Vele vormen van behandeling zijn voor eenvoudige calcaneal bot cysten, met inbegrip van waarneming,1 steroïde injecties,2,3 curettage zonder enten,4 curettage en bottransplantaat,5 het gebruik van bot vervangt, osseo-inductieve materialen of gevriesdroogde bot allografts,6 meerdere gaten boren en continue decompressie van de cyste met behulp van implantaten, het doorkruisen van de cyste holte.7,8 het doel van deze procedures is om pijn te verlichten, pathologische fracturen te voorkomen, genezing van de cyste te bevorderen en herhaling en herfractuur te voorkomen.

een van de meest gebruikte methoden is open curettage en bottransplantatie, met een gemeld succespercentage variërend van 55% tot 65%.Patiënten met aanhoudende of recidiverende symptomatische cysten vereisen vaak een open chirurgische ingreep. Vanwege de hoge heroperatiesnelheid en de bijbehorende morbiditeit bij open procedures zijn alternatieve behandelingsopties nagestreefd met behulp van percutane technieken.

hoewel deze minder complicaties van weke delen hebben, offeren zij ook de potentiële voordelen van directe blootstelling op.Om deze beperking van ontoereikende blootstelling te ondervangen, is percutane endoscopische curettage aanbevolen.10,11 voor zover wij weten is dit de eerste studie in de literatuur die open met endoscopische curettage en bottransplantatie prospectief vergelijkt voor de behandeling van unicamerale botcysten van het calcaneum.

Het doel van deze pilotstudie was de resultaten van deze twee benaderingen te analyseren en de resultaten na een follow-up van minimaal twee jaar te vergelijken.

patiënten en methoden

tussen januari 2000 en December 2008 werden alle patiënten met een eenvoudige eenkamerale calcaneale botcyste, die een chirurgische behandeling moesten ondergaan, in aanmerking genomen voor deze studie. Een vermoedelijke diagnose werd vastgesteld op basis van de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, karakteristieke radiologische kenmerken, CT-en MRI-scans indien nodig. De diagnose werd histologisch bevestigd voor alle patiënten.

inclusiecriteria waren terugkerende of aanhoudende pijn in de hiel tijdens activiteiten van het dagelijks leven; mislukte conservatieve vormen van behandeling met inbegrip van rust en geleidelijke herintroductie van normale activiteit met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen gedurende ten minste zes maanden, en het risico op dreigende fracturen. De criteria hiervoor waren een cyste die het bot volledig opvulde in de coronale weergave op CT-scans en die ten minste 30% van de lengte van het calcaneum anteroposterioraal in beslag nam (gemeten van het gewrichtsoppervlak voor de cuboïde tot de rugbol).1 Follow-up, met inbegrip van radiologische beoordeling twee jaar na de operatie, was noodzakelijk. Patiënten met lokale symptomen van andere mogelijke oorzaken, zoals bursitis van de hiel, hielsporen, plantaire fasciitis, tarsale tunnelsyndroom, Achillespeesitis of deformatie van Haglund12 werden uitgesloten.

in totaal werden 29 patiënten, allen mannen, in het onderzoek opgenomen. Van alle patiënten werd geïnformeerde toestemming verkregen. Twee patiënten verloren de follow-up en één met een pathologische fractuur werd uitgesloten. Er waren dus in totaal 26 patiënten beschikbaar voor de definitieve analyse.

