oorspronkelijke PAPERS

evaluatie van het totaal aantal lymfocyten als substituut voor CD4-tellingen in de follow-up van AIDS-patiënten

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex José Leite TorresI; André Maurício Costa RamosI; Márcia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III

IInfectious Diseases Research Unit, Professor Edgard Santos Hospital, Federal University of Bahia
IIHematology Service, Professor Edgard Santos Hospital, Federal University Of Bahia
IIIInfectious Diseases Foundation of Bahia; Salvador, BA, Brazilië

correspondentieadres

ABSTRACT

deze studie evalueerde de totale lymfocytentelling (TLC) als substituut marker voor CD4+ – celtellingen om patiënten te identificeren die profylaxe tegen opportunistische infectie nodig hebben (CD4 < 200 cellen/mm3) en patiënten met CD4 < 350 cellen/mm3 (Braziliaanse drempelwaarde van CD4 tellen om AIDS te definiëren). We evalueerden TLC-en CD4+ – cellen van 1.174 HIV-geïnfecteerde patiënten in Salvador, Brazilië, van mei 2003 tot September 2004. CD4 + celtellingen werden uitgevoerd door cytometry stroom, en TLC werd gemeten met een geautomatiseerde hematologische teller. De gemiddelde CD4-telling was 430 cellen / mm3 (bereik: 4 tot 2.531 cellen/mm3). De gemiddelde TLC was 1.900 cellen / mm3 (bereik: 300 tot 6.200 cellen/mm3). Bij gebruik van een drempelwaarde van 1.000 cellen/mm3 voor TLC was de positieve voorspellende waarde (PPV) 77% voor CD4 < 200 cellen/mm3, maar de gevoeligheid was slechts 29%, terwijl de negatieve voorspellende waarde (NPV) 88% was, met een specificiteit van 98%. Vergelijkbare bevindingen werden waargenomen voor CD4 count < 350. Bij gebruik van dezelfde drempelwaarde van 1.000 cellen/mm3 voor TLC was de gevoeligheid 14% en de specificiteit 99% (PPV= 94%; NPV=62%). In 70/1, 510 (5%) van de monsters was de som van CD4-en CD8-celtellingen groter dan de TLC en in 27% (419/1,510) was deze som lager dan 65% van de TLC. TLC heeft een hoge specificiteit om patiënten voor profylaxe te identificeren, maar een vrij lage gevoeligheid. Het is niet nuttig als alternatief voor CD4 + T-celtellingen als marker bij HIV-geïnfecteerde patiënten.

sleutelwoorden: Lymfocytentellingen, CD4-tellingen, AIDS.

volgens UNAIDS zijn meer dan 45 miljoen mensen besmet met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) sinds het eerste geval in 1981 werd beschreven. Meer dan 90% van de HIV-geïnfecteerde mensen woont in ontwikkelingslanden. De AIDS-epidemie heeft wereldwijd geleid tot enorme kosten in termen van verlies van mensenlevens en levenskwaliteit, vooral in Afrika, waar 70 procent van de sterfgevallen door HIV-1-infectie heeft plaatsgevonden .

Er is een groeiende consensus dat de HIV-epidemie in de ontwikkelingslanden behandeling met antiretrovirale geneesmiddelen vereist . De voordelen van hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART) zijn goed gedocumenteerd. Echter, vanwege de hoge kosten, weinig mensen in ontwikkelingslanden hebben momenteel toegang tot antiretrovirale therapie (ART). Recente initiatieven van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor het opschalen van kunst in resource-limited settings leiden ertoe dat steeds meer HIV-geïnfecteerde patiënten toegang hebben tot kunst. In goed uitgeruste omgevingen is de beslissing om ART te initiëren voornamelijk gebaseerd op de aanwezigheid van HIV-gerelateerde symptomen en op het aantal CD4+ T-cellen, volgens de huidige richtlijnen .

