Abstract
keramische dragende oppervlakken worden steeds vaker gebruikt voor totale heupvervanging, ondanks het feit dat er nog steeds bezorgdheid bestaat over keramische broosheid en de mogelijke mechanische storing ervan. Het doel van deze systematische review is om drie vragen te beantwoorden: (1) zijn er risicofactoren voor ceramische componentfractuur na totale heupvervanging? (2) is het mogelijk om een vroege diagnose van het falen van keramische componenten uit te voeren voordat een catastrofale breuk optreedt? (3) is het mogelijk om richtlijnen te trekken voor revisiechirurgie na falen van keramische componenten? Er werd een PubMed-en Google Scholar-zoekopdracht uitgevoerd en referentiecitaties uit publicaties die in de literatuurzoekopdracht werden geïdentificeerd, werden beoordeeld. Het gebruik van een femurkop met een korte hals van 28 mm leidt tot een verhoogd risico op fracturen. Acetabulaire component malposition kan het risico van keramische voering fracturen verhogen. Synoviale vloeistof microanalyse en CT-scan zijn veelbelovend in de vroege diagnose van keramische kop en voering falen. Vroege revisie wordt voorgesteld in geval van componentfout; er bestaat geen consensus over de betere koppeling voor revisiechirurgie. Keramische broosheid blijft een belangrijk punt van zorg. Door het toegenomen aantal keramiek op keramische implantaten worden in de toekomst meer revisieoperaties en rapporten over het falen van keramische componenten verwacht. Een algoritme van diagnose en behandeling voor keramische heupfalen wordt voorgesteld.
1. Inleiding
totale heupvervanging (thr) is een van de meest succesvolle chirurgische ingrepen en in de Verenigde Staten worden jaarlijks meer dan 285.000 interventies uitgevoerd volgens het agentschap voor gezondheidszorgonderzoek en kwaliteit (http://www.ahrq.gov/). Metal on polyethylene (MOP) vertegenwoordigen de meest geïmplanteerde dragende oppervlakken up-to-date, terwijl metal on metal (MOM) en ceramic on ceramic (COC) minder vaak worden gebruikt. MOPKOPPELINGEN worden echter geassocieerd met de vorming van slijtagedeeltjes van polyethyleen die periprosthetische ontstekingsreactie en osteolyse kunnen induceren met daaropvolgende implantaatfalen . Evenzo zijn verhoogde serumspiegels van metaalionen gevonden bij patiënten met MOM-koppelingen, waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met mogelijke bijwerkingen zoals niertoxiciteit of chromosomale afwijkingen .
in deze wedstrijd worden keramische lageroppervlakken steeds vaker gebruikt voor THR en zijn goede resultaten op middellange tot lange termijn gemeld, gezien de uitstekende tribologische eigenschappen die het een waardevol alternatief maken voor mam-of MOP-koppelingen, vooral in de toenemende populatie van jongere patiënten die THR ondergaan . De hoge krasbestendigheid en bevochtigbaarheid van keramiek zorgen voor een uitstekende smering van fluid-film met verwaarloosbare slijtage : de biologische inertheid van keramische deeltjes vermijdt dan het risico van periprosthetische osteolyse en de problemen die in het algemeen verband houden met metaalionen . Om deze redenen kan in de toekomst een nog groter aantal COC heupprothesen worden verwacht.
het belangrijkste probleem met betrekking tot keramische materialen is echter de intrinsieke broosheid. De hardheid van keramiek belemmert plastische vervorming onder belasting, en wanneer cyclische belastingen worden toegepast over de keramische componenten, microscopische onvolkomenheden zoals poriën of inhomogeniteit van het materiaal kan fungeren als spanningsrisicoregelaars die leiden tot de verspreiding van scheuren met potentiële componentuitval .
aluminiumoxide (Al2O3) en zirkonia (ZrO2) keramiek zijn historisch gebruikt voor THR. Met vooruitgang in de productie sinds de late jaren 1990 tweede en derde generatie aluminiumoxide (Biolox en Biolox Forte, resp.) waren beschikbaar op de plank. Nieuwere keramische materialen zijn aangepast om het probleem van potentiële componentuitval aan te pakken en worden gekenmerkt door een grotere breukvastheid en lagere slijtage in vergelijking met aluminiumoxide en Biolox of Biolox Forte. Deze nieuwere materialen zijn gerealiseerd met behulp van additieven om de zogenaamde “Alumina Matrix Composite” te bereiken, met de handelsnaam Biolox Delta . Maar zelfs met de implementatie van nieuwere keramiek, is het risico van componentdefecten nog steeds aanwezig bij een klein percentage van de patiënten , en het vertegenwoordigt een catastrofale gebeurtenis die onvermijdelijk revisie chirurgie vereist (figuur 1), waarvan de resultaten onvoorspelbaar kunnen zijn in termen van implantaat overleving en gerelateerde complicaties .
