US Pharm. 2011; 36 (5): HS-15-HS-26.
pijn op de borst komt vaak voor bij primaire, acute en spoedeisende zorg, en het is een van de meest geciteerde redenen waarom mensen medische hulp zoeken.1 pijn op de borst is verantwoordelijk voor naar schatting 5% van alle spoedeisende hulp en 1% tot 2% van de poliklinische bezoeken.2-4 bovendien, pijn op de borst is een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en een gemeenschappelijke klacht in de scherpe zorg setting.5
pijn op de borst heeft verschillende etiologieën, van levensbedreigende aandoeningen tot goedaardige pathologieën en eenvoudige spierstammen. Een brede differentiële diagnose is noodzakelijk, wat leidt tot uitdagingen in de evaluatie en het beheer van pijn op de borst. Bovendien wordt de beoordeling van pijn op de borst gecompliceerd door de disassociatie tussen de intensiteit van de tekenen en symptomen en de ernst van de onderliggende oorzaak van pijn op de borst, evenals door de vaak vage presentatie en onduidelijke lokalisatie van de pijn.1,2
in het algemeen is pijn een complexe, subjectieve ervaring. Viscerale pijn, waaronder pijn op de borst, is moeilijk te lokaliseren, diffuus van karakter, en meestal verwezen naar somatische structuren.1,2 viscerale pijn wordt ook geassocieerd met meer autonome en motorische reacties dan somatische pijn. Specifiek, pijn op de borst wordt meestal gekenmerkt door een onaangenaam gevoel gelokaliseerd aan de thorax.1 beschrijvingen van pijn op de borst variëren sterk, waarbij termen als “branden”, “pijn”, “steken” of “druk.”2
een van de belangrijkste factoren bij de beoordeling van pijn op de borst is het onderscheid tussen cardiale en niet-cardiac pijn op de borst. Het is vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen deze twee soorten pijn, en patiënten kunnen gelijktijdige cardiale en niet-cardiac oorzaken hebben.6,7 Noncardiac oorzaken komen vaak voor, maar cardiale oorzaken mogen niet over het hoofd worden gezien, omdat cardiale pijn op de borst een indicator van hart-en vaatziekten (CVD) kan zijn.4 Hart-en vaatziekten blijft de belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten; elk jaar, 36% van de sterfgevallen (ongeveer 870.000 gevallen) in de VS worden toegeschreven aan CVD.2-4 in 2009 bedroegen de directe en indirecte kosten van CVD meer dan $165 miljard in de VS.3 vroege detectie van cardiale pijn op de borst en vroege interventie zijn van cruciaal belang voor het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met CVD.
evaluatie van pijn op de borst
een grondige medische anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel voor de evaluatie van pijn op de borst.2,3 om patiënten te herkennen die een snelle en mogelijk levensreddende interventie nodig hebben, beveelt het National Heart Attack Alert Program de onmiddellijke beoordeling aan van patiënten met de volgende symptomen: pijn op de borst, druk, benauwdheid of zwaarte, of pijn die uitstraalt naar de nek, kaak, schouders, rug of armen; indigestie, brandend maagzuur of misselijkheid en/of braken geassocieerd met pijn op de borst; aanhoudende kortademigheid; of zwakte, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd of bewustzijnsverlies.
