weet u zeker dat uw patiënt aan diabetisch ketoacidose gerelateerd cerebraal oedeem heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?cerebraal oedeem is een potentieel levensbedreigende complicatie van diabetische ketoacidose (DKA) en is verantwoordelijk voor het merendeel van de diabetesgerelateerde sterfgevallen bij kinderen.cerebraal oedeem treedt meestal op na enkele uren behandeling met insuline en intraveneuze vloeistoffen, maar kan ook optreden op het moment van presentatie van DKA voordat de behandeling wordt gestart.

het risico op cerebraal oedeem is gerelateerd aan de ernst van acidose, hypocapnie en dehydratie op het moment van de presentatie van DKA. Hoewel ernstig, klinisch duidelijk cerebraal oedeem optreedt in slechts 1% van de DKA-episodes bij kinderen, hebben talrijke studies aangetoond dat mild cerebraal oedeem, geassocieerd met slechts minimale of geen veranderingen in de mentale toestand, aanwezig is bij de meerderheid van de kinderen tijdens de DKA-behandeling.

de relatie tussen intraveneuze vloeistofbehandeling en het risico op DKA-gerelateerd cerebraal oedeem wordt vaak besproken; er zijn echter geen duidelijke verbanden tussen het gebruik van bepaalde vloeistofbehandelingsprotocollen en een verhoogd risico op DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Op dit moment is het Onbekend of en hoe hersenoedeem kan worden voorkomen. De behandeling voor klinisch schijnbare hersenoedeem omvat typisch het gebruik van hyperosmolaire middelen (mannitol of hypertone zoutoplossing).

DKA-gerelateerd cerebraal oedeem is een klinische diagnose. Beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn, maar zijn niet altijd definitief. De meest voorkomende symptomen van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem zijn veranderingen in de mentale toestand (verwardheid, prikkelbaarheid, obtundatie) geassocieerd met ernstige hoofdpijn, opnieuw braken, epileptische aanvallen, hypertensie, ongepaste vertraging van de hartslag en/of tekenen van verhoogde intracraniale druk.

hoewel ernstig klinisch duidelijk cerebraal oedeem soms voorkomt (ongeveer 1% van de DKA-episodes bij kinderen), suggereren recente gegevens dat de meerderheid van de kinderen met DKA een mild subklinisch cerebraal oedeem heeft. In de meeste gevallen is dit oedeem asymptomatisch of geassocieerd met slechts kleine veranderingen in de mentale toestand. Dit milde oedeem is niet duidelijk zichtbaar in beeldvormingsonderzoeken die tijdens episodes van DKA worden uitgevoerd, maar kan worden gedetecteerd wanneer beeldvormingsonderzoeken tijdens een episode van DKA worden vergeleken met beeldvormingsonderzoeken van dezelfde patiënt na herstel van DKA.

omdat DKA-gerelateerd cerebraal oedeem zich voordoet in een continuüm van ernst, met wisselende mate van oedeem en wisselende mate van veranderingen in de mentale toestand, kan het moeilijk zijn te beslissen op welk moment een patiënt gediagnosticeerd moet worden met klinisch relevant cerebraal oedeem.

wanneer treedt diabetische ketoacidose-gerelateerd cerebraal oedeem op?

DKA-gerelateerd cerebraal oedeem treedt het vaakst op na enkele uren DKA-behandeling met insuline en intraveneuze vloeistoffen, maar kan ook optreden op het moment van presentatie op de spoedeisende hulp, voordat de behandeling wordt toegediend.

welke kinderen lopen het grootste risico op diabetische ketoacidose–gerelateerd cerebraal oedeem?

