hartfalen is een toenemende maatschappelijke Last met meer dan 5 miljoen Amerikanen getroffen. Acuut gedecompenseerd hartfalen (ADHF) is de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname bij patiënten boven de leeftijd van 65. In combinatie, zijn er meer dan 1 miljoen het ziekenhuisopnames die jaarlijks voor ADHF voorkomen. Ziekenhuisopnames voor hartfalen zijn sterke voorspellers van latere mortaliteit en dragen een hoog risico op toekomstige overname van ongeveer 25% bij 30 dagen en 50% bij 6 maanden.1

verschillende processen kruisen elkaar wanneer een patiënt overgaat van chronisch hartfalen (CHF) naar ADHF, waaronder neurohormonale activering, up-regulatie van inflammatoire mediatoren en cardiorenale interacties, die gevolgen kunnen hebben van of optreden in samenhang met verslechtering van andere comorbiditeiten, zoals coronaire hartziekte, nieuwe of verergerende aritmieën en hypertensie. Deze wegen leiden tot een verhoging van de ventrikeldruk en tekenen van congestie. Verergerende symptomen van congestie zijn verantwoordelijk voor de meerderheid van de opnames voor hartfalen; deze symptomen hebben echter een slechte gevoeligheid voor het detecteren van acute decompensatie en zijn vrij late manifestaties die significant verhoogde intracardiale vuldruk weerspiegelen.2 Studies hebben aangetoond dat de toename van de intra-cardiale en pulmonale arteriële druk kan voorafgaan aan de ontwikkeling van verergering van tekenen en symptomen van congestie met weken en kan toenemen onafhankelijk van veranderingen in gewicht.3

gezien de beperkte gevoeligheid van tekenen en symptomen van congestie, hebben studies naar de werkzaamheid van telemonitoring geen voordeel aangetoond bij het verminderen van herhalingsaanvallen bij hartfalen.Verschillende surrogaten van intracardiale druk en volume zijn onderzocht in een poging gedecompenseerd hartfalen te voorspellen en te voorkomen. Het gebruik van impedantie monitoring, of het nu via niet-invasieve impedantie cardiografie of intracardiale impedantie sensoren in hart implanteerbare elektronische apparaten is aangetoond dat het hartfalen opnames voorspellen.5 nochtans, is het opnemen van intracardiac impedantiesensoren in een beheersstrategie voor CHF niet getoond om ziekenhuisopnames te verminderen.6

vroege studies van implanteerbare continue hemodynamische monitoren als leidraad voor de behandeling van hartfalen toonden geen vermindering van ziekenhuisopnames voor hartfalen aan. De CardioMEMS Hart-Sensor Maakt de Controle van de Druk om de Resultaten te Verbeteren in NYHA Klasse III Patiënten met hartfalen (KAMPIOEN) trial7 was een prospectief, single-blind, multicenter trial die randomiseerde patiënten met New York Heart Association Klasse III hartfalen met een eerdere toelating voor hartfalen in het voorafgaande jaar, ongeacht de linker ventrikel ejectie fractie, aan het management met een draadloze implanteerbare hemodynamische monitoring systeem of een controle groep voor 6 maanden. Het primaire werkzaamheidseindpunt was het aantal aan hartfalen gerelateerde ziekenhuisopnames na 6 maanden. Bij alle patiënten werd de draadloze radiofrequentiesensor geïmplanteerd in de longslagader, maar de behandelingsgroep gaf de arts toegang tot de pulmonale slagaderdrukwaarden. In de behandelingsgroep hadden artsen minstens eenmaal per week toegang tot de gegevens over de pulmonale arteriële druk, waarbij patiënten de metingen dagelijks uploaden. Als de pulmonale arteriedruk verhoogd was, was het in het protocol gedefinieerde behandelingsdoel het verlagen van de pulmonale arteriedruk door middel van diuretica, vasodilatatoren en/of neurohormonale blokkadetherapieën voor hartfalen.

na 6 maanden was er een afname van 28% in ziekenhuisopnames voor hartfalen, met 84 ziekenhuisopnames in de behandelingsgroep, vergeleken met 120 in de controlegroep (hazard ratio 0,72, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,60-0,85, p = 0,0002). Er was een afname van 37% in aan hartfalen gerelateerde ziekenhuisopnames in de behandelingsgroep gedurende de gehele follow-up periode, die gemiddeld 15 maanden bedroeg (HR 0,63, 95% BI 0,52-0,77, p < 0,0001). Verder was er een significante verbetering van de kwaliteit van leven in de behandelingsgroep, zoals beoordeeld door verbetering in Minnesota leven met hartfalen vragenlijst. Het is niet verrassend dat de duur van het verblijf voor aan hartfalen gerelateerde ziekenhuisopnames significant korter was in de behandelingsgroep in vergelijking met de controlegroep (2,2 dagen vs.3,8 dagen, p = 0,02) en de behandelingsgroep had meer veranderingen in geneesmiddelen voor hartfalen in vergelijking met de controlegroep (9,1 per patiënt versus 3,8, p <0,0001). Het percentage aan het hulpmiddel of het systeem gerelateerde complicaties was laag (n = 8) met 98,6% vrij van complicaties.

