Abstract

bewustzijnsverlies in liggende positie is een relatief zeldzame gebeurtenis die aanleiding geeft tot onderzoek naar onderliggende oorzaken van uiteenlopende aard als hartritmestoornissen, hypoglykemie en nachtelijke epilepsie. Neuraal gemedieerde syncope is zelden betrokken als de oorzaak van symptomen in liggende verlies van bewustzijn als gevolg van de afwezigheid van orthostatische stress en gravitationele relatieve behoud van cerebrale perfusie, maar we rapporteren hier over een geval van terugkerende, atypische en lastige vasovagale syncope die ‘ s nachts optreedt terwijl liggende. Diagnose geholpen door head-up tilt table testen en conservatief Beheer bracht over volledige resolutie van de symptomen.

Inleiding

liggende syncope is een soms voorkomend symptoom dat het vaakst wordt gezien (in de context van cardiovasculaire aandoeningen) in samenhang met structurele hartaandoeningen en aritmie. 1 vasovagale syncope in rugligging komt zelden voor vanwege de afwezigheid van orthostatische stress en de aanwezigheid van gravitatieeffecten die een adequate cerebrale perfusie in stand houden. 2 hier rapporteren we het geval van een 65-jarige man met terugkerende nachtelijke liggende pre-syncope en syncope secundair aan een ongebruikelijke presentatie van vasovagale syncope.

het geval

een 65-jarige man werd doorverwezen voor onderzoek naar recidiverende pre-syncope en syncope. Hij beschreef pre-syncope bij vele gelegenheden sinds 1986, bijna altijd voorkomen terwijl liggend plat in bed ‘ s nachts na consumptie van een late maaltijd, in het bijzonder een vette of pittige maaltijd. Bij drie van deze gelegenheden gingen zijn symptomen over tot syncope. Tijdens een episode voelde hij zweterig, klam en misselijk, met ernstige dyspepsie. Bij zijn herstel zou hij vaak overgeven en meer centrale pijn op de borst ervaren. Dit laatste symptoom leidde tot drie opnames in het ziekenhuis. Elektrocardiogrammen op het oppervlak toonden geen ischemische veranderingen aan en cardiale enzymen waren op geen enkel moment verhoogd. De patiënt had ook vier episodes van rechtopstaande syncope ervaren na langdurig staan in de kerk. De patiënt had een complexe medische geschiedenis in het verleden, waaronder atriumfibrilleren (warfarinsed en gedigitaliseerd), hypertensie (gecontroleerd door bendrofluazide), hypogonadisme, osteoporose en artritis.

Ambulant ECG en echocardiogram hielpen niet bij de diagnose, met atriumfibrilleren met een gecontroleerde ventrikelfrequentie op de eerste en een normale linkerventrikelfunctie op de laatste. We zijn vervolgens overgegaan tot 70° head up tilt tafel testen. Elf minuten in ons standaard Italiaans protocol 3 ontwikkelde hij zijn gebruikelijke pre-syncopale symptomen. In de volgende twee minuten daalde de bloeddruk voor de hartslag, met syncope supervening met een minimum hartslag van 26 slagen per minuut en een onherstelbare bloeddruk. 4 het bewustzijn werd onmiddellijk hersteld op aanname van de liggende positie.

gezien de lengte van de anamnese en de positieve kanteltest, werd vasovagale syncope als de meest waarschijnlijke diagnose beschouwd. De twee atypische kenmerken van vasovagale syncope waren in dit geval die van de liggende aard van de gebeurtenissen en de pijn op de borst. Er werd verondersteld dat de borst ongemak was een manifestatie van gastro-oesofageale reflux neergeslagen door consumptie van voedsel laat in de nacht, met de resulterende pijn veroorzaken psychische nood voldoende om een vasovagale gebeurtenis veroorzaken. Er werd conservatief advies gegeven over de preventie en behandeling van vasovagale syncope. De patiënt veranderde zijn dieet en eetpatronen en symptomen verdwenen zonder de noodzaak voor verdere farmacologische interventie.

discussie

wanneer een patiënt zich ‘ s nachts bewust wordt van bewusteloosheid, epilepsie, hartritmestoornissen, slaapstoornissen, hyperventilatieaanvallen en hypoglykemie worden alle diagnoses gewoonlijk overwogen. Wat niet vaak wordt overwogen als een mogelijke oorzaak voor nachtelijke collaps is vasovagale syncope. Voor het grootste deel, syncope die optreedt terwijl de patiënt ligt de neiging om te betogen tegen de meeste vormen van neuraal gemedieerde syncope (carotis sinus syndroom mogelijk een uitzondering). 2 De Onze is een van slechts een paar gevallen van liggende vasovagale syncope ooit gemeld.

