk documenteren van een patiënt
• Duidelijk opname welke zorg en diensten werden geleverd
• een manier voor de patiënt, de zorgverleners de hoogte te blijven van veranderingen in de toestand van de patiënt
• een manier voor de patiënt om zorgverleners met elkaar communiceren
• Opname die een rol speelde in een patiënt
• een manier om te bepalen van de kwaliteit van zorg geleverd
• het Verstrekken van documentatie voor vergoeding doeleinden

ik denk dat de sleutel is duidelijk communiceren van een patiënt voorwaarde. Wanneer de documentatie slecht of onvolledig is, loopt de patiënt en zijn / haar zorgverleners het risico dat dingen “door de mazen van het net vallen”. Veranderingen in de toestand van de patiënt kunnen subtiel maar kritisch zijn.

in kaart brengen van de geschiedenis van de uitzondering

in de jaren tachtig, toen patiëntenzorg steeds complexer werd en de tijd van zorgverleners steeds meer onder druk kwam te staan, werd het cruciaal om manieren te vinden om zorgverleners te helpen hun tijd efficiënt te gebruiken. Een van de gebieden die kritisch werden beoordeeld was de tijd die nodig was om patiëntenzorg te documenteren. Charting by Exception (CBE) werd geboren.

Charting by Exception Framework

wanneer een instelling Charting by Exception gebruikt, moeten er zeer expliciete protocollen en definities zijn met betrekking tot een uitgangswaarde-bevinding bij de beoordeling van een patiënt. Wanneer een zorgverlener grafieken per uitzondering, betekent dit dat alleen uitzonderingen op deze basislijn bevindingen in kaart zou worden gebracht. Als er niets in kaart is gebracht, wordt aangenomen dat de status van de patiënt overeenkomt met de baseline. Bijvoorbeeld, in een hartonderzoek, kan de uitgangswaarde vinden normaal sinusritme tussen 60 – 80 slagen per minuut zonder aritmieën (onregelmatige hartslag). Providers die dit vinden in het examen van de patiënt zou niet nodig om dit in kaart te brengen. Echter, als de patiënt een hartslag had boven of onder de gedefinieerde definitie, of hij/zij een aritmie had, zou de provider dit duidelijk moeten documenteren omdat het een uitzondering was.

in kaart brengen door de risico ‘ s van een uitzondering

aan de oppervlakte kan dit soort in kaart brengen een praktische oplossing lijken. Het minimaliseren van documentatie kan echter riskant zijn en kan worden gevuld met potentiële verplichtingen als de grafiekdefinities onduidelijk zijn of als personeel dit gebruikt als een luie manier om te documenteren. Het is ook uiterst moeilijk om de definities zo te ontwerpen dat uitzonderingen goed gedocumenteerd zijn. Zij moeten gebaseerd zijn op duidelijk omschreven praktijknormen en vooraf vastgestelde criteria voor beoordelingen en interventies. Definities van faciliteiten kunnen onvolledig, vaag of slecht ontworpen zijn. Helaas is er ook een verleiding om snelkoppeling in kaart brengen, zoals alleen “snijden en plakken” bevindingen in een elektronische medische dossiers. En wat als een “normale” bevinding in de definities abnormaal is voor de patiënt? Zullen verbeteringen worden gemist bij een patiënt die normaal gesproken kortademig is en niet langer kortademig? Krijgt hij de behandeling die hij niet meer nodig heeft?

in een presentatie door Kathryn Reynolds, RN en Bobbi Schramek, RN in 2005, verklaarden zij het volgende: “het oude adagium,” If it was not charted it was not done…” wordt verduidelijkt in CBE als “If interventions, expected outcomes, and patient responses were not charted using symbols to reflecting predefined norms-and variances were not charted in detail–then, it was not done.”

Charting by Exception as a Defense

Nursing verdachten kunnen ontbrekende documentatie verklaren door te verklaren dat ze chart by exception. In kaart brengen bij uitzondering vereist zorgverleners om een gedegen oordeel en klinische expertise te gebruiken bij het bepalen wat moet worden gedocumenteerd en hoe. Ze moeten overwegen of hun in kaart brengen vereist ook een narratieve nota om de toestand van een patiënt volledig uit te leggen. In kaart brengen door uitzondering is niet een korte cut….it is een hulpmiddel.

het kan een rode vlag zijn wanneer een andere zorgverlener dan een verpleegkundige documentatiepraktijken verdedigt door te verwijzen naar Grafieken bij uitzondering. Een arts beweerde bijvoorbeeld dat ze de temperatuur van een patiënt niet registreerde omdat ze “bij uitzondering in kaart bracht” en de temperatuur “normaal moet zijn geweest omdat ze niets schreef”. Het klinische bewijs, in deze zaak, maakte haar claim verdacht. Het is zeer ongebruikelijk voor een provider om vitale functies te nemen en niet opnemen. In kaart brengen bij uitzondering werd ontworpen om te voorkomen dat het schrijven van alle normalen geassocieerd met lichaamssystemen, maar was nooit bedoeld om te voorkomen dat het opnemen van vitale functies.

Verdedigingsadvocaten en risicomanagers kunnen verpleegkundigen veel onderwijs geven om hen te helpen documentatievallen te vermijden. De belangrijkste vragen die zorgverleners zich moeten stellen als ze een grafiek over een patiënt maken, zijn:

• “geeft dit duidelijk aan wat er met deze patiënt is gebeurd?”
• ” waarschuw Ik andere zorgverleners duidelijk over belangrijke bevindingen of veranderingen in de toestand van een patiënt?”
• ” breng ik een rote in kaart in plaats van te overwegen dat wat ik documenteer, of verwaarlozing te documenteren, een enorme impact kan hebben op de uitkomst van een patiënt?”

de verdediging van een claim op wanpraktijken in de verpleging hangt vaak af van documentatie. Het weglaten van kritische documentatie maakt het veel moeilijker voor een advocaat om een verdachte te helpen. Correct gebruik van Grafieken bij uitzondering helpt bij de verdediging van een verpleegkundige.

Lees meer over charts by Exception in Nursing Malpractice, 4th Edition.Jane Heron RN BSN MBA LNCC is een juridisch Verpleegkundige consultant bij Med League. Neem contact met ons op voor hulp bij het ontcijferen van medische en verpleegkundige documentatie. We hebben expertise in het analyseren van medische dossiers.