De Patiënten werden verdeeld in twee groepen; 13 patiënten behandeld met traditionele open curettage (groep 1) en 13 behandeld met percutane endoscopische curettage (groep 2) zoals eerder beschreven door Yildirim et al.Voor alle patiënten in beide groepen werd een aanvullend corticocancellous allograft gebruikt.

de patiënt wordt in liggende positie op de operatietafel geplaatst met een zandzak onder de ipsilaterale heup. Voor die in groep 1, wordt een open laterale benadering gemaakt om de wand van de cyste bloot te leggen. Een corticale venster wordt verwijderd en de cyste gedebrideerd met curettes en gewassen met zoutoplossing. Corticocancellous allograft chips (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland) worden geïntroduceerd. Voor die in groep 2, wordt een naald geplaatst aan de zijkant van de achtervoet onder fluoroscopische controle om de cyste precies te lokaliseren (Fig. 1).

de incisie van de kijkportaal wordt gemaakt aan het laterale aspect van het calcaneum, direct gecentreerd over de cyste (Fig. 2). Een stompe trocar wordt dan door de zijwand van het calcaneum ingebracht. Een 4,0 mm, 30° artroscoop wordt ingebracht in de cyste om de inhoud ervan te visualiseren (Fig. 3). Vervolgens wordt een tweede portaal gecreëerd ongeveer 2 cm voor het kijkportaal (Fig.4 en 5). De inhoud van de cyste wordt geëvacueerd door dit portaal, en weefsel wordt verkregen voor biopsie. Een 30° artroscoop wordt gebruikt voor visualisatie van de holte (Fig. 6), en om geleide curettage met een scheerapparaat toe te staan, opnieuw gevolgd door de invoering van corticocancellous allograft chips (Fig. 7). Voor alle patiënten in beide groepen werd gedurende drie weken een cast onder de knie behouden. Gedeeltelijk gewichtdragend werd toegestaan zoals getolereerd voor de volgende drie weken en vervolgens volledig gewichtdragend.

alle klinische beoordelingen werden uitgevoerd door twee onderzoekers (CY en KK) die geblindeerd waren voor de radiologische uitkomst. De grootte van de cyste (gemeten vanaf het gewrichtsoppervlak van de balk tot de rugkuberositeit), de bedrijfstijd, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, de tijd tot genezing en eventuele verdere procedures werden geregistreerd. Complicaties, waaronder vertraagde wondgenezing, zintuiglijk tekort en pijn, werden ook geregistreerd. Tijd tot genezing (in weken) werd geregistreerd als de periode die nodig is voor consolidatie van de cyste op anteroposterior en laterale röntgenfoto ‘ s. Seriële laterale en axiale röntgenfoto ‘ s werden maandelijks geëvalueerd gedurende de eerste drie maanden en vervolgens om de zes maanden. Bij het laatste follow-upbezoek evalueerden twee onderzoekers (OS en IA), geblindeerd op het klinische resultaat, de röntgenfoto ‘ s met behulp van het classificatiesysteem van Chang, Stanton en Glutting 13, dat een wijziging was van het oorspronkelijke Neer classificatiesysteem 14 (tabel I). De procedure werd dus als succesvol beschouwd als de cyste volledig was genezen of met een defect was genezen. Wanneer er zes maanden na de procedure geen radiologisch bewijs was van consolidatie van de cyste of corticale verdikking (persisterende cyste), of wanneer recidief optrad (recidiverende cyste), werd een aanvullende procedure uitgevoerd en werd de uitkomst als een mislukking beschouwd.

Statistische analyse

de Verschillen tussen de twee behandelgroepen met betrekking tot de leeftijd, de grootte van de cyste, de lengte van de follow-up, de werking, de lengte van verblijf in het ziekenhuis en de tijd tot genezing zijn geanalyseerd met behulp van de Mann-Whitney U test. Verschillen in radiologisch bewijs van genezing tussen de twee groepen werden geanalyseerd met behulp van Fisher ‘ s EXACTE en chi-kwadraat testen. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van het SPSS 11.0 softwarepakket (SPSS Inc., Chicago, Illinois) en het significantieniveau werd vastgesteld op p < 0,05 met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI).