Absolute CD4 + T-celtellingen en CD4+ percentages zijn de belangrijkste criteria voor het monitoren van progressie bij HIV-1 geïnfecteerde patiënten. Aantal CD4 + T-cellen < 200 cellen/mm3 of een percentage CD4+ < 20% is geassocieerd met een verhoogd risico op Pneumocystis jiroveci pneumonie of infectie met andere opportunistische pathogenen. Profylaxe tegen P. jiroveci wordt aanbevolen wanneer het aantal CD4 + T-cellen daalt tot < 200 cellen/mm .

het monitoren van personen met HIV-infectie/AIDS vereist het gebruik van dure hulpmiddelen, die niet gemakkelijk beschikbaar zijn in een omgeving met beperkte middelen . De identificatie van laboratoriumtests die de clinicus helpen om progressie te voorspellen is niet alleen nuttig om de evolutie van de ziekte van de patiënten te controleren, maar ook om de juiste tijd te bepalen om de behandeling te starten . In April 2002 adviseerde de WHO het gebruik van absolute lymfocytentelling als alternatieve marker wanneer een CD4+ – celtelling niet beschikbaar is of niet betaalbaar is.: een totaal aantal lymfocyten van minder dan 1.000-1.200 lymfocyten/mm3 kan als drempelwaarde worden gebruikt om antiretrovirale therapie te starten . De WHO heeft gesuggereerd dat het totaal aantal lymfocyten (TLC) zou kunnen werken als een potentiële marker voor immunosuppressie wanneer CD4-tellingen niet beschikbaar zijn, omdat TLC gemakkelijk wordt verkregen uit routine complete bloedceltellingen door het percentage lymfocyten te vermenigvuldigen met het aantal witte bloedcellen .

een uitdaging voor het gebruik van TLC voor het voorspellen van het ziektestadium is dat het niet lineair afneemt in de tijd tijdens HIV-infectie, maar dat er eerder een periode van stabiliteit is, gevolgd door een sneller verval dat voorafgaat aan klinisch gedefinieerde AIDS. Voorts kan TLC ook door een aantal andere factoren worden beà nvloed die niet met ziekteprogressie worden geassocieerd .

het Absolute aantal lymfocyten en het aantal CD4-cellen kunnen worden beïnvloed door andere infecties, zoals HTLV-I/II. De hogere CD4 + lymfocyten tellingen waargenomen bij HIV/HTLV co-infectie bieden geen immunologische voordelen en kunnen eerder een weerspiegeling zijn van HTLV-geassocieerde niet-specifieke lymfocytenproliferatie . Dit kan ook een vooroordeel in de evaluatie van dergelijke patiënten in gebieden introduceren waar co-infectie door deze agenten frequent is .

het beschikbare bewijs is controversieel met betrekking tot het gebruik van TLC als marker voor AIDS-stadiëring. Verschillende studies hebben een goede correlatie aangetoond tussen het aantal CD4+ T-cellen en het totale aantal lymfocyten (TLC) bij HIV-1 geïnfecteerde patiënten. Nochtans, hebben anderen geen correlatie tussen TLC en CD4+ celtellingen getoond.

we evalueerden het nut van TLC als marker voor het stadierenvan HIV-ziekte, voor het starten van antiretrovirale therapie (CD4 > 350 cellen/mm3, Braziliaanse limiet om AIDS te definiëren), of voor profylaxe tegen opportunistische infecties (CD4 < 200 cellen/mm3) bij HIV+ individuen in Salvador, Bahia, een Braziliaanse stad met socio-demografische kenmerken die lijken op afrikaanse steden.

materialen en methoden

deze prospectieve observationele studie werd uitgevoerd aan de AIDS poliklinieken van de Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (HUPES), Federale Universiteit van Bahia. Alle patiënten die aanwezig waren in het Retrovirusslaboratorium en die werden geëvalueerd met routinematige CD4/8-celtellingen, werden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Alle patiënten (ouder dan 18 jaar) werd gevraagd om schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven voordat zij aan het onderzoek deelnamen. Het protocol werd goedgekeurd door de hupes Research ethics committee.

