Welkom bij deze editie van ECG Pointers, een emDOCs serie ontworpen om u hoge opbrengst tips over ECG ‘ s om uw interpretatie vaardigheden scherp te houden. Voor een diepere duik op ECG ‘ s, zullen we links naar andere grote ECG FOAMed!

de zaak:

u krijgt een telefoontje van EMS dat ze een 72-jarige alcoholische Man binnenbrengen die door zijn familie werd gevonden. Zijn eerste trauma evaluatie is onopvallend, maar als je hem naar de CT scanner brengt, vind je een intraparenchymale bloeding. Er zijn momenteel geen bedden op de IC, dus je moet hem een paar uur in je ED aan boord totdat een van de bedden zal worden vrijgemaakt. Het is een drukke dienst, en je blijft proberen door patiënten heen te gaan. Ongeveer 2 uur later komt een van uw verpleegsters u vertellen dat uw patiënt steeds meer hypertensieve en bradycardie krijgt. Zijn hartslag is zo laag als 30. Ze geeft je deze ECG:

Dit ECG toont sinusritme met een snelheid van 47. Er is een enkele P-golf vóór elke QRS, waardoor een hartblok of ventriculair ritme onwaarschijnlijk is. je bekijkt zijn vitale functies in de afgelopen 2 uur en ziet dat zijn hartslag bij opname in de 80 was en nu is gedaald tot de 30, terwijl zijn bloeddruk aanvankelijk 110/54 was en nu omhoogschiet naar 187/125! Wat kan er aan de hand zijn?

De presentatie van deze patiënt is zeer zorgwekkend voor Cushing ‘ s triade, wat een teken is van dreigende hernia in de hersenen. De triade van Cushing (voor het eerst beschreven door neurochirurg Dr. Harvey Cushing) is:

• hypertensie
• bradycardie
• onregelmatige ademhaling

waarom zien we deze symptomen bij patiënten met verhoogde intracraniale druk?

hoge intracraniële druk (ICP) is levensbedreigend. Het veroorzaakt een afname van de cerebrale bloedstroom (CBF), wat leidt tot een toename van kooldioxide (CO2). Dit veroorzaakt een sympathieke reactie waardoor het lichaam denkt dat de hersenen niet genoeg bloed krijgen. Het vertelt de rest van het lichaam om vast te klemmen (vasoconstrictie) om meer bloed naar de hersenen te sturen. Dit wordt gesymboliseerd als het verhogen van de gemiddelde arteriële druk (MAP) in een poging om de cerebrale perfusiedruk (CPP) te verhogen. De baroreceptoren in de aortaboog en halsslagaders zien de verhoogde bloeddruk en proberen het hart te vertellen om te chillen, wat leidt tot bradycardie, maar de hersenen zijn nog steeds onder druk. Dit wordt een vicieuze cirkel van de hersenen proberen om meer bloed en de baroreceptoren proberen te equilibreren, dus je ziet hypertensie en bradycardie.

welke andere ECG veranderingen kunt u zien bij een patiënt met verhoogde intracraniale druk?

nou, bijna alles! Een recent recensie artikel door Takeuchi et. al. gepubliceerd in het Journal of Clinical Neuroscience vond dat ECG veranderingen zijn uiterst gemeenschappelijk. Ze keken naar ECG ‘ s die binnen 24 uur werden verkregen bij 118 patiënten met een intracraniale bloeding en vonden dat 66 patiënten (56%) ECG-veranderingen hadden. De veranderingen die ze vonden waren:

• ST depressie (24%)
• linkerventrikelhypertrofie (20%)
• gecorrigeerde QT interval (QTc) verlenging (19%)
• T-golf inversie (19%).

dergelijke veranderingen worden verondersteld neurogenetisch gemedieerd te zijn en kunnen cardiale ischemie of infarct nabootsen. Er zijn case reports van patiënten die zich presenteren aan het ziekenhuis met een hartstilstand buiten het ziekenhuis, en zodra ROSC is verkregen, hebben ze een ECG consistent met STEMI. Het cath lab wordt geactiveerd, en de patiënt blijkt schone coronaria te hebben, maar later wordt gediagnosticeerd met een intracraniële bloeding . Deze patiënten kunnen ook verhoogde troponine hebben, wat de diagnose verder verstoort.

Wat zijn “cerebrale” T-golven?

“cerebrale” T-golven zijn diepe, symmetrische, omgekeerde T-golven waargenomen op een ECG bij patiënten met grote intracraniale bloedingen. Het precieze mechanisme van een hoofdbloeding die ECG-veranderingen veroorzaakt is momenteel onbekend. Dr. Levis publiceerde onlangs een geweldig voorbeeld van cerebrale T-golven in het Permanente Journal in 2017:

let op de diepe, symmetrische en omgekeerde T-golven, vooral merkbaar in V3-V6. Deze komen overeen met ‘cerebrale’ T-golven.

Life in the Fast Lane heeft een aantal interessante voorbeelden van ECG veranderingen van patiënten met intracraniale bloedingen, vooral “cerebrale” T-golven. U kunt deze zien op: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

Case conclusies:

onze patiënt werd naar de CT-scanner gebracht en bleek een grote intracraniale bloeding te hebben met enkele millimeters middellijnverschuiving. Hij werd naar de OK gebracht voor decompressie.

neem punten mee naar huis:

• bij patiënten met intracraniale bloeding kunnen hypertensie en bradycardie tekenen zijn dat herniatie optreedt.
• Er zijn veel niet-specifieke ECG-veranderingen waargenomen bij patiënten met intracraniële bloedingen, waaronder St-veranderingen, QT-verlenging en T-golf-inversies.
• af en toe kunnen deze veranderingen acute coronaire syndromen, waaronder STEMI, nabootsen en kunnen leiden tot een verkeerde diagnose, onnodige trombolytica of PCI.
• soms is het niet het hart…

wil je meer schuim?

LIFTL geeft een groot geval van ECG-bevindingen met verhoogde ICP.

Dr.Smith geeft ook enkele grote voorbeelden op Dr. Smith ‘ s ECG Blog.