Krediet et al.Meld een reeks van 13 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar, met recidiverende vasovagale syncope die de slaap onderbreken. De patiënten hadden een voorgeschiedenis die overeenkwam met vasovagale syncope en de meeste hadden overdag vasovagale episodes ervaren als reactie op vaak voorkomende triggers. Zeven patiënten hadden positieve, niet uitgelokte head-up tilt-tests met typische prodromale symptomen. Interictaal elektro-encefalogram werd ook uitgevoerd bij zeven patiënten, waarvan slechts één epileptiforme activiteit vertoonde. Iskos et al.2 rapporteer twee gevallen van liggende syncope. In beide gevallen trad syncope op vlak na het aannemen van de liggende positie, vooral ‘ s nachts. Een van de patiënten handhaafde een stabiele hartslag en bloeddruk tijdens een medicijnvrije head up tilt table studie, maar bij terugkeer naar de horizontale positie ontwikkelde een twee seconden pauze en gelijktijdige hypotensie geassocieerd met typische prodromale symptomen. Er wordt gesuggereerd dat “omgekeerde kanteling” (d.w.z. het verplaatsen van de patiënt van rechtop naar in liggende positie) een nuttige bevestigende diagnostische test kan zijn wanneer deze entiteit wordt geconfronteerd.

het mechanisme van vasovagale syncope is nog steeds omstreden. Abnormale autonome reacties op verschillende stimuli veroorzaken reflexgemedieerde veranderingen in de hartslag of vasculaire tonus, in die mate dat de cerebrale perfusie niet voldoende kan worden gehandhaafd. Een van de precipitanten voor vasovagale syncope kan een verminderde cardiale pre-load zijn als gevolg van perifere veneuze pooling. 7, 8 in het geval van liggende syncope is het onwaarschijnlijk dat dit mechanisme van toepassing is. Het is ook bekend dat onaangename emotieprikkels op zichzelf, bij vatbare mensen, een vasovagale reactie kunnen veroorzaken, zelfs bij afwezigheid van een gravitatiestress. 9 situationele syncope, bijvoorbeeld ontlasting of hoest syncope, wordt verondersteld te worden gemedieerd door stimulatie van de medullaire vasodepressor regio van de hersenstam via plotselinge activering van mechanoreceptoren aanwezig door uit het lichaam (hart, longen, darm, en blaas). 7, 8 met betrekking tot het hierboven gepresenteerde geval is de meest waarschijnlijke verklaring voor syncope de activering van de pijnstimulus die verondersteld wordt secundair te zijn aan gastro-oesofageale reflux, via modulatie van autonome reflexen. Het is ook mogelijk dat rek-receptoren in de slokdarm zijn geactiveerd.

Het is belangrijk om te onthouden dat neuraal gemedieerde syncope atypisch kan optreden, zoals aangetoond door ons geval. Vasovagale syncope dient te worden beschouwd als een oorzaak van nachtelijke syncope na uitsluiting van ernstigere diagnoses zoals structurele hartaandoeningen, hartritmestoornissen en epilepsie. De verkeerde diagnose van aanvallen kan aanzienlijke gevolgen hebben voor de patiënt, met name wat betreft het rijden en ongepast en invasief onderzoek en potentieel toxische medicatie. Vasovagale syncope is een belangrijke diagnose vast te stellen als de aandoening goedaardig is en de patiënt kan worden gerustgesteld. Zorgvuldige geschiedenis nemen met inbegrip van getuigen geschiedenis indien beschikbaar en onderzoek is belangrijk bij het vaststellen van de diagnose. Een geschiedenis van overdag syncope in reactie op gemeenschappelijke triggers en een positieve tilt test kan helpen diagnose. 6

belangenconflict : geen gedeclareerd