na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming werden immunologische evaluaties uitgevoerd. Om TLC en CD4+ T-celtellingen te bepalen, werden bloedmonsters in Vacutainer tubes getrokken met EDTA; 5 mL bloedmonsters werden genomen van de patiënten, en de monsters werden geanalyseerd in dezelfde dag. Alle monsters werden verzameld tussen 8: 00 en 10: 00 uur om circadiaanse variatie te voorkomen . TLC ‘ s werden geteld met een hematologische teller (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Duitsland). De T-cel subgroep werd bepaald met behulp van een flowcytometer (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, USA) en driekleurige monoklonale antilichamen (CD3-peridinine chlorofyl eiwit , CD8 – fluoresceïne isothiocyanaat en CD4 – phycoerythrine ) volgens de instructies van de fabrikant. Het absolute en het percentage CD4 + T-celtellingen werden automatisch berekend met flow-cytometersoftware (MultiSET). HTLV I en II seropositiviteit werden bepaald door een positieve enzyme-linked immunosorbent assay, bevestigd door Western blot (BioMérieux, Boxtel, Holanda). De virale belasting werd bepaald door NASBA-technologie (NUCLISENS HIV-1 QT, Organon, Durham, USA). Alle resultaten werden in een database ingevoerd.

in deze studie namen 1.174 patiënten deel die de kliniek hadden bezocht tussen mei 2003 en September 2004. Demografische gegevens, zoals leeftijd en geslacht, werden geregistreerd. De patiënten werden verdeeld in twee groepen:

• HIV-geïnfecteerde patiënten die behandeld werden (N=1.104)

• HIV-geïnfecteerde patiënten zonder eerdere antiretrovirale therapie (n=70).

Sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratio ’s met 95% betrouwbaarheidsintervallen (ci’ s) van verschillende punten grenswaarde van de TLC te voorspellen een absolute CD4+ T-cell count < 200 cellen/mm3, < 350 cellen/mm3, CD4+ percentage < 20% en < 15%, berekend waren. De correlaties van de Spearman-rang werden berekend voor TLC-en CD4+ T – celtellingen, CD4+ percentage en CD8+ T-celtellingen, en om aantallen CD4+ T-cellen en CD8+ T-cellen te vergelijken. Correlaties werden berekend voor de hele groep en in groepen gestratificeerd op CD4+ T-celtellingen (< 200 cellen/mm3, 200 tot 500 cellen/mm3, en > 500 cellen/mm3), en CD4+ T-celtellingen < 350 cellen/mm3 of > 350 cellen/mm3.

alle analyses werden uitgevoerd met SPSS 11.0 Voor Windows statistical software.

resultaten

totaal werden 1.510 gepaarde TLC-en CD4+ T-celtellingen van 1.174 patiënten geanalyseerd om de correlatie tussen TLC en CD4+ T-celtellingen te bepalen en om uit te vinden of TLC kan worden gebruikt om CD4+ T-celtellingen in een klinische setting te voorspellen.

van de 1.174 geïncludeerde patiënten waren 721 (61%) mannen. De leeftijd varieerde van 18 tot 82 jaar (gemiddeld: 39 jaar). De serologie voor HTLV I en II onthulde 1.125 (96%) seronegatieve proefpersonen en 49 (4%) seropositieven. In totaal hadden 1.140 (94%) patiënten eerder antiretrovirale therapie gekregen en 70 (6%) waren geneesmiddelnaïef.

De meeste patiënten (74,9%) hadden slechts één evaluatie tijdens de studieperiode, 25% had twee of drie evaluaties en slechts één werd vier keer geëvalueerd.

van de 1.510 waargenomen patiënten had 16,5% CD4 + T-celtellingen < 200 cellen/mm3, 50% had tellingen tussen 200 en 500 cellen/mm3 en 33,5% had tellingen van 3 500 cellen/mm3. Het percentage CD4 + T-cellen was < 20% en < 15% in respectievelijk 26,5% en 15% van de waarnemingen. Bijna alle (99.8%) van de patiënten met minder dan 200 CD4+ – cellen/mm3 had ook minder dan 15% CD4+ – cellen. Een totaal van 41,5% voldeden de proefpersonen aan de Braziliaanse criteria om AIDS te definiëren (CD4+ T-celtelling < 350 cellen/mm3).