indien de symptomen geen onmiddellijke interventie rechtvaardigen wegens levensbedreigende oorzaken, dient de initiële evaluatie een medische voorgeschiedenis te omvatten die de kenmerken en de plaats van de pijn, het tijdstip van het begin van de pijn, de activiteit op het moment van het begin, de duur van de symptomen, de verlichtende of verzwarende factoren, de voorgeschiedenis van eerdere pijn, de aanwezigheid van risicofactoren en andere geassocieerde symptomen benadrukt.1,2,4,6 coronaire risicofactoren moeten ook worden geëvalueerd, evenals de mogelijkheid van illegaal drugsgebruik.6 gemeenschappelijke risicofactoren voor coronaire hartziekte (CAD) omvatten gevorderde leeftijd, mannelijk geslacht, familiegeschiedenis van CAD, en comorbide ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie, en tabaksgebruik.3,9
naast een medische anamnese en lichamelijk onderzoek dienen de meeste volwassenen met pijn op de borst een ECG en een röntgenfoto van de borst te hebben, tenzij in het eerste onderzoek een duidelijke niet–levensbedreigende oorzaak van pijn op de borst is vastgesteld.2,4 ook, bloedmarkers voor myocardiale letsel, beslissingshulp om patiënten te stratificeren op basis van hun risico op complicaties, vroege oefening testen, en diverse beeldvormingstechnieken en klinische routes bieden verbeterde nauwkeurigheid en efficiëntie van de evaluatie van pijn op de borst. Voor patiënten met een laag risico op complicaties of CVD moeten de voordelen van verdere tests en evaluatie worden afgewogen tegen de kosten en het ongemak die gepaard gaan met tests en procedures met een geringe kans op verbetering van de resultaten en een risico op vals-positieve resultaten.6
behandeling van pijn op de borst
veel voorkomende oorzaken van pijn op de borst en hun beschrijvingen zijn vermeld in Tabel 1. Het doel van pijnbeheersing op de borst, zoals met alle pijncontrole, is om de oorzaak te vinden en het op de juiste manier te behandelen, met de juiste medicatie bij de laagste effectieve dosis met de minste mogelijke bijwerkingen.1,10 de algemene principes van respiratoire, cardiale, musculoskeletale, gastro-intestinale (GI), en psychische stoornissen zijn van toepassing op de behandeling van zowel cardiale als niet-cardiac pijn op de borst.1,7,10
cardiale pijn op de borst
verschillende levensbedreigende oorzaken van pijn op de borst vereisen onmiddellijke aandacht en moeten worden uitgesloten voordat andere oorzaken kunnen worden bepaald. Deze voorwaarden omvatten acuut coronair syndroom( ACS), longembolie (PE), en Aortadissectie.1-3, 9 ACS is de meest significante potentieel fatale diagnose van pijn op de borst.2 vijftien procent tot 25% van de patiënten die met pijn op de borst worden gediagnosticeerd met ACS, een brede diagnose die elke aandoening die resulteert in myocardiale ischemie, variërend van instabiele angina tot acuut myocardiaal infarct (AMI) omvat. Myocardiale ischemie treedt meestal op in de aanwezigheid van coronaire atherosclerose, maar ischemie kan gepaard gaan met een ziekte of proces dat een coronaire arterie afsluit of vermindert myocardiale perfusie, zoals een trombus of embolie, aortastenose, of cardiomyopathie.Angina pectoris, de klassieke manifestatie van myocardiale ischemie, wordt gewoonlijk beschreven als zware druk op de borst of een knijpend of branderig gevoel en gaat vaak gepaard met ademhalingsproblemen. Angina straalt vaak naar de linker schouder, nek, of arm en bouwt in intensiteit over een periode van enkele minuten.6 terwijl de oefening of psychologische spanning angina kan veroorzaken, komt de voorwaarde het meest voor zonder duidelijke precipiterende factoren.3,6 de typische presentatie omvat pijn die substernaal is, veroorzaakt door inspanning en verlicht door rust of nitroglycerine.3,4 Anginale pijn op de borst wijst op een hoog risico op CAD.Een atypische voorstelling van pijn op de borst vermindert de kans dat de pijn op de borst te wijten is aan ischemie. De richtlijnen van het American College Of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) bevatten een aantal descriptoren die niet kenmerkend zijn voor myocardiale ischemie: pleuritische pijn (scherpe pijn veroorzaakt door ademhalingsbewegingen of hoesten); pijn of ongemak voornamelijk gelegen in het midden of de onderbuik; pijn gelokaliseerd aan de punt van één vinger; pijn gereproduceerd met beweging of door palpatie van de borstwand of armen; constante pijn die vele uren aanhoudt; korte pijn die een paar seconden duurt; en pijn die naar de onderste ledematen uitstraalt.6 nochtans, kunnen atypische symptomen de aanwezigheid van ACS niet uitsluiten en zouden slechts één overweging in de diagnose van pijn op de borst moeten zijn.6,8,11