epidemiologische studies tonen aan dat DKA-gerelateerd cerebraal oedeem het vaakst voorkomt bij kinderen met ernstige acidose en ernstige hypocapnie en uitgesproken dehydratie (hoge concentraties bloedureumstikstof bovendien is een geringere stijging van de gemeten serumnatriumconcentratie tijdens de behandeling met DKA vastgesteld omdat de serumglucoseconcentratie daalt geassocieerd met een groter risico op DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Omdat jongere kinderen de neiging hebben om met meer ernstige acidose en uitdroging te presenteren, komt DKA-gerelateerd cerebraal oedeem vaker voor bij jongere patiënten.

welke andere complicaties van diabetische ketoacidose delen sommige van deze symptomen?

andere intracraniale complicaties veroorzaakt door DKA kunnen symptomen vertonen die vergelijkbaar zijn met DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Deze omvatten intracraniale trombose, cerebrale infarcten, en cerebrale bloeding. Epileptische aanvallen tijdens DKA kan ook (zelden) worden gerelateerd aan elektrolyten onevenwichtigheden of hypoglykemie. Bovendien kan ernstige acidose en/of ernstige hyperosmolaliteit een verlaagd sensorium veroorzaken op het moment dat DKA wordt gepresenteerd.

differentiëren van veranderingen in de mentale toestand als gevolg van metabole veranderingen geassocieerd met DKA van veranderde mentale toestand als gevolg van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem kan moeilijk zijn. Frequente en voortdurende beoordeling van veranderingen in de mentale toestand in reactie op DKA behandeling is nuttig in dit opzicht. De studies van de beeldvorming van de hersenen kunnen ook nuttige informatie verstrekken, hoewel deze studies niet altijd abnormaal in DKA-gerelateerd cerebraal oedeem zijn (zie hieronder).

wat veroorzaakte de ontwikkeling van deze ziekte op dit moment?

de oorzaken van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem zijn niet goed begrepen. Aanvankelijk veronderstelden veel onderzoekers dat DKA-gerelateerd cerebraal oedeem wordt veroorzaakt door snelle dalingen in serum osmolaliteit als gevolg van snelle infusie van hypotone intraveneuze vloeistoffen. Gegevens uit klinische en laboratoriumstudies suggereren echter niet dat osmotische veranderingen centraal staan in de pathogenese van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. In plaats daarvan suggereren Meer recente gegevens dat DKA-gerelateerd cerebraal oedeem mogelijk kan worden veroorzaakt door cerebrale hypoperfusie vóór de DKA-behandeling, met extra letsel gerelateerd aan reperfusie die optreedt tijdens de behandeling met insuline en intraveneuze vloeistoffen. Zeer recente studies suggereren ook dat verhoogde niveaus van ontstekingsmediatoren en andere stoffen die de functie van de bloed-hersenbarrière kunnen beïnvloeden, een rol kunnen spelen.

welke laboratoriumonderzoeken moet u opvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

DKA-gerelateerd cerebraal oedeem is een klinische diagnose en er zijn geen bevestigende laboratoriumtesten. Beeldvormingsstudies (zie hieronder) kunnen nuttig zijn, maar zijn niet altijd definitief.

zou beeldvormingsonderzoek nuttig zijn? Zo ja, welke?

indien klinisch relevant DKA-gerelateerd cerebraal oedeem wordt vermoed, moeten onderzoeken naar beeldvorming van de hersenen (computertomografie of magnetic resonance imaging ) sterk worden overwogen. Beeldvormingsstudies kunnen tekenen van oedeem detecteren (verminderde ventriculaire grootte, inapparent basilaire reservoirs, of intensiteitsafwijkingen). Nog belangrijker, CT of MRI is belangrijk om uit te sluiten andere oorzaken van mentale status veranderingen tijdens DKA, waaronder herseninfarct, hersenbloeding, en/of cerebrale vasculaire trombose.