Spearman-rank correlaties tussen TLC en CD4+ T-cellen, CD4+ percentage en CD8+ T-cellen worden samengevat in Tabel 1. Er was een sterke correlatie tussen TLC en CD4+ T-celtelling (r = 0,581) binnen de groep, maar het verzwakte aanzienlijk toen de patiënten werden gestratificeerd in groepen volgens hun CD4+ T-celtelling. Correlaties tussen TLC en CD4+ T-cellen voor de hele groep, evenals voor de subgroepen, zijn weergegeven in Figuur 1. Er werd geen significante correlatie (r=-0,019) gevonden tussen TLC-en CD4+ – celpercentages voor de hele groep. Interessant, toen de waarnemingen volgens CD4+ T-celtelling werden gestratificeerd, kwam een sterke negatieve correlatie naar voren. Omgekeerd werd een sterke positieve correlatie (r=0,763) aangetoond tussen TLC en de CD8+ celtellingen voor de hele groep. Een zwakke correlatie werd ook gevonden tussen CD4 + en CD8 + T-cellen (r=0,280).

wanneer we een drempelwaarde van 1.700 cellen/mm3 gebruikten, verkregen we een maximale combinatie van gevoeligheid (76,3%), specificiteit (65,2%) en NPV (93,1%), maar de PPV was slechts 31,1% voor een CD4-celtelling < 200 cellen/mm3. Dezelfde limiet gaf maximale gecombineerde gevoeligheid (59,4%) en specificiteit (75,8%) voor een aantal CD4-cellen < 350 cellen/mm3 (tabellen 2 en 3).

A TLC van < 1.700 cellen/mm3 had een gevoeligheid van slechts 45,8% om patiënten met een CD4+ percentage te detecteren < 20% en een specificiteit van 60,1%. Dezelfde drempelwaarde gaf een gevoeligheid van 49,8% en een specificiteit van 60% om patiënten met CD4+ percentage < 15% te voorspellen (Tabel 4).

toen de TLC cutoff waarde werd verlaagd, nam de specificiteit toe ten koste van een verminderde gevoeligheid. We hebben geen verschil gevonden in de correlatie tussen CD4+ T-celtelling en TLC wanneer patiënten werden vergeleken volgens HTLV-serologische resultaten.

discussie

al in 1988 werd geconcludeerd dat een absolute CD4-drempel van 200 cellen/mm3 kon bepalen wanneer een profylaxe behandeling moet worden gestart om het risico op Pneumocystis jiroveci pneumonie te verminderen. Andere vroege studies identificeerden het belang van een absoluut CD4 cutoff punt van 50-100 cellen/mm3 voor verhoogd risico van Mycobacterium avium bacteriëmie, toxoplasmose, en cytomegalovirus infecties. Het voordeel van profylaxe tegen opportunistische infecties (OIs) bij HIV-positieve patiënten met CD4-telling < 200 cellen/mm3 is goed gedocumenteerd. Meer recent is gebleken dat vroege profylaxe, wanneer de CD4-telling < 350 cellen/mm3 bereikt, andere bacteriële en parasitaire infecties die vaak voorkomen bij HIV-positieve patiënten, zoals bacteriële pneumonie, isosporiasis en salmonellose, significant vermindert .

echter, geavanceerde apparatuur is nodig voor lymfocyten subpopulatie analyse, zoals flow cytometers, die niet beschikbaar zijn in de meeste laboratoria in resource-beperkte instellingen . Wij vonden dat TLC, een wijd-beschikbare en goedkope parameter, niet kan worden gebruikt om CD4 telling als routinematige marker van immune status te vervangen en voor het bepalen van de beste tijd om Oi profylaxe te initiëren.

verschillende studies hebben gesuggereerd dat TLC kan worden gebruikt om het aantal CD4+ T-cellen bij HIV/AIDS-patiënten te voorspellen. Fournier en Sosenko gaven aan dat de totale lymfocytentelling klinisch nut heeft als voorspeller van het AIDS-Stadium. Bovendien, in een studie onder 828 patiënten (2.866 waarnemingen) in de Verenigde Staten, Blatt et al. vond dat TLC een nuttige indicator was voor significante immunosuppressie, gedefinieerd als een CD4+ T-celtelling < 200 cellen/mm3. Kumarasamy et al. rapporteerde dat TLC zou kunnen dienen als een goedkope tool voor het identificeren van een patiënt die risico loopt op OI en om te bepalen wanneer profylaxe moet worden gestart in een omgeving met beperkte middelen. In tegenstelling tot andere studies, vonden we dat TLC is geen goede voorspeller van de CD4+ T-celtelling, zoals ook gevonden door Akinola et al. en Vand Der Ryst et al. .