2. Materiaal en methoden
De wetenschappelijke gegevensbanken werden geraadpleegd om documenten te identificeren die betrekking hebben op de diagnose en behandeling van breuken in keramische componenten. Gezien het geringe aantal publicaties over dit onderwerp werden geen uitsluitingscriteria over de fabricage en het type van keramische componenten verstrekt. Om dezelfde reden werden ook case reports in aanmerking genomen. Daarom was het enige inclusiecriterium het rapport van een keramische component breuk na THR.
we hebben een zoekopdracht uitgevoerd met de trefwoorden “ceramic”, “alumina”, en “total heup replacement/heup prothese” in combinatie met “failure”, “fracture”, “debris”, “diagnosis”, “revision surgery”, “component breakage”, “head” en “risk factors” zonder limiet voor het jaar van publicatie. De volgende databases werden geopend op 1 juni 2012: PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/); Ovid (http://www.ovid.com/); Cochrane Reviews (http://www.cochrane.org/reviews/); en Google Scholar. Gezien de taalkundige mogelijkheden van het onderzoeksteam hebben we de publicaties in het Engels en Italiaans overwogen (Figuur 2). Alle tijdschriften werden in overweging genomen. Literatuur referenties van de geselecteerde papers werden ook gecontroleerd om verdere relevante publicaties te vinden. Twee auteurs (M. D. Fine en A. D. Martino) lazen de samenvatting en sluiten de artikelen uit die geen verband houden met het onderwerp van de studie. Wanneer abstract niet beschikbaar was (zoals in case reports) werd de titel van het paper gebruikt om de relevantie ervan te beoordelen. In geval van twijfel over de opname van een artikel, de senior auteur (C. Faldini) nam de beslissing.
Diagram dat het proces van manuscripten selectie toont.drie van ons (A. Di Martino, M. De Fine, en F. Traina) uit de bewaarde artikelen informatie met betrekking tot de volgende gebieden: (1) risicofactoren voor ceramische componentfracturen; (2) vroegtijdige diagnose van ceramische componentfracturen; en (3) behandelingsstrategieën en therapeutische algoritmen voor revisiechirurgie; deze zoekopdrachten leverden 212 artikelen op. Twee auteurs (M. De Fine en A. Di Martino) lees de samenvatting of de titel van elk artikel. Van het totaal van 212 artikelen hebben we er 67 uitgesloten die niet rapporteren over risicofactoren of indicaties voor chirurgie in de abstracte vorm, zoals brieven aan de redacteur, technische beschrijvingen, of omdat het artikel niet werd gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften, waardoor 145 artikelen overblijven.
op basis van de samenvatting of de titel hebben we 102 artikelen uitgesloten die we irrelevant achtten omdat ze geen verband hielden met het onderwerp van de studie. Daarnaast werd de zoekopdracht uitgebreid door het screenen van de referentielijst van alle artikelen. Dit kruisverwijzingsproces voegde nog 16 artikelen toe aan de 43 eerder geïdentificeerde. Voor de overige 59 artikelen kregen we full-text versies. Om vooroordelen bij het opnemen van de artikelen te voorkomen, werden de geselecteerde publicaties door alle coauteurs onderzocht en besproken. Na deze verdere selectie werden 53 publicaties opgenomen die relevant waren voor het betreffende onderwerp (Figuur 2). Er waren één gerandomiseerde multicenter studie, twee case-control studies, 23 retrospectieve case-series, 25 case reports, een review, en een laboratorium studie.
3. Resultaten en discussie
keramische broosheid blijft een onopgeloste vraag en tegenwoordig chirurgen hebben richtlijnen nodig over hoe te diagnosticeren en te behandelen breuken van keramische dragende oppervlakken na THR.
