Abstract
granulomateuze cheilitis is een zeldzame, idiopathische, inflammatoire aandoening die gewoonlijk jonge volwassenen treft. Het wordt gekenmerkt door aanhoudende, diffuse, nontender, zacht-tot-stevige zwelling van één of beide lippen. Er zijn verschillende behandelingsmodaliteiten voorgesteld. Ondanks de beste behandeling komt herhaling van de ziekte zeer vaak voor. We melden twee gevallen van granulomateuze cheilitis behandeld met een combinatie van steroïden, metronidazol en minocycline zonder tekenen van terugval bij een jaar follow-up.
1. Inleiding
orofaciale granulomatose omvat een groep ziekten die worden gekenmerkt door granulomateuze ontsteking die de weke delen van het orale en maxillofaciale gebied aantast . De term, geïntroduceerd door Wiesenfeld et al. in 1985, omvat Melkersson-Rosenthal syndroom en cheilitis granulomatosa van Miescher . Melkersson – Rosenthal syndroom manifesteren zich als een triade van terugkerende of aanhoudende lip of gezicht zwelling, terugkerende, gedeeltelijke, of Volledige Gezicht verlamming, en gespleten tong . Cheilitis granulomatosa van Miescher wordt gekenmerkt door zwelling beperkt tot de lippen . Granulomateuze cheilitis wordt door sommige artsen beschouwd als een monosymptomatische vorm van het syndroom van Melkersson-Rosenthal. De etiologie van deze ziekte is onduidelijk, maar de voorwaarde is verbonden met een abnormale immune reactie. De beschikbare therapeutische opties bieden slechts beperkte en tijdelijke remissies. Twee gevallen van granulomateuze cheilitis worden gemeld, die een uitstekende en aanhoudende respons op combinatie van intralesionale steroïden, metronidazol en minocycline toonden.
2. Geval 1
een 17-jarige vrouw gemeld in een afdeling orale geneeskunde in de buitenlucht van het Government Dental College, Rohtak, met een geschiedenis van 2 jaar van aanhoudende asymptomatische zwelling van de bovenlip en incidentele zwelling van het tandvlees (figuur 1). Haar medische geschiedenis was niet contributie. Er was geen voorgeschiedenis die wees op buikkrampen, diarree, vermoeidheid, gewichtsverlies of andere gastro-intestinale stoornissen. Systemisch onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Onderzoek toonde een niettender, diffuse, stevige zwelling van de bovenlip. De omringende gezichtshuid vertoonde diffuse erythemateuze zwelling. Het oppervlak van de lip was glad zonder tekenen van korstjes, bloedingen of exsudatie. Er werd geen spleten in de tong, mondzweren of hypertrofie van het mondslijmvlies opgemerkt. Er was geen verlamming van gezichtsspieren. De patiënt had intralesional Triamcinolone injecties in het verleden met tijdelijke remissies en recidieven van de zwelling ontvangen. Een thoraxradiografie, volledig haemogram, bezinkingssnelheid erytrocyten, serumfolaat -, ijzer-en vitamine B12-spiegels, serumspiegels van angiotensine-converterend enzym, werden besteld, die binnen normaal bereik lagen. De tuberculine huidtest op tuberculose was negatief. Echografie van de bovenlip onthulde een licht verhoogde vasculariteit in het gebied. De diagnose van cheilitis granulomatosa werd bevestigd op een histopathologisch onderzoek, dat Langhans type reuzencellen, epithelioïde cellen, lymfocyten en weinig neutrofielen aan het licht bracht (Figuur 2). Wij besloten om haar met een combinatie van intralesional wekelijkse injecties van triamcinolone acetonide 10 mg/mL in de bovenlip 4 weken, samen met mondelinge metronidazole 400 mg drie keer per dag en mondelinge minocycline 100 mg dagelijks te behandelen. Er was een significante verbetering in de zwelling van de labia en erytheem na 15 dagen behandeling. De zwelling van het tandvlees verdween ook na 20 dagen. Na één maand werd metronidazol gestaakt en minocycline werd om de andere dagen voortgezet voor nog eens één maand. Na 4 maanden werd een herhaling van zwelling van de bovenlip opgemerkt, die verdween met een injectie van intralesionale triamcinolonacetonideoplossing 10 mg / mL. In een follow-up van 1 jaar was er geen verdere herhaling (Figuur 3).