We vonden een goede correlatie tussen TLC en CD4 tellingen met de Spearman rank test (r=0,581). Echter, het was zwakker dan die waargenomen in India (r = 0,744), Engeland (r=0,76), Noord-Amerika (r = 0,77) en Zuid-Afrika (r=0,70). Andere auteurs verkregen ook een sterkere correlatie tussen deze parameters (r=0,68); Badri en Wood (r=0,61); en Pascale et al. (r = 0,68)]. Akinola et al. toonde een slechte correlatie (r = 0.43), bij het vergelijken van alle bevindingen.

Kumarasamy et al. een TLC < 1.400 cellen / mm3 had een PPV van 76% en een NPV van 86%; het was 73% gevoelig en 88% specifiek voor een CD4-telling < 200 cellen/mm3. Zij vonden ook dat een TLC < 1.700 cellen / mm3 een 86% PPV, 69% NPV had en 70% gevoelig en 86% specifiek was voor een CD4-telling < 350 cellen/mm3. Ook Blatt et al. aangetoond dat een TLC < 1.400 cellen/mm3 80% gevoelig en 90% specifiek was voor een CD4-telling < 200 cellen/mm3.

Post et al. evalueerde TLC-en CD4+ T-celtellingen van 831 HIV / AIDS-patiënten uit Zuid-Afrika als voorspellers van het ontwikkelen van AIDS of overlijden. Zij concludeerden dat een TLC van < 1,250 cel/mm3 en een CD4+ T-celtelling van < 200 cellen/mm3 gelijke voorspellers van ziekteprogressie waren en als cut-off voor beginnende profylaxe konden worden gebruikt.

We vonden dat met een drempelwaarde van 1.700 cellen / mm3 voor TLC, de positieve voorspellende waarde slechts 31,1% was voor CD4 < 200 cellen/mm3, en de gevoeligheid 76,3% was. De negatieve voorspellende waarde was 93,1%, met een specificiteit van 65,2%. Een beter resultaat werd waargenomen voor de limiet van 350 cellen / mm3, die de beste correlatie vertoonde met een TLC van 1.700 cellen/mm3 (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

gebruikmakend van de limiet van 1.700 cellen/mm3 voor de TLC, zou slechts 7% van de patiënten onder behandeling minder dan 200 cellen/mm3 CD4 hebben. Dit betekent dat een dergelijke grens zou kunnen worden gebruikt om ernstig-immunodepressed patiënten, kandidaten voor profylaxe tegen OIs veilig te ontdekken. Met deze drempelwaarde als voorlopige screening zou een geschatte besparing van 60% van de middelen voor het monitoren van HIV-patiënten kunnen worden bereikt.

We vonden geen correlatie tussen TLC en de CD4 T-cel percentages in deze groep patiënten. In feite, een vrij sterke negatieve correlatie ontstond toen de waarnemingen werden gestratificeerd door CD4 tellingen. Dit is vergelijkbaar met wat werd gevonden door Beck et al. , Blatt et al. en Van Der Ryst et al. .

We vonden geen sterke correlaties gebaseerd op de vier indexen die werden gemeten (PPV, NPV, gevoeligheid en specificiteit). Al met al geven deze resultaten aan dat hoewel er een statistische correlatie bestaat tussen TLC en de CD4+ T-celtellingen, TLC geen goede voorspeller is van CD4+ T-celtellingen. In overeenstemming met Akinola et al. , concluderen we dat TLC geen veilige marker zou zijn voor CD4+ T-celtellingen bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Het kan echter worden gebruikt als een voorlopige screening om de populatie met het hoogste risico voor de ontwikkeling van OIs te bepalen en om de noodzaak van profylaxe aan te geven. Een drempelwaarde van 1.700 lymfocyten was het nuttigst om dergelijke patiënten te identificeren.

1. UNAIDS / WHO. Global Report 2004. 2004.

2. Gange S. J. L. B., Phair J., Riddler S. A., et al. Snelle dalingen in het totaal aantal lymfocyten en hemoglobine bij HIV-infectie beginnen bij CD4-lymfocyten die antiretrovirale therapie rechtvaardigen. AIDS 2003; 17: 119-31.