Dit systematische onderzoek werd uitgevoerd om drie belangrijke vragen te beantwoorden: (1) zijn er risicofactoren voor ceramische componentfracturen na THR? (2) is het mogelijk om een vroege diagnose van het falen van keramische componenten uit te voeren voordat een catastrofale breuk optreedt? (3) Wat is de beste behandelingsstrategie?
3.1. Risicofactoren
risicofactoren werden afzonderlijk geanalyseerd voor kop-en linerfracturen.
Ceramische kopfractuur is een catastrofale gebeurtenis en verschillende gevallen van gebroken kop worden gerapporteerd in wetenschappelijke databases . De meerderheid van deze manuscripten zijn case reports en teruggevonden analyse van gebroken hoofden . De overige studies rapporteerden over de incidentie van gebroken keramische hoofden in retrospectieve case-series op de middellange tot lange termijn resultaten van COC heup prothesen . Een trauma was betrokken bij het ontstaan van fracturen in 7 rapporten . Slechts twee papers specifiek gericht op risicofactoren voor keramische hoofdfracturen. Koo et al. gevonden 5 hoofdfracturen onder 367 COC heupprothesen met behulp van derde generatie 28 mm hoofden . Alle gebroken onderdelen waren hoofden met korte nek en in alle gevallen betrof de breuk het omtrekgedeelte van het hoofd dicht bij de rand van de boring van het hoofd. De auteurs veronderstelden dat met behulp van 28 mm koppen de afstand tussen de hoek van de kop boring en het buitenoppervlak van de keramische kop is kleiner in vergelijking met de middellange en lange nek ontwerpen, waardoor de verspreiding van scheuren. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met het werk van Callaway et al. , waarbij ook een groter risico op fracturen werd vastgesteld voor de tweede generatie hoofden met een korte nek van 28 mm. Integendeel, in twee manuscripten werd verondersteld dat lange halsontwerpen hoofdbreuken konden vergemakkelijken omdat de grotere afstand tussen de rand van de hoofdboring en het buitenoppervlak van het hoofd zelf de trekspanningen bij de conus-boring kruising verhoogt . De gerapporteerde gegevens waren echter niet voldoende om deze theorie te ondersteunen. Op basis van de beschikbare literatuur is de enige factor die verband houdt met het risico op ceramische kopfractuur het gebruik van koppen met een korte nek van 28 mm. De gerapporteerde percentages van ceramische hoofdfracturen en het ontstaan van het gebruikte materiaal zijn vermeld in Tabel 1.
| auteur | Type Keramiek | No. van hips | nr. van fracturen (traumatisch) | % |
| Lee et al. | 3e generatie (BIOLOX FORTE) | 86 | 2 (1) | 1.1 |
| Mannan et al. | Unspecified (surgery 1989–1992) | 100 | 2 | 2 |
| Aldrian et al. | 2nd generation (BIOLOX) | 107 | 3 | 2.8 |
| Koo et al. | 3rd generation (BIOLOX FORTE) | 367 | 5 | 1.4 |
| Fayard et al. | Unspecified (surgery 1991-1992) | 102 | 2 (2) | 0 |
| Park et al. | 3rd generation (BIOLOX FORTE) | 357 | 2 | 0.6 |
| Yoo et al. | 3rd generation (BIOLOX FORTE) | 72 | 2 (1) | 1.4 |
| Jeong et al. | 3rd generation (BIOLOX FORTE) | 100 | 1 (1) | 0 |
| Toni et al. | 1st generation (ALUMINA) | 82 | 2 | 2.4 |
| Callaway et al. | Unspecified | 184 | 4 | 2.2 |
| Nizard et al. | Unspecified (surgery 1977–1979) | 87 | 5 | 5.7 |
Ceramische linerfractuur is over het algemeen een subtiele en onderschatte gebeurtenis, en is niet direct gerelateerd aan trauma ‘ s. Het optreden van ceramische linerfractuur is gemeld tussen 0,013% en 1,1% van de patiënten die COC THR ondergaan . Zelfs in dit geval elimineerde de introductie van nieuwere keramische materialen het risico van een catastrofale storing niet . We vonden 21 gepubliceerde manuscripten over breuken van keramische voeringen . Er waren 8 case reports, 8 retrospectieve case-series die de uitkomsten van COC heupprotheses behandelden, één case-control studie , één laboratorium