een vermogensanalyse wees op een cut-off waarde van 0,8. Onder deze waarde werd aanvaard als steekproefgrootte van de onderbezette studie. Onze energieanalyse toonde aan dat onze steekproefgrootte voor deze studie onderbenut was met een waarde van 0,31. Om deze reden werd het onderzoek aanvaard als pilotstudie voor een mogelijk toekomstig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

resultaten

De gemiddelde leeftijd van de patiënten tijdens de operatie was 22,9 jaar (18 tot 28) en de gemiddelde follow-up was 28,7 maanden (24 tot 36). Er waren 15 (57,7%) cysten in de rechter en 11 (42,3%) cysten in het linker calcaneum. De gemiddelde grootte van de cysten was 26,8 mm (21 tot 36). Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de twee behandelingsgroepen met betrekking tot leeftijd, cyste grootte en lengte van de follow-up (respectievelijk p = 0,797, p = 0,224 en p = 0,088).

het gepresenteerde symptoom was pijn in 17 gevallen (65,4%); en bij negen patiënten (34,6%) was de cyste een incidentele bevinding tijdens onderzoek naar lokaal trauma, dat werd beoordeeld als een risico op pathologische fracturen volgens de criteria van Pogada et al.1 Alle cysten bevonden zich aan de basis van de calcaneale nek inferieur aan het voorste gedeelte van het achterste facet met een piramidale vorm, sclerotische grenzen, zuivere lysis zonder septi of trabeculaties (Fig. 8a).15

De gemiddelde operatietijd was significant langer voor de patiënten in groep 1 (67,3 minuten (60 tot 75) versus 45 minuten (40 tot 50); p < 0,01).

Het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis was significant langer voor de patiënten in groep 1 (4,7 dagen (4 tot 6) versus 2,2 dagen (2 tot 3); p < 0,01).

de cyste vertoonde volledig radiologisch bewijs van genezing na gemiddeld 14,6 weken (12 tot 32) voor groep 1 en 12,8 weken (12 tot 15) voor groep 2, Zonder statistische significantie tussen de groepen (p = 0,355). De dagelijkse activiteiten zijn weer normaal geworden na volledige genezing en alle patiënten zijn asymptomatisch gebleven.

twee patiënten in groep 1 hadden een wonddrainage gedurende vier of vijf dagen; dit werd behandeld met wondverbanden en orale antibiotica. Er waren echter geen wondinfecties of andere complicaties in groep 2.

in de radiologische follow-up, volgens de criteria van Chang,hadden 13 negen patiënten in groep 1 een genezen cyste, drie hadden genezing met defecten en één had een aanhoudende cyste en onderging zes maanden na de oorspronkelijke operatie een verdere operatie en twee maanden later werd volledige genezing bereikt. In groep 2 hadden Elf patiënten een genezen cyste (Fig. 8b) en twee hadden genezing met gebreken. Er was geen aanhoudende cyste en geen herhaling. De totale radiologische succespercentages voor groep 1 en 2 waren 92.3% (9 genezen en 3 genezen met defect, van de 13) en 100% (11 genezen en 2 genezen met defect, van de 13), respectievelijk.

met behulp van chi-kwadraat en Fisher ’s exacte tests, was er geen statistisch significant verschil met betrekking tot radiologische genezing tussen de twee groepen bij de laatste follow-up (p = 0,308 voor chi-kwadraat en p = 0,500 voor Fisher’ s exacte test).

discussie

de algemeen aanvaarde richtlijnen voor de behandeling van calcaneale cysten hangen af van de aanwezigheid van symptomen en de dreiging van pathologische fracturen.1,3,16 in onze studie werden alleen patiënten opgenomen die een chirurgische behandeling nodig hadden. Degenen die hadden gereageerd op een conservatieve behandeling en degenen die geen risico liepen op pathologische fracturen werden uitgesloten van de studie.

pathologische fractuur door een calcaneale cyste is zeldzaam.6,17,18 Pogoda et al1 stelden voor dat cysten die 100% van de inwendige dwarsdoorsnede in het coronale vlak en 30% in het sagittale vlak bereikten, risico liepen op pathologische fracturen. In de huidige studie waren deze criteria en de aanwezigheid van pijn de indicaties voor chirurgische behandeling bij onze patiënten.

