Patiëntpresentatie

de patiënt is een dunne, 40-jarige roker die zich presenteerde aan de afdeling spoedeisende hulp met klachten over borstongemak en gevoelloosheid. Hij merkte een nieuwe massa op op zijn linker borstwand, die geleidelijk groter was geworden in de afgelopen 3 maanden. Meer recent had hij paresthesie ontwikkeld in de huid boven de massa en had het bewegingsbereik van zijn linkerschouder verminderd door beklemming op de borst. De patiënt heeft een geschiedenis van alcoholisme en slecht gebit met inbegrip van terugkerende tandheelkundige abcessen, de meest recente die twee maanden was en zichzelf spontaan gedraineerd. Hij zegt dat hij een droge, niet-productieve hoest heeft gehad voor het voorgaande jaar. Hij meldt een recente 15-20 lb. gewichtsverlies en een 4-weekse geschiedenis van nachtelijk zweten. Zijn medische en chirurgische geschiedenis is anders onopvallend, behalve voor astma bij kinderen. Aanvullende herziening van systemen was niet bevredigend.

figuur 1: PA Borst film onthult een linker pleurale gebaseerde massa met pleurale verdikking en bovenste kwab littekens.

bij lichamelijk onderzoek was de patiënt afebrile met stabiele vitale functies. Hij was een dunne man die ouder leek dan zijn opgegeven leeftijd. Hoofd-halsonderzoek bleek slecht gebit zonder enige voelbare cervicale of supraclaviculaire lymfadenopathie. Er was een linker borstwandmassa van ongeveer 6 cm in diameter rond de linker tepel, die stevig was, niet mobiel en niet gevoelig voor palpatie. Er werd geen huidverkleuring, erytheem, fluctuaties of drainerende sinussen waargenomen. De patiënt had een volledig passief bewegingsbereik van zijn linkerschouder. Het longonderzoek was duidelijk bilateraal zonder rales, ronchi of significante piepende ademhaling. Zijn cardiovasculaire en resterende onderzoek was zonder grove afwijking. Z ‘ n labwaarden lagen binnen het normale bereik. De patiënt heeft een aantal witte bloedcellen van 9.800, een normaal verschil, en zijn HIV-serologieën waren negatief.

PA en laterale borstfilm toonden een fragmentarische consolidatie van de linkerlong met een grote massa op basis van de pleura, verdikking van de linkerpicale pleura en littekenvorming in de rechter bovenste kwab (figuur 1). Spiraalvormige CT-scan van de borst, buik en bekken met contrast toont een grote, 10,8 x 4,1 cm linker pleurale-gebaseerde massa uit te breiden in de borstwand en linkerborst (Figuur 2). Er was periostale verdikking en onregelmatigheid van aangrenzende ribben. Meerdere vergrote mediastinale, linker hilar, en supraclaviculaire knooppunten werden opgemerkt, de grootste 1,5 x 2,6 cm in het ap-venster of station vijf regio. Er was fragmentarische consolidatie van de linker en rechter bovenste lobben. Een MRI van de thorax met contrast werd verkregen en bevestigde de aanwezigheid van linker supraclaviculaire adenopathie en een versterkende massa met uitbreiding in de borstwand waarbij de ribben, infiltratie van de pectoralis spier, en uitbreiding in het linker longparenchym. De belangrijkste differentiële diagnoses op dit moment waren neoplasma (sarcoom, geavanceerde longkanker, mesothelioom, lymfoom, osteosarcoom).

figuur 2A: CT-scan thorax wekedelenvenster toont een op de linker pleura gebaseerde massa-infiltratie in de borstwand en de linkerborst.	figuur 2b: Longvenster vertoont hetzelfde, en wijst ook op mediastinale lymfadenopathie en longconsolidatie.	figuur 2c: Botvenster vertoont hetzelfde, en vertoont ook periosteale reactie van ribben.

Een Tru-cut naald biopsie werd uitgevoerd op bed en waaruit bleek dat niet-specifieke pathologische bevindingen, maar een herhaling met een verhoogde bemonstering bleek acute en chronische ontsteking met granulatieweefsel met Actinomyces bevestigd door periodieke zuur shift (PAS), Gomori de methamine zilver (GMS), en gewijzigd Gram vlekken (Figuur 3). De behandeling begon met intraveneuze penicilline G (4 miljoen eenheden om de 4 uur gedurende een 6 weken durende kuur), gevolgd door orale amoxicilline gedurende 6-12 maanden. Een herhaalde CT-scan was gepland in 4 weken, omdat bekend is dat actinomycose maligne Weefsel koloniseert. De patiënt, na drie maanden follow-up, deed het goed vanuit een longstandpunt en had regressie van zijn borstwand massa.

figuur 3a: (H &E) een neutrofiel infiltraat omringt een massa actinomycetes die een zwavelkorrel vormen.

figuur 3b: (GMS) organismen verschijnen als vertakkende, filamenteuze bacteriën. Aan de rand van het knobbeltje is het zogenaamde “Splendore-Hoeppli” fenomeen van clubbing duidelijk.