merk op dat initiële beeldvormingsonderzoeken bij kinderen met DKA-gerelateerd cerebraal oedeem normaal kunnen zijn en dat beeldvormingsbevindingen die overeenkomen met oedeem niet aanwezig kunnen zijn tot vele uren na de aanvang van de behandeling. symptoms.In deel om deze reden, hebben sommige onderzoekers verondersteld dat oedeem en verhoogde intracraniale druk eigenlijk gevolgen van hersenletsel (b.v., letsel met betrekking tot cerebrale ischemie/reperfusie) eerder dan de belangrijkste oorzaken van hersenletsel tijdens DKA kan zijn.

ter bevestiging van de diagnose

een klinisch algoritme voor de diagnose van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem is voorgesteld in één studie (Muir et al, zie referenties hieronder). Dit algoritme is niet gevalideerd in prospectieve klinische studies, maar biedt wel een uitgebreide lijst van symptomen samen met een classificatie van het relatieve belang van elk. Volgens het algoritme moeten patiënten worden gediagnosticeerd met klinisch relevant cerebraal oedeem als ze een van de “diagnostische” criteria, twee “belangrijke” criteria of een “grote” en twee “kleine” criteria hebben.

elk criterium moet worden nageleefd na de eerste vloeistofreanimatie.

minder belangrijke criteria: opnieuw braken, hoofdpijn, lethargie/moeilijk op te wekken uit de slaap, diastolische bloeddruk van meer dan 90 mm Hg, leeftijd jonger dan 5 jaar

belangrijke criteria: veranderde menging/fluctuerend bewustzijnsniveau, aanhoudende vertraging van de hartslag (> 20 slagen/min) niet gerelateerd aan verbeterd intravasculaire volume of slaaptoestand, leeftijd-ongepaste incontinentie

diagnostische criteria: abnormale motorische of verbale reactie op pijn, houding van decerebraten of decerebraten, hersenzenuwverlamming, abnormaal (neurogeen) ademhalingspatroon

als u kunt bevestigen dat de patiënt diabetische ketoacidose/cerebraal oedeem heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

Mannitol (0,25-1g / kg) is de meest gebruikte behandeling voor DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Mannitol moet worden toegediend zodra een klinische diagnose van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem is gesteld. Anekdotisch bewijs uit casusreeksen van kinderen met DKA-gerelateerd cerebraal oedeem suggereert dat onmiddellijke toediening van mannitol van voordeel kan zijn, maar gegevens uit gerandomiseerde studies of andere klinische studies ontbreken.

het werkingsmechanisme van mannitol is niet goed begrepen. Snelle klinische verbeteringen bij patiënten behandeld met mannitol wijzen erop dat andere effecten dan directe osmotische verwijdering van water uit het hersenparenchym belangrijk kunnen zijn. Mannitol behandeling wordt verondersteld om de bloedviscositeit en cerebrale perfusiedruk te verbeteren, waardoor de cerebrale bloedstroom wordt verbeterd.

casusrapporten van kinderen met DKA-gerelateerd cerebraal oedeem suggereren ook dat hypertone (3%) zoutoplossing nuttig kan zijn als behandeling voor verhoogde intracraniale druk. De relatieve werkzaamheid van behandeling met hypertone zoutoplossing in vergelijking met mannitol is onduidelijk.

intubatie met hyperventilatie om de intracraniale druk te verminderen wordt soms gebruikt bij patiënten met DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Omdat de mentale toestand bij verdoofde patiënten moeilijk te beoordelen is, dient intubatie echter alleen te worden gebruikt wanneer dit absoluut noodzakelijk is. Daarnaast vond één studie een associatie tussen intubatie met hyperventilatie en slechte resultaten van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Daarom moeten, indien mogelijk, de pCO2-spiegels bij geïntubeerde patiënten met DKA-gerelateerd cerebraal oedeem worden gehandhaafd op het niveau dat wordt verwacht voor de mate van acidose bij de patiënt en ALLEEN verder worden verlaagd wanneer andere opties voor de behandeling van verhoogde intracraniale druk niet zijn aangeslagen.

welke bijwerkingen zijn verbonden aan elke behandelingsoptie?

behandeling met mannitol kan het verlies van vrij water en elektrolyten verhogen en elektrolytenfluctuaties veroorzaken. Zorgvuldige aandacht voor vocht-en elektrolytenbalans na toediening van mannitol is essentieel. Behandeling met Mannitol kan wisselende effecten hebben op de bloeddruk en kan aanvankelijk lichte verhogingen van de intracraniale druk van voorbijgaande aard veroorzaken.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van diabetische ketoacidose–gerelateerd cerebraal oedeem?

