Abstract

neuroborreliose is de neurologische manifestatie van de ziekte van Lyme, een door teken overgedragen infectieuze multisysteemziekte veroorzaakt door Borrelia burgdorferi sensu lato. Het verschijnt in 3 tot 15% van alle gevallen van acute ziekte van Lyme, en omvat meningitis, craniale neuritis en pijnlijke radiculoneuritis als de meest voorkomende manifestaties. We melden een geval van acute neuroborreliose die zich manifesteerde als uitgebreide geïsoleerde cervicale myelitis. Niet alleen de manifestatie als geïsoleerde myelitis in de vroege stadia van borreliose vertegenwoordigt een zeldzaamheid, maar ook het sterke contrast tussen milde klinische symptomen en uitgesproken beeldvormende bevindingen in dit geval is opmerkelijk.

© 2020 de Auteur(s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Introduction

neuroborreliose is de neurologische manifestatie van de ziekte van Lyme, een door teken overgedragen infectieuze multi-system ziekte veroorzaakt door de spirochete Borrelia burgdorferi sensu lato. Neurologische symptomen vertegenwoordigen de tweede (Duitsland) en derde (Verenigde Staten) meest voorkomende manifestatie van acute ziekte van Lyme (ongeveer 3-15%), terwijl de cutane manifestatie van erythema migrans (ongeveer 80%) is meestal de vroegste en meest voorkomende klinische symptoom. Typische neurologische manifestaties verschijnen meestal weken tot maanden na de tekenbeet. Ze omvatten meningitis, craniale neuritis (vooral gezichtszenuwverlamming), en pijnlijke radiculoneuritis. Hoewel parenchymale ontsteking van de hersenen en het ruggenmerg (d.w.z., encefalitis, myelitis, of een combinatie van beide) is beschreven, het vertegenwoordigt een uiterst zeldzame manifestatie van de ziekte van Lyme in de vroege stadia van de ziekte (ongeveer 4% van alle gevallen met genegenheid van het zenuwstelsel), vooral bij volwassenen . De zeldzame late vorm van neuroborreliose (“chronische neuroborreliose”), die maanden tot jaren na infectie verschijnt, manifesteert zich meestal als encefalomyelitis met spastisch-atactische gang en blaasdisfunctie .

we melden een geval van vroege extensieve cervicale myelitis als gevolg van infectie met B. burgdorferi als een zeldzame manifestatie van acute neuroborreliose.

Case presentatie

een 45-jarige vrouw werd opgenomen in een extern ziekenhuis voor secundaire zorg vanwege uitgesproken cervicobrachialgie. Als mogelijke oorzaak had ze 3 weken voor opname een fietsongeval gemeld dat gevolgd werd door nuchale pijn Die 2 dagen duurde. Na een tijdelijke pijnvrije periode van ongeveer 8 dagen, waren de symptomen weer teruggekeerd, dit keer vergezeld van sub-koortsstemperaturen, misselijkheid en oscillopsie. Vanwege het gemelde fietsongeval werd de uitgesproken cervicobrachialgie aanvankelijk door de externe behandelende artsen als posttraumatisch beschouwd. Toediening van intraveneuze analgesie was gestart, resulterend in gedeeltelijke remissie van de nekpijn. Vanwege de uitgesproken geneesmiddelresistente nuchale pijn, werd een cervicale MRI uitgevoerd in het ziekenhuis voor secundaire zorg, die een oedeem met centrale intramedullaire hyperintensiteit in de T2-gewogen sequenties in het cervicale ruggenmerg toonde (Fig. 1). Deze bevinding leidde ertoe dat de behandelende artsen hun aanvankelijke hypothese van posttraumatische cervicobrachialgie van de hand deden en veroorzaakte de transfer naar ons tertiair Medisch Centrum (neurologische afdeling). Hier meldde de patiënt het bovengenoemde verloop van de symptomen (voor een grafische presentatie van de cursus, zie Fig. 2). Naast allergische astma, verschillende voedselintoleranties en malaria als kind (toen ze in Afrika woonde), meldde de patiënt geen reeds bestaande ziekten. Tijdens haar verblijf in het ziekenhuis voor secundaire zorg werd een verlengde pijnstillende medicatie met metamizol, diclofenac en morfine, vergezeld van pantoprazol en dimenhydrinaat vastgesteld. Verdere reeds bestaande medicatie werd door de patiënt geweigerd. De patiënt was getrouwd, had een kind en werkte in de IT-sector. Ze meldde geen huisdieren, verder contact met dieren of recente reizen.

klinisch onderzoek bij aankomst op onze afdeling toonde subtiele nekstijfheid aan, die eerder van musculoskeletale oorsprong werd geacht dan als gevolg van meningeale ontsteking. Bovendien bleven de tekenen van Kernig en Brudzinski negatief. Tijdens klinisch onderzoek verklaarde de patiënt diffuse gevoelloosheid van de rechterarm zonder dermatomale correlatie met een of meer cervicale zenuwwortels of een perifere zenuw, evenals lichte zwakte van de rechterarm. Gevoelloosheid noch zwakte kon worden objectified door de respectieve klinische testen. Verdere symptomen, waaronder autonome symptomen zoals urineretentie en fecale retentie, werden niet door de patiënt gemeld en ook niet gevonden tijdens klinisch onderzoek.