studie en één multicenter studie . De meeste van deze rapporten hadden betrekking op het gebruik van sandwichachtige voeringen , waarbij een polyethyleenlaag tussen een dunner dan gebruikelijke keramische voering en de metalen rug wordt geplaatst, in de poging om de stijfheid mismatch tussen keramische en metalen rug te verminderen. De literatuur adviseert duidelijk tegen het gebruik van dergelijke hybride apparaten; dat moet anders worden beschouwd met betrekking tot traditionele keramische liners in termen van ontwerp, daarom hebben we geen rekening gehouden met de conclusies van deze manuscripten. In alle op één na resterende manuscripten (Tabel 2) rapporteerden de auteurs anekdotisch sporadische gevallen van linerfracturen, maar een duidelijke analyse van risicofactoren die uiteindelijk verband hielden met falen werd niet uitgevoerd . De meest geaccepteerde hypothese als een causatieve factor voor implantaat falen is de cyclische impingement tussen de hals van de stengel en de acetabulaire component. Dit mechanisme kan een subluxatie van het hoofd met piekspanningen aan de andere kant van de voering bepalen, waardoor de breuk wordt bepaald. In deze wedstrijd zou de relatieve positie van de acetabulaire component ten opzichte van de stengel en het bekken zelf een belangrijke rol kunnen spelen bij het bepalen van dit conflict; het aantal gemelde gevallen is echter te klein om definitieve conclusies te trekken. De enige case-control studie over het onderwerp vergeleek 26 mislukte COC heupprothesen herzien vanwege keramische liner fractuur met 49 leeftijd-matched goed functionerende COC heupprothesen . De populaties waren vergelijkbaar in termen van Demografie, type gebruikte keramische componenten en implantaatpositie; Een CT-scan van het bekken was beschikbaar in 22 van de 26 gevallen van gebroken keramische voering en in alle gevallen in de controlegroep. Een groter aantal bekers die buiten het optimale bereik van de kopanteversie werden geplaatst, werd gevonden in de failure-groep met een hoorbaar geluid detecteerbaar bij 21 patiënten (80,7%) in de fractuurgroep, vergeleken met slechts 3 gevallen (6,1%) waargenomen in de niet-fractuurgroep . Gegevens uit deze reeks ondersteunen de hypothese dat nek-tot-cup-inwerking met subluxatie van het hoofd en belasting van de rand aan de andere kant van de voering een linerfractuur zou kunnen veroorzaken. Aangezien de evaluatie van de bekerpositionering bij patiënten met verdacht linerfalen wordt voorgesteld, moet een CT-scan van het bekken worden uitgevoerd om de bekerpositie op het axiale vlak te evalueren, en tegelijkertijd om de aanwezigheid van keramische fragmenten vast te stellen die uiteindelijk niet zichtbaar zijn met traditionele röntgenfoto ‘ s.
| auteur | Type Keramiek | No. van hips | nr. van fracturen | % |
| Hamilton et al. | 4th generation (BIOLOX DELTA) | 157 | 2 | 1.3 |
| Traina et al. | 3rd generation (BIOLOX FORTE) | 61 | 1 | 1.6 |
| Choi et al. | 3rd generation (BIOLOX FORTE) | 173 | 1 | 0.6 |
| Toni et al. | Unspecified (surgery 1993–2004) | 3710 | 8 | 0.2 |
| Traina et al. | Unspecified (surgery 2000–2010) | 6648 | 22 | 0.3 |
Er wordt ook verondersteld dat chippen als gevolg van een verkeerde uitlijning van de voering tijdens het inbrengen in de beker in veel gevallen de oorzaak van het falen kan zijn . McAuley et al. testte deze hypothese met behulp van een laboratoriummodel en toonde aan dat verkeerde uitlijning van de voering tijdens impactie in de acetabulaire component het risico op linerfracturen aanzienlijk verhoogt . Op basis van de eerder genoemde papers is gebleken dat het verkeerd plaatsen van de kop op het axiale vlak en het verkeerd uitlijnen van de voering tijdens het inbrengen de enige twee relevante factoren zijn die van invloed zijn op het risico van linerfracturen.