3. Badri M., Wood R. Nut van het totaal aantal lymfocyten bij het monitoren van sterk actieve antiretrovirale therapie in instellingen met beperkte middelen. AIDS 2003; 17: 541-45.

4. Van Der Ryste K. M., Joubert G., Steyn M., et al. Correlatie tussen de totale lymfocytentelling. absolute CD4 + aantal. en CD4 + percentage in een groep HIV-1 geïnfecteerde Zuid-Afrikaanse patiënten. J Acquir Immune Defic Syndr and Human Retrovirology 1998; 19 (3): 238-44.

5. Akinola O. O., Adediran I. A., Onayemi O., et al. De zoektocht naar een voorspeller van het aantal CD4-cellen gaat verder: het totale aantal lymfocyten is geen vervanging voor het aantal CD4-cellen bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen in een omgeving met beperkte middelen. Clin Infect Dis 2004; 39: 579-81.

6. Pascale J. M. I. M., Contreras P., Gomez B., et al. Immunologische markers od ziekteprogressie bij patiënten geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus. Clin and Diagnostic Laboratory Immunol 1997; 4 (4): 474-7.

7. Kumarasamy N. M. A., Flanigan T. P., Hemalatha R., et al. Totale lymfocyten telling (TLC) is een nuttig instrument voor de timing van opportunistische infectie profylaxe in India en andere resource-beperkte landen. JAIDS 2002; 31: 378-83.

8. Guimarães M. L. B. F., Telles P. R., Galvão-Castro B., et al. Retrovirusinfecties in een steekproef van injecterende drugsgebruikers in Rio de Janeiro. Brazilië: prevalentie van HIV-1 subtypes. en co-infectie met HTLV-I / II.J Clin Virol 2001;21:143-51.

9. Willy R. J. S. C., Macalino G. E., Rich J. D. Long-term non-progression of HIV-1 in a patient coinfected with HTLV-II. Diagn Microbiol infected Dis 1999; 35: 269-70.

10. Schechter M. Z. R., Machado L. L., Pinto M. E., et al. Het voorspellen van CD4-tellingen bij HIV-geïnfecteerde Braziliaanse individuen: een model gebaseerd op het Staging System van de Wereldgezondheidsorganisatie. JAIDS 1994; 7: 163-8.

11. Malone J. L., Gray G. C., Wagner K. F., et al. Bronnen van variabiliteit in herhaalde T-helper lymfocyten tellingen van HIV-1 type 1 geïnfecteerde patiënten: de totale lymfocyten tellen fluctuaties en de dagcyclus zijn belangrijk. J Acquir Immune Defic Syndr 1990; 3: 144-51.

12. Gebo K. A., Keruly J. C., Moore R. D. Absolute CD4 vs. CD4 percentage for predicting the risk of opportunistic illness in HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36: 1028-33.

13. DIE. Opschalen van antiretrovirale therapie in instellingen met beperkte middelen: behandelingsrichtlijnen voor een aanpak van de volksgezondheid. Genève, 2003.

14. Fournier A. M., Sosenko J. M. De relatie tussen het totale aantal lymfocyten en het aantal CD4-lymfocyten bij patiënten die zijn geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus. Am J Med Sci 1992;304 (2): 79-82.

15. Blatt S. P., Butzin C. A., Hendrix C. W., Lucey D. R. Total lymphocyt count as a predictor of absolute CD4 + count and CD4 + percentage in HIV-infected persons. JAMA 1993; 269 (5): 622-6.

16. Beck E. J., Gompels M. M., Pinching A. J. Correlation between total and CD4 lymphocyt counts in HIV infection: not making the good an enemy of the not so perfect. Int J soa ‘ s 1996; 7 (6): 422-8.

17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks S. G., et al. Absolute of totale lymfocytentelling als marker voor het CD4 T-lymfocytcriterium voor het starten van antiretrovirale therapie.”AIDS 2003; 17 (6): 917-9.

18. Post F. A. Maartens G. CD4 en totale lymfocyten tellingen als voorspellers van HIV ziekteprogressie. Q J Med 1996; 89: 505-8.