initiële basisbloedparameters (bloedtelling, elektrolyten, retentie, infectie, lever-en stollingsparameters) vertoonden geen afwijkingen. Verder bloedonderzoek en een urineonderzoek, die later ook werd uitgevoerd, niet opmerkelijke bevindingen behalve een tekort aan foliumzuur onthullen.

lumbaalpunctie werd onmiddellijk na overdracht uitgevoerd en toonde lymfocytaire pleocytose (1.404/µL, normaal <5/µL), en verhoging van zowel totaal eiwit (978mg/L, normaal <450 mg/L) als lactaat (4,1 mmol/l, normaal 1,1–2,1 mmol/l). Vanwege de bovengenoemde oscillopsie die door de patiënt werd gemeld, werd een craniale MRI-scan aangevuld, maar onthulde onopvallende bevindingen. Cervicale MRI werd herhaald in-house, dit keer met contrast-verhoging, en onthulde een onveranderd oedeem staat in de cervicale medulla met centrale hyperintensiteit in T2-gewogen sequenties. Alleen subtiele intramedullaire contrastversterking werd gedetecteerd op het niveau van wervellichaam C7 (Fig. 1).

vanwege de combinatie van MRI-Bevindingen en lymfocytische pleiocytose werd infectieuze myelitis van onbekende oorsprong vermoed en werd onmiddellijk een empirische anti-infectieuze behandeling gestart met driemaal daags 750 mg acyclovir, eenmaal daags 2 g ceftriaxon en driemaal daags 5 g ampicilline.

de uitgebreide diagnostische workup detecteerde Borrelia-specifieke antilichamen in serum (door ELISA: IgM 6.98 , IgG 43.07 ) en bewees intrathecale synthese van Borrelia-specifieke IgM en IgG in ELISA door positieve antilichaamspecificiteit indices voor IgM (4.10 ) en IgG (68.2 ), waardoor acute neuroborreliose werd bevestigd. Verder bevestigde Western blot analyse Borrelia-specifieke IgM in serum, terwijl Borrelia-specifieke IgG niet detecteerbaar waren door Western blot. Polymerasekettingreactie (PCR) voor B. burgdorferi sensu lato was positive in the first cerebrospinal fluid (CSF) analysis taken at admission but negative in the second CSF sample taken 2 days later. Further extensive microbiologic, virologic, and immunologic testing (for tuberculosis, Lues, listeria, toxoplasmosis, mycoplasma pneumoniae, chlamydiae, legionella, fungi, HSV, VZV, rubella virus, FSME, HIV, autoimmune encephalitis antibodies, antineuronal antibodies, antibodies against MOG and aquaporine 4, oligoclonal bands, and blood cultures) remained negative in both blood and CSF samples. In lijn met een diagnose van borreliose en op specifiek onderzoek alleen, de patiënt gemeld te hebben geleden aan een oksel erythema migrans ongeveer 14 dagen voor opname. De patiënt was klinisch stabiel en de cervicobrachialgie werd vier keer per dag behandeld met paracetamol 500 mg. Aangezien de door de patiënt beschreven pijn passend was bij neuropathische pijn, werd daarnaast medicatie met amitriptyline 25 mg tweemaal daags gestart. Antibioticumtherapie met parenteraal ceftriaxon 2 g per dag werd gedurende 3 weken voortgezet.

discussie en conclusie

We presenteren een geval van acute neuroborreliose dat zich klinisch manifesteerde als myelitis. Hoewel neurologische manifestatie wordt gezien in 3-15% van alle gevallen van acute ziekte van Lyme en wordt gekenmerkt door meningitis, radiculoneuritis en/of craniale neuritis, ontbrak onze patiënt al deze typische manifestaties en de bijbehorende symptomen (hoofdpijn, kenmerkende nekstijfheid, rugpijn met nachtelijke verslechtering, en – vaak bilaterale – gezichtszenuwverlamming). In een Duits retrospectief collectief van patiënten met neuroborreliose werd myelitis bij slechts 5 van de 68 patiënten gevonden. Al deze 5 patiënten vertoonden ernstigere symptomen met paraspasticiteit( 4/5), beenzwakte (2/5) of armzwakte (1/5). In vergelijking met onze patiënt, deze patiënten in delen gepresenteerd later, met een duur van de symptomen tussen 23 en 733 dagen, waardoor ten minste in delen vertegenwoordigen een manifestatie van chronische neuroborreliose . In een Zweedse retrospectieve studie werd geïsoleerde myelitis gemeld bij 5 van de 141 patiënten met neuroborreliose zonder verdere beschrijving van de klinische ernst. Verschillende case reports beschrijven de manifestatie van acute neuroborreliose door myelitis , maar de meerderheid is op kinderen. Een geval van een volwassen patiënt met acute myelitis transversa als manifestatie van acute ziekte van Lyme is onlangs gemeld door Dumic et al. . Hun patiënt presenteerde met ernstige symptomen van motorische en sensorische tekorten van de benen, evenals urineretentie en constipatie. Terwijl het tonen van soortgelijke uitgesproken neuroimaging kenmerken, onze zaak onderscheidt zich door extreem milde klinische symptomen van onze patiënt van minimale sensorimotorische tekorten van de rechterarm, en lichte nekpijn. We vonden slechts een ander geval gemeld door Bigi et al. op een 12-jarige jongen met een vergelijkbaar verschil tussen verschillende beeldvormingsresultaten en milde klinische presentatie.