eerdere studies omvatten slechts een paar patiënten, zonder een vergelijkingsmiddel, en de optimale behandeling is onduidelijk gebleven.18 zo hebben we een prospectieve pilotstudie ontworpen.

onlangs is een minimaal invasieve behandeling met drainage van cysten met behulp van keramische of titanium schroeven beschreven, met vrij goede resultaten7,19 ondanks implantaatgerelateerde problemen zoals irritatie op de plaats van inbrengen van de schroef, implantaatfalen en infectie. Er is gemeld dat curettage en bot enten betere resultaten oplevert dan steroïde injecties.10,20 Curettage en autogene bottransplantatie blijft een bevredigende vorm van behandeling met een goed resultaat.15,18

een percutane benadering kan endoscopisch worden geleid en wordt geassocieerd met enkele complicaties van de weke delen. Open chirurgie, aan de andere kant, met autogeen bot enten heeft de nadelen verbonden aan donor-site morbiditeit, een langere werktijd, en verhoogd bloedverlies.Uygur et al22 beschreven een patiënt met necrose van weke delen na de percutane injectie van botcement in een calcaneale cyste. Bij de percutane benadering is ook een verhoogd risico op recidief gerapporteerd als gevolg van suboptimale bottransplantatie en technische complicaties.1,15,19 om deze redenen werd endoscopische visualisatie gebruikt om de laesie te beoordelen en de juiste curettage en vulling met botsplinters te bevestigen.11,23 in een studie van de senior auteur (CY) werd gemeld dat endoscopische visualisatie een nauwkeurige beoordeling van de omvang van de laesie en de geschiktheid van de curettage mogelijk maakt.11

We geven nu de voorkeur aan een percutane endoscopische behandeling omdat we geloven dat deze een optimale visualisatie biedt met een kleine incisie, minimaal bloedverlies en een beperkte dissectie.10

verschillende studies waarin de klinische en radiologische resultaten na open curettage en bottransplantatie werden geanalyseerd, zijn succespercentages gemeld van meer dan 50%.In deze studies was er echter geen evaluatie van de werkingstijd, de tijd tot genezing, de duur van het verblijf en de complicaties. In een studie door Park, Micic en Jeon werd 9 percutane injectie van botpoeder met autogeen beenmerg aanbevolen als alternatief voor een open techniek,omdat het minder morbiditeit had en een korter verblijf in het ziekenhuis. In een andere studie van Polat et al18 werden tien patiënten behandeld met open curettage en autogene iliacale enten. Er werden geen complicaties gemeld, zoals infecties en wondgenezingsproblemen, en de patiënten werden op de derde postoperatieve dag ontslagen. Na 12 weken werd voor alle patiënten volledige botgenezing bereikt en tegen die tijd waren de dagelijkse activiteiten weer normaal. Onze studie heeft vergelijkbare resultaten opgeleverd. In groep 2 was het verblijf in het ziekenhuis en de bedrijfsduur aanzienlijk korter.

de genezingspercentages na bottransplantatie zijn variabel en er zijn geen prospectieve vergelijkende gegevens in de literatuur.9,20 het kan gemakkelijker zijn om de laesie endoscopisch volledig te evacueren,en zo de snelheid van recidief te verminderen, 3, 11, 26 en dit wordt ondersteund door onze studie.

hoewel onze studie ondermaats was, hebben we aangetoond dat een endoscopische benadering een eenvoudige en effectieve methode is voor de behandeling van symptomatische cysten van het calcaneum. Om krachtigere resultaten te verkrijgen, moet een gerandomiseerd prospectief onderzoek met meer patiënten worden uitgevoerd.

geen voordelen in welke vorm dan ook zijn ontvangen of zullen worden ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.

aanvullend materiaal. Een tabel met de demografische gegevens en de resultaten van alle 26 patiënten in de studie is beschikbaar naast de elektronische versie van dit artikel op onze website www.jbjs.org.uk