discussie

CCA ‘ s kan incidenteel worden gevonden op neuroimaging of kan symptomatisch worden op verschillende manieren, waaronder breuk. Hoewel zeldzaam, kan CCA ‘ s met breuk in of de caverneuze sinus of subarachnoïde ruimte presenteren. Directe CCFs kan resulteren als een CCA scheurt in de caverneus sinus. In één studie was de incidentie van CCF door een gescheurde CCA 1,5%.3 als een CCA erodeert door het sphenoïde Bot in de maxillaire sinus, breuk kan resulteren in katastrofisch epistaxis. Uitbreiding van een CCA in de subarachnoïde ruimte, soms gezien als ‘dural waisting’ op cerebrale angiografie, kan predisponeren voor SAH.4 het risico op SAH van CCA ’s is relatief aan de grootte, met aneurysma’ s <12 mm met een breukrisico van 0% over 5 jaar, terwijl die >25 mm een breukrisico van 6,4% hebben over dezelfde periode.5 CCA ‘ s 13-24 mm in grootte hebben een 5 jaar breuk risico van 3,0%.5 in onze reeks, presenteerden drie patiënten met CCA ’s met SAH en hadden geen andere aneurysma’ s geà dentificeerd op digitale aftrekking angiografie. In alle drie de gevallen begon de aneurysma nek in de caverneus halsslagader maar het aneurysma was overgang in de subarachnoid ruimte.

vaker zijn CCA ‘ s aanwezig met pijn of visuele symptomen, vooral wanneer ze een gigantische grootte bereiken. Pijn is meestal gezichts – of retro-orbitaal op locatie, maar gegeneraliseerde hoofdpijn kan ook worden gemeld. Diplopie is het meest voorkomende visuele symptoom en het resultaat van parese van de derde, vierde of zesde hersenzenuwen. Betrokkenheid van een van de divisies van de vijfde hersenzenuw kan resulteren in analgesie of hypalgesie in dat gebied. Elke combinatie van craniale zenuwen in de caverneuze sinus kan worden beïnvloed en de mate van symptomen is zeer variabel.6

symptomatische CCA ‘ s, met name die welke zijn gescheurd of die craniale neuropathieën veroorzaken, hebben van oudsher een behandeling ondergaan om rebleeding of permanente oculosprese en verlies van het gezichtsvermogen te voorkomen.2 meerdere studies hebben betere resultaten gevonden in verbetering of stabilisatie van pijnsymptomen en neuro-oftalmologische tekorten bij patiënten met CCA ‘ s die behandeling krijgen versus degenen die dat niet doen.Uit één studie bleek echter dat de behandeling alleen een significant effect had op patiënten met pijn, maar niet op patiënten met diplopie.Follow-up visuele analyse was niet opgenomen in onze studie omdat slechts 86 patiënten (76%) beschrijvingen hadden van hun visuele symptomen na behandeling bij angiografische follow-up. Het opnemen van gegevens van deze selecte groep patiënten zou geen nauwkeurige weerspiegeling zijn van de 113 aneurysma ‘ s die in deze reeks worden behandeld, aangezien het wordt waargenomen dat patiënten met terugkerende of resterende symptomen meer kans hebben op follow-up, die een selectievooroordeel presenteren.

traditioneel zijn asymptomatische laesies, vooral wanneer ze klein zijn, niet behandeld omdat ze een laag risico voor de patiënt vormen.Er kan echter worden overwogen om grote asymptomatische CCA ’s te behandelen in de hoop toekomstige symptomen te voorkomen, omdat deze aneurysma’ s, naarmate ze groter worden, een massaal effect kunnen hebben op structuren van de caverneuze sinus en mogelijk kunnen leiden tot craniale neuropathieën. Bovendien kunnen grote CCA ‘ s de Boney-grenzen van de holle sinus remodelleren en in de subarachnoïde ruimte of maxillaire sinus groeien die tot potentiële SAH of strenge epistaxis leiden als zij scheuren. In onze serie was de gemiddelde grootte van CCA ’s met hersenzenuwverlamming 17 mm en CCA’ s met SAH 15,3 mm.

chirurgische benaderingen voor directe reparatie van CCA ’s zijn technisch uitdagend, vooral voor grotere aneurysma’ s, en dragen daarmee een hoog risico op craniale zenuw morbiditeit met zich mee. Om deze redenen hebben endovasculaire benaderingen grotendeels de chirurgische behandeling verdrongen als de primaire behandelingsmodaliteit voor CCA ‘ s. Endovasculaire opoffering van de ICA, aanvankelijk met afneembare ballonnen en recenter met elektrolytisch afneembare spoelen, is een effectieve methode gebleken om CCA ‘ s uit de cerebrale circulatie te weren.12-15 er is echter een risico van 25% op het ontwikkelen van cerebrale infarcten als de ICA wordt opgeofferd zonder te bepalen of er voldoende collaterale cerebrale bloedstroom aanwezig is.Ballon test occlusie van de ICA gevolgd door een enkele foton emissie CT of andere beeldvorming kan helpen identificeren welke patiënten een hoog risico op het ontwikkelen van cerebrale infarcten en kan een extracraniale naar intracraniale bypass worden uitgevoerd voorafgaand aan de ICA offer.17 18 anderzijds is ook aangetoond dat ballontestocclusie met hypotensieve challenge en klinisch onderzoek een aanvaardbaar middel zijn om toegang te krijgen tot de collaterale circulatie zonder het gebruik van kwantitatieve beeldvorming.19

hoewel ICA-opoffering soms noodzakelijk is, is aneurysma-vernietiging met ICA-behoud de meest wenselijke behandelingsmethode. Dit kan worden bereikt in kleinere CCA ‘ s met smalle nek met behulp van afneembare spoelen alleen.20 helaas zijn veel CCA ‘ s die behandeld moeten worden groot en kunnen extreem brede nek hebben, soms zelfs de hele ICA. De ballon die van de aneurysma nek remodelleren kan in de behandeling van sommige wijd hals CCA ‘ s worden gebruikt maar is van beperkt gebruik wanneer het aneurysma spoelvormig is of geen waarneembare hals heeft. Met de toevoeging van neurovasculaire stents aan het neurointerventionele armamentarium, kunnen zelfs deze extreem uitdagende laesies worden behandeld met ICA behoud. Stent assisted coiling, ofwel met de open cell Neuroform (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, VS) of closed cell Enterprise (Codman neurovasculaire, Raynham, Massachusetts, VS) stents, maakt reconstructie van de ICA muur gevolgd door embolisatie van het aneurysma. Dit is momenteel onze voorkeursmethode voor de behandeling van grote CCA ‘ s met brede hals, waarbij bijna de helft van de gevallen in onze serie stent-hulp nodig heeft (47%). Nieuwe endovasculaire behandelingsopties voor deze laesies zijn onder meer gemakkelijk te navigeren bedekte stenttransplantaties, stand-alone stromingswisselaars zoals het Embolisatieapparaat voor pijpleidingen (ev3, Irvine, Californië, VS) en vloeibare embolische middelen zoals Onyx (ev3).

het percentage onvolledige behandeling, recidief en herbehandeling is hoog bij de behandeling van grote CCA ‘ s via endovasculaire weg met behoud van ICA. Specifiek, hadden we een 25% Tarief van overblijvend aneurysma op follow-up beeldvorming met 12% van patiënten die regrowth tonen en 11.5% die significant genoeg zijn om herbehandeling te vereisen. Het risico op endovasculaire behandeling van CCA ‘ s is echter laag, met slechts 3,5% klinisch significante trombo-embolische voorvallen die in onze series voorkomen.