hoewel neurologische symptomen atypisch en slechts mild waren, werd voldaan aan de criteria voor acute neuroborreliose zoals beschreven in zowel Duitse als Europese en Amerikaanse richtlijnen (d.w.z., ziektetypische beeldvormingsresultaten, bewijs van liquor pleiocytose, intrathecale synthese van borrelia – specifieke antilichamen en de aanvullend positieve PCR). Wat betreft het voldoen aan diagnostische criteria, zijn atypische klinische symptomen zoals in ons geval ook van formeel belang, aangezien zowel Duitse als Europese richtlijnen eigenlijk een “typisch klinisch beeld” of “neurologische symptomen die wijzen op neuroborreliose” vereisen voor de definitieve diagnose van neuroborreliose.

terwijl typische klinische symptomen de behandelend arts vaak tot de juiste diagnose leiden, was het in dit geval het beeldvormingsresultaat van ruggenmergoedeem in combinatie met inflammatoire bevindingen in de liquor die wijzen op een ontvlambaar proces dat leidde tot het vermoeden van myelitis van infectieuze oorsprong. Het typische pathogenenspectrum van infectieuze myelitis omvat HSV, VZV, HIV, EBV en CMV. Zeldzamere ziekteverwekkers omvatten teken-Borne encefalitis, Mycoplasma pneumoniae, borrelia, mycobacteria tuberculosis, en treponema pallidum. Enkelvoudige casusrapporten beschrijven aan listeria monocytogenes gerelateerde myelitis . Wegens vermoedelijke infectieuze oorsprong, begonnen we een brede empirische anti-infectieve behandeling met acyclovir, ceftriaxon en ampicilline in analogie met de bekende empirische behandeling bij meningitis/meningo-encefalitis. Nadat de PCR voor HSV en VZV negatief was teruggekeerd, werd acyclovir gestopt. De behandeling werd verder gereduceerd tot ceftriaxon monotherapie nadat B. burgdorferi was bevestigd als de specifieke infectieuze etiologie.

de patiënt werd alleen direct gevraagd of een tekenbeet en de daaropvolgende huidsymptomen waren opgetreden na bewijs van acute neuroborreliose. Als deze vraag eerder was gesteld, zou de mogelijkheid van neuroborreliose als differentiële diagnose ook eerder zijn overwogen. Dit onderstreept het belang van het nemen van een grondige patiëntgeschiedenis. Aan de andere kant bleek het fietsongeval dat aanvankelijk als oorzakelijke gebeurtenis werd gepostuleerd een verwarde zaak te zijn.

naast een infectieuze etiologie kan acute myelitis ook postinfectieve / auto-immune etiologie zijn en – in deze gevallen-wordt behandeld met hoge doses corticosteroïden, immunoglobulinetherapie of plasmaferese. In dit geval, en ondersteund door de milde klinische symptomen van onze patiënt, volgden we een concept van brede anti-infectieve en symptomatische analgetische behandeling alleen. Andere auteurs melden dat de aanvullende vroege toepassing van steroïden in combinatie met de anti-infectieuze therapie mogelijk gunstige effecten heeft .

ethische verklaring

schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen van de patiënt voor publicatie van de zaak, inclusief afbeeldingen.

belangenverstrengeling verklaring

De auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.

financieringsbronnen

De auteurs hebben geen financiering ontvangen.

Auteursbijdragen

M. H.: patiëntenzorg, concept en ontwerp, verwerving en interpretatie van gegevens, redactie, herziening en definitieve goedkeuring van het manuscript. J. L.: patiëntenzorg, interpretatie van gegevens, kritische revisie en definitieve goedkeuring van het manuscript. S. R.: patiëntenzorg, kritische herziening, en definitieve goedkeuring van het manuscript. J. B.: patiëntenzorg, concept en ontwerp, interpretatie van gegevens, kritische revisie en definitieve goedkeuring van het manuscript.

Auteur Contacten

Artikel / Publicatie-Details

Open Access License / Drug Dosering / Disclaimer

Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-niet-Commercieel 4.0 internationale licentie (CC BY-NC). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Drug dosering: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de drug selectie en dosering zoals uiteengezet in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.