Zuurstofsuppletie is routine voor alle patiënten met pijn op de borst gerelateerd aan ACS. Het wordt aanbevolen voor alle AMI-patiënten tijdens de eerste 6 uur na het begin van het symptoom, en langer als andere ziektestaten die hypoxemie veroorzaken aanwezig zijn.9 ook bij patiënten met pijn op de borst in overeenstemming met ACS, aspirine moet zo snel mogelijk worden toegediend en voor onbepaalde tijd worden voortgezet als er geen aspirineallergie bestaat. Clopidogrel dient te worden vervangen in geval van een aspirineallergie of een GI-intolerantie.9,12
glycoproteïne IIb / IIIa-remmers blokkeren de bloedplaatjesaggregatie en worden aanbevolen voor patiënten met instabiele angina en myocardinfarct zonder ST–elevatie.9,12 momenteel beschikbare agenten omvatten abciximab, tirofiban, en eptifibatide.8 bovendien bevelen de ACC / AHA richtlijnen anticoagulatie aan met ongefractioneerde heparine (UFH) of laagmoleculaire heparine (LMWH) toegevoegd aan plaatjesaggregatieremmers voor de behandeling van ACS.12 momenteel beschikbaar LMWH ‘ s omvatten enoxaparine, dalteparine, en tinzaparine.UFH dient te worden aangepast om een partiële tromboplastinetijd van 1,5 tot 2,0 maal de controle te behouden.LMWH is een alternatief voor UFH bij patiënten jonger dan 75 jaar met een stabiele nierfunctie; LMWH heeft de voorkeur boven heparine als antistollingsmiddel in afwezigheid van nierfalen.9,12
nitroglycerine, de hoeksteen van anti-angineuze behandeling, biedt verlichting van symptomen bij patiënten met aanhoudende hartpijn op de borst.Morfine kan ook worden gebruikt om pijn onder controle te houden bij AMI-patiënten, maar moet voorzichtig worden toegediend in lage doses.Ook dienen I.V. of orale bètablokkers te worden gegeven aan AMI-patiënten zonder contra-indicatie voor een dergelijke behandeling, zoals myocardinfarct met ST-elevatie en matig linkerventrikelfalen, of bradycardie, hypotensie, shock, actief astma of reactieve luchtwegaandoeningen.8,9
Acute Aortadissectie is de meest voorkomende en meest dodelijke Aortadissectie en heeft het hoogste sterftecijfer onder levensbedreigende oorzaken van pijn op de borst.9 Acute Aortadissectie veroorzaakt het plotselinge begin van ondraaglijke, scheurende pijn waarvan de locatie weerspiegelt de plaats en de progressie van de dissectie.6,9 Aortadissectie kan ook optreden met beroerte, hartfalen, syncope, pijn of zwakte van de onderste ledematen, rug-en flankpijn en buikpijn.9
Aortadissectie vindt gewoonlijk plaats in aanwezigheid van risicofactoren zoals hypertensie, zwangerschap, atherosclerose, illegaal drugsgebruik, bindweefselziekte en aandoeningen die leiden tot degeneratie van aortaweefsel.6,9,11 Aortadissectie wordt behandeld door factoren te elimineren die gunstig zijn voor de progressie van dissectie, waaronder verhoogde bloeddruk. Geschikte interventies zijn onder andere natriumnitroprusside toegediend in een IV om een systolische bloeddruk tussen 100 en 120 mmHg te bereiken, en orale of I.V. bètablokkers om reflextachycardie secundair aan natriumnitroprusside te vermijden. Onmiddellijke chirurgische raadpleging wordt aanbevolen voor patiënten met vermoedelijke Aortadissectie.9
de jaarlijkse incidentie van PE wordt geschat op 200 gevallen per miljoen mensen.10 het sterftecijfer voor onbehandelde PE is 18,4%, goed voor maximaal 200.000 sterfgevallen per jaar in de VS 9,11 PE veroorzaakt vaak dyspneu en pleuritische pijn op de borst, maar PE kan asymptomatisch zijn. Grotere emboli veroorzaken ernstige en aanhoudende substernale pijn, terwijl kleinere emboli laterale pleuritische pijn op de borst veroorzaken.Antistollingstherapie met UFH, LMWH of fondaparinux vermindert effectief de mortaliteit bij PE.