Er zijn niet veel effectieve behandelingsopties waarvan is aangetoond dat ze de resultaten verbeteren bij patiënten met hartfalen met een bewaarde ejectiefractie. Ongeveer 20% van de patiënten die deelnamen aan het CHAMPION-onderzoek had hartfalen met een behouden ejectiefractie, gedefinieerd als hartfalen met een linkerventrikel ejectiefractie van ≥ 40%. In deze vooraf gespecificeerde subgroep van patiënten waren ziekenhuisopnames voor hartfalen 46% lager in de behandelingsgroep vergeleken met de controlegroep door voornamelijk de diuretische therapie aan te passen op basis van pulmonale arteriële druksporen (incidentiepercentage 0,54; 95% BI 0,38-0,70; p < 0,0001).

de resultaten van het CHAMPION-onderzoek suggereren dat hemodynamisch geleide medische behandeling van patiënten met hartfalen via een invasieve draadloze implanteerbare hartmonitor de symptomen kan verbeteren en ziekenhuisopnames voor hartfalen met ongeveer een derde kan verminderen. Er moet worden benadrukt dat deze drukbewakingsinstrumenten werden gebruikt om een protocol-gedefinieerde medische strategie uit te voeren die een teamgebaseerde aanpak van zorgcoördinatie en levering omvatte. Naast frequente bezoeken aan de kliniek was er online toegang om de pulmonale druk dagelijks te beoordelen, en er was een Automatisch e-mailnotificatiesysteem om het onderzoekspersoneel te informeren als de dagelijkse pulmonale druk buiten het door de gebruiker gedefinieerde bereik lag. Het protocol beschouwde patiënten met verhoogde pulmonale druk als volumeoverbelasting met de initiële aanbeveling om de behandeling met diuretica te verhogen. Als de pulmonale druk ondanks optimale diuretische medicatieveranderingen aanhoudend verhoogd bleef, werd vasodilatatortherapie aanbevolen. De meerderheid van de medicatie aanpassingen waren rond diuretische therapie. Het ondergemiddelde aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen dat in de controlegroep werd waargenomen, benadrukte het belang van CHF-behandeling.

hoewel de resultaten van dit onderzoek indrukwekkend zijn, moet worden opgemerkt dat hoogopgeleide artsen met hartfalen en middenniveau zorgden voor de patiënten. In de praktijk is de” virtuele hartfalenkliniek “die in dit onderzoek is gecreëerd, niet gemakkelijk te repliceren buiten toegewijde hartfalencentra of goed bemande, ziekenhuisgebaseerde programma’ s. Bovendien wordt er weinig onthuld in de CHAMPION-studie over mogelijke bijwerkingen van agressieve diurese of vasodilatatie die werden gebruikt om de druk van de longslagader te verminderen. Dit kan bijzonder relevant zijn omdat deze therapeutische strategie wordt toegepast op een grote real-world cohort van oudere patiënten met hartfalen. Het is ook onduidelijk hoe deze strategie van toepassing is op patiënten met meer (of minder) ernstige vormen van hartfalen, omdat het onderzoek alleen patiënten met klasse III-symptomen omvatte.

in ons centrum zijn we een jaar geleden begonnen met het gebruik van het CardioMEMS-apparaat. Hoewel we in staat zijn geweest om aanzienlijke voordelen bij sommige patiënten aan te tonen, is er een gegevenslast die we aanvankelijk niet bereid waren om te behandelen. Het is belangrijk om na te denken over de middelen die nodig zijn om de gegevens en de verhoogde communicatie met patiënten vóór aanvang van het programma te behandelen. Het succes van een CardioMEMS programma is gebaseerd op het ontwikkelen van een robuust virtueel hartfalen programma zoals werd gedaan in de CHAMPION trial.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnoses en timing van 30-dagen heropnames na ziekenhuisopname voor hartfalen, acuut myocardinfarct of longontsteking. JAMA 2013; 309: 355-63.
2. Stevenson LW, Perloff JK. De beperkte betrouwbaarheid van fysieke tekenen voor het schatten van hemodynamica bij chronisch hartfalen. JAMA 1989; 261: 884-888.Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Door de arts geleide patiënt zelfbeheer van de linker atriumdruk bij gevorderd chronisch hartfalen. Oplage 2010; 121: 1086-95.
3. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Telemonitoring bij patiënten met hartfalen. N Engl J Med 2010; 363: 2301-9.
4. Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. Combined heart failure device diagnostics identificeer patiënten met een hoger risico op daaropvolgende ziekenhuisopnames voor hartfalen: resultaten van het onderzoek van PARTNERS HF (Program to Access and Review Trending Information and Evaluate correlatie to Symptoms in Patients With Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1803-10. van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, et al. Intrathoracale impedantiebewaking, hoorbare patiëntenwaarschuwingen en resultaten bij patiënten met hartfalen. Oplage 2011; 124: 1719-26.
5. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Wireless pulmonary artery hemodynamische monitoring bij chronisch hartfalen: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet 2011; 377: 658-66.
6. Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, et al. Draadloze controle van de pulmonale arteriële druk begeleidt het beheer om decompensatie bij hartfalen te verminderen met een behouden ejectiefractie. Circ Heart Fail 2014; 7: 935-44.