3.2. Diagnose
Er werden geen documenten gevonden die betrekking hadden op een vroege diagnose van ceramische hoofdfracturen. Integendeel, twee studies suggereren dat synoviale vloeistof microanalyse na heup naald aspiratie als een waardevol instrument voor de vroege diagnose van keramische voering fracturen . Toni et al. bij het evalueren van acht liner fracturen onder 3710 COC heupprothesen werd een correlatie gevonden tussen ruis na totale heupvervanging en keramische liner fractuur. Dezelfde auteurs toonden verder aan dat de aanwezigheid van keramische fragmenten groter dan 5 µm na synoviale vloeistof onderzoek sterk geassocieerd is met de aanwezigheid van liner fractuur . In de tweede studie werd het gewrichtsvocht van 12 goed functionerende COC-heupprothesen gebruikt om de fysiologische hoeveelheid keramische deeltjes in normale COC-implantaten vast te stellen en vervolgens werden de resultaten van de aspiratie van de heupnaald uitgevoerd bij 39 COC-heupen gevolgd op ruis of ongemak vergeleken met die van zeven COC-heupen die voor revisiechirurgie waren gepland om redenen die geen verband houden met de keramische koppeling . Heup aspiratie werd uitgevoerd onder steriele omstandigheden met behulp van C-Arm intensifier of echografie. Synoviale vloeistof werd gedropt op een polycarbonaat filter en deeltjes werden geïsoleerd toevoegen van natriumhypochloriet. Eindelijk scanning elektronenmicroscopie laat Deeltjes meting .
De auteurs definieerden de aanwezigheid van ten minste 11 keramische deeltjes kleiner dan 3 µm of ten minste één keramische deeltje groter dan 3 µm per waarnemingsveld van 90 µm2 als een sterk niveau van beschadiging van de keramische voering, en toonden aan dat microanalyse van synoviale vloeistof 100% gevoeligheid en 88% specificiteit had bij het voorspellen van breuken in keramische voering in geval van sterke aanwezigheid van keramische deeltjes. Hoewel nader onderzoek deze waarneming bij grotere populaties zou moeten bevestigen, lijkt microanalyse van synoviale vloeistof een waardevol hulpmiddel voor een vroege diagnose van ceramische linerfractuur.
Het lawaai kan worden beschouwd als voorspellend voor het uitvallen van de keramische voering bij THR en hoewel verdere studies nodig zijn om deze hypothese definitief te bevestigen, zou de aanwezigheid van een luidruchtige heup na THR het vermoeden van een linerfractuur moeten doen rijzen en passende onderzoeken zoals een CT-scan vereisen .
3.3. Behandelingsstrategie
revisiechirurgie voor gebroken keramische componenten kan lastig zijn en kan geassocieerd worden met slechte resultaten . In feite is gespeculeerd dat de aanwezigheid van scherpe keramische fragmenten in de kunstmatige gewrichtsruimte zou kunnen fungeren als een schurende pasta van invloed op de prestaties van de nieuwe gewrichtskoppeling. Bovendien bestaat er bezorgdheid over de reimplantatie van een nieuwe kop op een eerder gebruikte Morse taper vanwege het veronderstelde hogere risico op nieuwe breuk als gevolg van piepende corrosie van de Morse taper .
momenteel is er geen consensus over de beste strategie om revisiechirurgie aan te pakken bij patiënten met falen van keramische implantaten. Revisie chirurgie voor gebroken keramische componenten moet dringend worden uitgevoerd om het risico dat keramische deeltjes verdere schade aan de metaalconus te verminderen . Rust en vermijden van gewicht te dragen tot de operatie zijn aan te raden met het doel om de diffusie van keramische deeltjes en schade aan de hals van de steel en de metalen beker te verminderen. Chirurgie moet altijd een uitgebreide synoviectomie en grondige irrigatie van de gewrichtsruimte omvatten, aangezien de volledige eliminatie van keramische fragmenten van het grootste belang is om de overleving van de nieuwe articulatie te verhogen . In een retrospectieve studie naar de resultaten van 105 revisies uitgevoerd voor gebroken keramische koppen Allain et al. vond een 31% percentage van mislukking bij een gemiddelde 3,5 jaar follow-up . De auteurs concluderen dat de overlevingskans significant lager was wanneer geen volledige synoviectomie werd uitgevoerd.