niet-Cardiac pijn op de borst
niet-Cardiac pijn op de borst kan worden veroorzaakt door musculoskeletale aandoeningen, afwijkingen van de abdominale ingewanden en psychologische aandoeningen, onder andere anomalieën.6,13 nog meer dan cardiale pijn op de borst, is noncardiac pijn op de borst moeilijk te definiëren, te diagnosticeren en te beheren.1,14
ongeveer 20% tot 30% van de patiënten met pijn op de borst wordt geclassificeerd als niet-cardiac pijn op de borst op basis van normale bevindingen van hartkatheterisatie of andere diagnostische evaluaties. Elk jaar, ongeveer 200.000 nieuwe gevallen van niet-cardiac pijn op de borst optreden in de U. S. 14 morbiditeit onder niet-cardiac pijn op de borst patiënten is aanzienlijk, en deze patiënten hebben de neiging om een hoog gebruik van de gezondheidszorg en empirische therapieën en melden een algemene ontevredenheid met de ontvangen zorg.7,14
respiratoire en pleuropulmonaire stoornissen zijn veel voorkomende oorzaken van niet-cardiac pijn op de borst. Pleuritis en pleurale effusies komen vaak voor bij bindweefselziekten, en de pijn wordt vaak verlicht door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s); corticosteroïden kunnen ontstekingen verminderen bij patiënten die symptomatisch blijven na NSAID-behandeling. Longontsteking vaak presenteert met pijn op de borst gelokaliseerd over het gebied van infectie. Longontsteking behandeling is gebaseerd op antimicrobiële therapie geleid door lokale surveillance rapporten.
GI-aandoeningen zijn een veel voorkomende bron van niet-cardiac pijn op de borst. Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), een van de meest voorkomende oorzaken van niet-cardiac pijn op de borst, presenteert met pijn die lijkt op angina pectoris.14 GERD kan worden geassocieerd met een knijpende of brandende vorm van substernale pijn die uitstraalt naar de nek, rug of armen.6,14 de pijn is over het algemeen erger na de maaltijd en in liggende positie, en oefening en emotionele stress kunnen leiden tot GERD-geassocieerde pijn.11 GERD is gemeld bij maar liefst 60% van de mensen met pijn op de borst.13,14
pijn op de borst geassocieerd met GERD is beheersbaar, meestal met een protonpompremmer. Daarnaast wordt gewichtsverlies aanbevolen bij patiënten met overgewicht of obesitas met GERD en niet-cardiac pijn op de borst. Andere levensstijl wijzigingen, waaronder het vermijden van trigger voedsel en het verhogen van het hoofd van het bed, kan niet volledig verlichten pijn op de borst geassocieerd met GERD.
psychologische factoren zijn significant bij de diagnose en behandeling van pijn op de borst. Ongeveer 30% van de patiënten met niet-cardiac pijn op de borst ervaren paniek-of angststoornissen.13 Er is een hoge mate van angst en depressie onder patiënten met hart-en niet-cardiac pijn op de borst, dus de pijn moet niet onmiddellijk worden toegeschreven aan psychologische factoren voordat organische etiologieën worden uitgesloten.Behandeling van psychogene oorzaken van pijn op de borst is niet specifiek voor pijn op de borst en omvat cognitieve gedragstherapie en anxiolytische en antidepressieve therapie.7
Skeletspierstelsel aandoeningen zijn de oorzaak bij 25% tot 35% van de patiënten met niet-cardiac pijn op de borst.Pijn op de borst, reproduceerbaar door palpatie, is hoogstwaarschijnlijk van musculoskeletale oorsprong. Een veel voorkomende oorzaak van noncardiac pijn op de borst is costochondritis, de ontsteking van een rib of kraakbeen in bijlage bij een rib. Deze aandoening wordt verlicht door pijnstillers, lokale verdovingsmiddelen of ontstekingsremmende middelen. Infectieziekten zoals herpes zoster kunnen ook diffuse pijn op de borst veroorzaken. De pijn verdwijnt meestal zodra de infectie adequaat wordt behandeld met antivirale middelen.7
behandeling
met een brede differentiële diagnose is niet altijd een definitieve oorzaak vastgesteld voor pijn op de borst, en voortdurende evaluatie is vaak het beste verloop.2 bij afwezigheid van een definitieve diagnose is systemische analgesie voor pijn op de borst geschikt. Eerstelijns pijnstillende middelen, met inbegrip van paracetamol en NSAID ‘ s, kunnen veilig voor milde pijn in de meeste patiënten worden gebruikt. Opioïden en adjuvante analgetica kunnen worden toegevoegd als eerstelijnsbehandeling de pijn niet verlicht. Doses van pijnstillende middelen moeten individueel worden aangepast op basis van het niveau van pijn, medicijngeschiedenis en allergieën.7,8
geschikte evaluatie en behandeling van pijn op de borst, ongeacht of de oorzaak cardiaal of niet-cardiac is, omvat het behandelen van de onderliggende oorzaak van de pijn, terwijl de patiëntresultaten worden verbeterd en geneesmiddelinteracties en bijwerkingen worden geminimaliseerd. Bij patiënten in de acute zorg setting kan pijn op de borst optreden als onderdeel van de symptomen of gevolgen die aandacht en farmacologische behandeling vereisen.