3. Geval 2
een 58-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van 6 maanden van asymptomatische zwelling van de bovenlip. Haar medische geschiedenis was niet contributie. Ze meldde geen darmproblemen die de ziekte van Crohn zouden suggereren, noch klaagde ze over chronische vermoeidheid. Er was geen voorgeschiedenis van tuberculose. Onderzoek toonde een niettender, diffuse, erythemateuze, en stevige tot zachte zwelling van de bovenlip. Het oppervlak van de lip was droog en glad (Figuur 4). Er waren geen merkbare veranderingen in de tong of zweren van het mondslijmvlies. Alle onderzoeken om andere differentiële diagnoses uit te sluiten waren binnen normale grenzen. Deze omvatten thoraxradiografie en bepaling van serumspiegels van angiotensine-converterend enzym voor sarcoïdose; volledige bloedtelling, bezinkingssnelheid erytrocyten en serumspiegels van foliumzuur, ijzer en vitamine B12 voor de ziekte van Crohn; en tuberculine huidtest en thoraxradiografie voor tuberculose. Histopathologische bevindingen toonden perivasculaire lymfatische infiltratie en niet-caseaterende granulomen aan die niet goed gevormd waren. Ziehl-Neelsen en periodieke zuurschiff (PAS) kleuring leverden negatieve resultaten op. Wij begonnen de behandeling met intralesional Triamcinolone injecties in de bovenlip zonder enige verbetering. Zo, besloten wij om haar met dezelfde combinatie van intralesional triamcinolone acetonide 10 mg/mL, mondelinge metronidazole 400 mg drie keer per dag, en mondelinge minocycline 100 mg dagelijks te behandelen, zoals in het vorige geval. We merkten een aanzienlijke verbetering in de labiale zwelling na 1 maand van de behandeling. Na één maand werd metronidazol gestaakt en minocycline werd om de andere dagen voortgezet voor nog eens één maand. Na 1 jaar follow-up was er geen teken van recidief (Figuur 5).
4. Discussie
De exacte etiologie van orofaciale granulomatose is onbekend . Verscheidene theorieën zijn gepostuleerd, met inbegrip van besmetting, genetische aanleg, en allergie . Een monoklonale lymfocytaire uitdrukking, secundair aan de chronische antigene stimulatie, cytokineproductie die tot granulomasvorming leidt, en een cel-gemedieerde overgevoeligheidsreactie zijn ook voorgesteld .
de klinische kenmerken van orofaciale granulomatose zijn zeer variabel. De klassieke klinische presentatie van cheilitis granulomatosa is terugkerende labiale zwelling van één of beide lippen . De zwellingen zijn soft-to-firm in zijn consistentie en nontender en uiteindelijk worden persistent. Soms strekt de zwelling zich uit tot de kin, wangen, periorbitale regio en oogleden . Zelden, oppervlakkige amber gekleurde blaasjes, die lijken op lymfangiomen, kan worden gezien . Intraoraal kan de ziekte hypertrofie van het tandvlees, erytheem, pijn en erosies veroorzaken. De overheersende letsels zijn oedeem, zweren, en papels. De tong kan scheuren, oedeem, paresthesie, erosies, of smaakveranderingen ontwikkelen. Geplaveide verschijning van buccale mucosa kan worden gezien. Het gehemelte kan papels of hyperplastisch weefsel hebben . Beide hier gemelde gevallen hadden een aanhoudende zwelling van de bovenlip met tandvleesvergroting in het eerste geval.