discussie

actinomycose is een chronische, suppuratieve granulomateuze infectie veroorzaakt door Actinomyces-soorten, meestal A. israëlii. Vele gevallen van actinomycose zijn eigenlijk polymicrobial en uitgespreid door directe uitbreiding binnen aan aangrenzende weefsels . Het eerste case report bij mensen was in 1857, gevolgd door het eerste case report van thoracic actinomycose in 1882 . De meest voorkomende presentatie (>50%) van actinomycose is cervicofaciale, gewoonlijk gepresenteerd als een kaakmassa, met thoracale actinomycose goed voor 15-50% van de gevallen, afhankelijk van de reeks . De ziekte komt voor in een 3: 1 man tot vrouw verhouding, mogelijk als gevolg van slechtere mondhygiëne en een hogere incidentie van gezichtstrauma bij mannen . Er is ook een bimodale leeftijdsverdeling in voorkomen: 11-20 en de 4e-5e decennia van het leven, waar deze patiënt past . Patiënten met onderliggende ziekten zijn vatbaar voor infectie, maar het kan voorkomen in anders gezonde individuen. Interessant, lijkt er niet om het even welke verhoging van patiënten te zijn die immuun gecompromitteerd met inbegrip van die met HIV, orgaantransplantatie, of op steroïden zijn . In het Verenigd Koninkrijk, patiënten met COPD, bronchitis, en alcoholisten zijn vatbaar voor actinomycose, terwijl in Japan een vereniging wordt gevonden met cariës (19%), diabetes (13%), en pyorroe alveolaris (6%) . De gemeenschappelijkste presentatie van pulmonale actinomycose in het UK is hoest, koorts, en borstpijn. In een overzicht van 95 gevallen in Japan waren de meest voorkomende gevallen: hemoptysis (42%), hoesten of sputum (37%), koorts (28%) . Gevorderde of verspreide ziekte kan worden geassocieerd met gewichtsverlies, malaise, hoge koorts en drainerende sinussen.

actinomycose kan worden gevonden in de flora van de orofarynx, vooral in tandplaque, en in het maagdarmkanaal. Aldus zijn aspiratie en aerosolisatie voorgesteld als mechanismen van pulmonale actinomycose . Dit mechanisme kan correleren met de hogere incidentie bij alcoholisten en bij patiënten met een slechte mondhygiëne, zoals de patiënt hier gepresenteerd. Deze etiologie komt ook overeen met de frequente vaststelling van betrokkenheid van de lagere kwab en perifere longen bij pulmonale actinomycose. Nochtans, zijn andere etiologiën zoals hematogene verspreiding van septic emboli van vaaterosie voorgesteld aangezien blijkbaar normale individuen met pulmonale actinomycose kunnen worden getroffen en de bovenste lob radiologic abnormaliteiten met één of andere frequentie zijn genoteerd . Globaal, is actinomycose vrij zeldzaam en dalende in weerslag en virulentie, misschien toe te schrijven aan betere mondhygiëne en vaker gebruik van antibiotica voor het behandelen van andere voorwaarden .

de moeilijkheid bij de diagnose ligt in de zeldzaamheid van de ziekte, de radiologische gelijkenis met maligne ziekte, en de moeilijkheid bij het identificeren of kweken van het organisme (<50% succesvol), omdat het zeer veeleisend is en speciale kleuring met methaminezilver (GMS) of gemodificeerde gramkleuring vereist . De observatie van” vertakkende filamenten “is onvoldoende om een onderscheid te maken tussen kolonisatie en infectie, maar de aanwezigheid van” zwavelkorrels ” die eigenlijk kolonies van Actinomyces zijn, wijzen op infectieuze actinomycose . Laboratoriumbevindingen zijn niet-specifiek; een milde leukocytose en verhoogde ontstekingsmarkers, waaronder bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) en C-reactief eiwit (CRP), kunnen worden gezien . De gemeenschappelijke radiografische bevindingen van thoracale actinomycose omvatten golvende periostitis, longfibrose, cavitatie, en pleurale verdikking, en pulmonale osteoarthropathie . Veel van deze kenmerken werden radiografisch gezien in het huidige geval en kunnen worden verward met maligniteit. Een normale bronchus die in een massa laesie wordt gezien kan nuttig zijn in het onderscheiden van actinomycose van malignancy, aangezien een normale bronchus bijna nooit met een grote tumor wordt gezien . Fijne naald aspiratie (FNA) of Tru-cut biopsie kan worden gebruikt voor weefseldiagnose, maar heeft een hoog vals negatief tarief zoals gezien door de moeilijkheid in het verkrijgen van een adequate steekproef in het huidige geval. Video assisted thoracoscopy (vaten) kan bijzonder nuttig zijn voor de diagnose van perifere long of thoracale actinomycose . Het biedt de voordelen van directe visualisatie aan en de capaciteit neemt Grotere weefselsteekproeven . Helaas, worden de meeste diagnoses van thoracale of pulmonale actinomycose nog gemaakt bij thoracotomie, met inbegrip van meer dan de helft van de gevallen in Japan en Taiwan .

de eerstelijnsbehandeling voor actinomycose is medisch met verlengde kuren van intraveneuze penicilline gedurende 2-6 weken gevolgd door orale penicilline of amoxicilline gedurende 6-12 maanden. Doxycycline is a kan als substituut in penicilline allergische patiënten worden gebruikt . De chirurgie heeft een rol in het beheren van complicaties van actinomycose, met inbegrip van abces, empyema, fistel, en hemoptysis. Hemoptysis toe te schrijven aan actinomycose is gevonden om 36 te hebben.4% herbloeding binnen zes maanden na ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten die medisch werden behandeld, en 50% sterfte bij patiënten die herbloeding kregen . Vroege behandeling leidt tot een uitstekend resultaat met lage mortaliteit, maar over het algemeen, pulmonale actinomycose heeft een slechtere prognose dan ziekte op andere locaties .