rol van de apotheker
apothekers zijn goed gepositioneerd om uitgebreide behandeling van meerdere ziektetoestanden te bieden om de kwaliteit van leven te verbeteren, herhaling van pijn op de borst te verminderen en complicaties te minimaliseren. Apothekers moeten medicijnen beoordelen en aanbevelingen doen aan voorschrijvers op basis van het beste beschikbare bewijs. Aangezien het tempo van het klinisch onderzoek snel is, moeten apothekers waakzaam zijn om up-to-date te zijn over de huidige evidence-based aanbevelingen en naar deze aanbevelingen in de klinische praktijk handelen. Apothekers spelen ook een belangrijke rol in het opleiden van patiënten over hun medicijnen en het versterken van levensstijl wijzigingen als onderdeel van uitgebreide behandeling. Acute zorg apothekers kunnen een soepele overgang naar de gemeenschap setting voor patiënten die op chronische therapie blijven voor aandoeningen die pijn op de borst. Door het verbeteren van het medicatiemanagement en het optimaliseren van de kwaliteit van de zorg zijn apothekers belangrijke leden van het multidisciplinaire gezondheidszorgteam.8
1. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Borstpijn. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, et al, eds. Murray en Nadel ‘ s leerboek over Ademhalingsgeneeskunde. 5e ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brown JE, Hamilton GC. Borstpijn. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen ‘ s Emergency Medicine: concepten en klinische praktijk. 7e ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Valkuilen bij het evalueren van de patiënt met een laag risico op pijn op de borst. Emerg Med Clin North Am.
4. Cayley we Jr. diagnosticeert de oorzaak van pijn op de borst. Am Fam Arts. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. pijn op de borst: het differentiëren van cardiale en niet-cardiac oorzaken. Hosp Arts. 2004;40:24-27,38.
6. Cannon CP, Lee TH. Benader de patiënt met pijn op de borst. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald ‘ s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 8e ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley we Jr, Vach W. een algoritme voor de diagnose en behandeling van pijn op de borst in de eerstelijnszorg. Med Clin North Am. 2010;94:349-374.
8. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacotherapie: Een Pathofysiologische Benadering. 7e ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Eerste benadering van de patiënt met pijn op de borst. Cardiol Clin. 2006; 24: 1-17, v.
10. Brims FJ, Davies HE, Lee YC. Respiratoire pijn op de borst: diagnose en behandeling. Med Clin North Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Hoog risico hoofdklachten I: pijn op de borst – de grote drie. Emerg Med Clin North Am. 2009; 27: 685-712, x.
12. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC / AHA richtlijn update voor de behandeling van patiënten met instabiele angina en non-ST-segment elevatie myocardinfarct—2002: samenvatting artikel: een rapport van de American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulatie.
13. Ruigómez A, Massó-González EL, Johansson S, et al. Pijn op de borst zonder vastgestelde ischemische hartziekte bij patiënten in de eerstelijnszorg: geassocieerde comorbiditeiten en mortaliteit. Br J Gen Pract. 2009; 59: e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Noncardiac pijn op de borst: gastro-oesofageale refluxziekte. Med Clin North Am.
15. Eken C, Oktay C, Bacanli A, et al. Angst en depressieve stoornissen bij patiënten met pijn op de borst naar de spoedeisende hulp: een vergelijking tussen cardiale en niet-cardiale oorsprong. J Emerg Med. 2010;39:144-150.