orofaciale granulomatose kan optreden als de orale manifestatie van een systemische aandoening, zoals de ziekte van Crohn, sarcoïdose of, in zeldzame gevallen, Wegener-granulomatose . Andere differentižle diagnoses omvatten tuberculose, lepra, systemische schimmelinfecties en reacties van vreemde lichamen, amyloïdose, bepaalde wekedelentumoren, angio-oedeem, kleine speekselkliertumoren en het syndroom van Ascher . Al deze lokale en systemische aandoeningen kunnen een diagnostisch dilemma zijn en moeten door passende klinische en laboratoriumonderzoeken worden uitgesloten . In de onderhavige gevallen leek een diepgaande evaluatie van het maagdarmstelsel niet gerechtvaardigd, aangezien de voorgeschiedenis en de eerste onderzoeken niet wezen op enige gastro-intestinale betrokkenheid.
de behandeling van granulomateuze cheilitis wordt moeilijk bij gebrek aan kennis over de etiologie ervan. De behandelingsdoelstellingen zijn het verbeteren van het klinische uiterlijk en het comfort van de patiënt. Hoewel zelden, is spontane remissie mogelijk . De eliminatie van odontogene infecties kan de zwelling bij bepaalde patiënten verminderen .
eerstelijnsbehandeling is lokale of systemische corticosteroïden of beide. Intralesional injecties van triamcinolone 10-40 mg / mL zijn vaak nuttig . Echter, recidieven komen vaak voor, met het gebruik van corticosteroïden, en langdurige behandeling kan nodig zijn. Andere therapeutische maatregelen zijn gemeld in de literatuur, waaronder hydroxychloroquine, methotrexaat, clofazimine, metronidazol, minocycline, thalidomide, dapson en danazol . Cheiloplastie is gereserveerd voor resistente gevallen of die gecompliceerd door een grote lip vervorming.
Coskun et al. hebben succesvolle resultaten met een combinatie van intralesional steroïden en metronidazol gemeld . Op dezelfde manier behandelden Stein en Mancini twee kinderen met succes, met een combinatie van oraal prednisolon en minocycline . Dar et al. gebruikte een combinatie van intralesional triamcinolone, metronidazole, en minocycline om een patiënt te behandelen en nam een duidelijke verbetering in de lip het zwellen na één maandbehandeling waar . We besloten ook om hetzelfde regime te volgen als geprobeerd door Dar et al. in onze twee gevallen.
we injecteerden de patiënt wekelijks met intralesionale triamcinolonacetonide oplossing 10 mg/mL in de bovenlip (0,25–0,50 mL op drie punten) gedurende 4 weken en voorgeschreven orale metronidazol tabletten 400 mg, drie keer per dag, en orale minocycline 100 mg per dag gedurende een maand. Na een periode van 15 dagen werd bij beide patiënten een significante afname van de zwelling opgemerkt. Na één maand, werden intralesional steroid en metronidazole stopgezet. Minocycline werd echter voortgezet in een dosis van 100 mg op om de dag gedurende de volgende maand. De dosis minocycline werd geleidelijk afgebouwd om te letten op een terugval en om aanhoudende resultaten te krijgen. Beide patiënten werden regelmatig gevolgd gedurende een periode van één jaar zonder recidieven. De volledige remissie van de zwelling kan worden toegeschreven aan de krachtige anti-inflammatoire werking van de hier gebruikte geneesmiddelencombinatie. De behandeling werd door beide patiënten goed verdragen zonder aanwijzingen voor bijwerkingen.
5. Conclusie
op basis van onze ervaring met de twee gerapporteerde gevallen, zijn we het eens met de opmerkingen van Dar et al. Wij adviseren ook dat een combinatie van intralesional Triamcinolone injectie, samen met mondelinge metronidazole en minocycline, een efficiënte remedie voor succesvolle en aanhoudende reactie in granulomateuze cheilitis schijnt te zijn. Verder zijn gerandomiseerde case control trials nodig voor het vaststellen van een universeel geaccepteerd protocol voor het beheer van cheilitis granulomatosa.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