een andere controversiële technische kwestie in revisiechirurgie is de keuze van de beste gewrichtskoppeling om te gebruiken. Sharma et al. follow-up acht heupen die werden herzien om metaal op polyethyleen articulaties met behulp van kobalt chroom hoofden na breuk van keramische hoofden. De auteurs vonden geen revisie als gevolg van osteolyse of aseptische losmaken bij een gemiddelde 10,5 jaar follow-up. Andere auteurs adviseren het gebruik van keramiek op keramiek of keramiek op polyethyleen (COP) koppelingen, omdat de verhoogde krasbestendigheid van de keramiek het risico van derde lichaamsslijtage zou kunnen verminderen . Hoewel er niet voldoende gegevens beschikbaar zijn om duidelijk de beste koppeling te identificeren, lijkt COC of COP het risico van derde lichaamsverslijtage te verminderen.sinds het rapport van Pulliam en Trousdale wordt de reimplantatie van een nieuwe keramische kop op een eerder gebruikte morse conus als gevaarlijk beschouwd, omdat het risico op corrosie snel kan leiden tot een nieuwe keramische kopfractuur. Echter, Hannouche et al. evalueerde de resultaten van revisiechirurgie voor gebroken keramische hoofden en vond geen breuken onder 61 keramische hoofden die opnieuw werden geïmplanteerd op een niet-herziene titanium Morse taper op een gemiddelde van maanden. De auteurs suggereerden dat de oorspronkelijke Morse taper veilig kan worden gebruikt als er geen grote schade van de taper zijn duidelijk tijdens de operatie. Op basis van de beschikbare literatuur is het niet mogelijk om definitieve conclusies te trekken over deze vraag, want hoewel beschadigde Morse taps aanzienlijk het risico van re-breuk met behulp van keramische koppen zou kunnen verhogen, de routinary explantatie van goed gefixeerde stengels kan zeer lastig zijn.
thr met COC-koppelingen zal naar verwachting in de volgende toekomst geleidelijk toenemen; ondanks de verbetering van de materiaalproductie is de broosheid van keramiek nog steeds een groot probleem en chirurgen moeten zich bewust zijn van de huidige normen voor de evaluatie en het beheer van de mislukte COC-heupartroplastie. Deze systematische evaluatie werd uitgevoerd om drie vragen te beantwoorden die relevant werden geacht voor de aanpak van het probleem van het falende CV THR, namelijk de bepaling van risicofactoren voor breuken in keramische componenten, de definitie van normen voor vroegtijdige diagnose van defecten in keramische componenten en voor bijgewerkte managementstrategieën.
bij het aanpakken van het vermoeden van een breuk van keramische componenten van de heupartroplastiek (Figuur 3), is de eerste diagnostische stap zoals gebruikelijk de uitvoering van standaard röntgenfoto ‘ s; in de meeste gevallen is een aanvullende CT-scan nodig om de diagnose te verfijnen en de wederzijdse relatie tussen het kopje en de stam beter te karakteriseren. De huidige kennis beschouwt het gebruik van korte nek 28 mm koppen als de enige factor die het risico op keramische kopfractuur significant beïnvloedt, en het verkeerd plaatsen van de kop op het axiale vlak en verkeerde uitlijning van de voering tijdens het inbrengen als de enige twee relevante factoren die het risico op linerfracturen beïnvloeden. Microanalyse van synoviale vloeistof lijkt een waardevol hulpmiddel voor een vroege diagnose van keramische voering fractuur en de aanwezigheid van een luidruchtige heup na THR moet het vermoeden van voering fracturen verhogen; gegevens over de betrouwbaarheid van de synoviale vloeistof aspiratie dienen echter bevestigd te worden bij grotere cohorten van patiënten. Zodra de diagnose van ceramische componentfractuur is gedaan, is revisiechirurgie vereist. Het is niet mogelijk om definitieve conclusies te trekken over de beste behandelingsstrategie, maar tijdens revisiechirurgie zijn een uitgebreide synoviectomie en grondige irrigatie van de gewrichtsruimte verplicht, terwijl COC-of COP-koppelingen beide worden beschouwd als haalbare opties om het risico op derde lichaamsslijtage van herziene implantaten te verminderen.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.