DKA-gerelateerd cerebraal oedeem heeft hoge sterftecijfers en permanente neurologische morbiditeit. Ongeveer 20% -25% van de kinderen bij wie zich klinisch relevant hersenoedeem ontwikkelt, sterft en nog eens 20% -25% lijdt aan permanent hersenletsel. Nadelige resultaten van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem komen vaker voor bij kinderen met meer diepgaande afwijkingen in de mentale toestand op het moment van de diagnose van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem en bij kinderen met hogere concentraties bloedureumstikstof op het moment van de eerste presentatie met DKA.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt deze voor?

DKA-gerelateerd cerebraal oedeem komt voor bij 0,3% -0,9% van de DKA-episodes bij kinderen. De oorzaken van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem en hersenletsel blijven worden besproken. De eerste hypothesen richtten zich op de mogelijke rol van osmotische veranderingen en infusie van hypotone vloeistoffen, maar gegevens uit klinische studies ondersteunen over het algemeen geen belangrijke rol voor osmotische fluctuaties bij het veroorzaken van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Meer recente gegevens tonen aan dat patiënten met het grootste risico op DKA-gerelateerd cerebraal oedeem degenen zijn met grotere dehydratie en grotere hypocapnie bij presentatie van DKA, wat de mogelijkheid verhoogt dat cerebrale hypoperfusie een rol kan spelen.

Diergegevens suggereren dat cerebrale metabole veranderingen die optreden tijdens DKA vergelijkbaar zijn met die welke kenmerkend zijn voor hypoxisch/ischemisch hersenletsel. Bovendien tonen diergegevens een verminderde cerebrale bloedstroom en cytotoxisch oedeem aan tijdens onbehandelde DKA. Tijdens DKA-behandeling met insuline en intraveneuze vloeistoffen neemt de cerebrale bloedstroom toe en ontwikkelt zich vasogeen oedeem. Overeenkomsten tussen deze bevindingen en die typerend voor ischemie/reperfusie letsel verhogen de mogelijkheid dat hersenletsel veroorzaakt door DKA te wijten zou kunnen zijn aan cerebrale hypoperfusie vóór de behandeling en de effecten van reperfusie tijdens de behandeling met insuline en intraveneuze vloeistoffen.

hoe veroorzaken deze pathogenen/genen / blootstellingen de ziekte?

de pathogenese van DKA-gerelateerd cerebraal oedeem en hersenletsel is niet goed begrepen. Het is bekend dat kinderen met grotere hypocapnie, Grotere acidose en ernstigere dehydratie het hoogste risico lopen op DKA-gerelateerd cerebraal oedeem. Volgens één hypothese leiden hypocapnie en ernstige uitdroging tijdens DKA tot een vermindering van de cerebrale bloedstroom. Hyperglycemie kan ook direct bijdragen aan cerebrale hypoperfusie, en dierstudies tonen verminderde cerebrale bloedstroom tijdens hyperglycemie. Tijdens DKA behandeling met insuline en intraveneuze vloeistoffen, reperfusie van eerder hypoperfused cerebrale weefsels optreedt, resulterend in reperfusie letsel. Hyperglykemie is aangetoond dat vele aspecten van cerebrale reperfusie letsel verergeren en kan ook een rol spelen in DKA-gerelateerde cerebrale letsel.

welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

DKA-gerelateerd cerebraal oedeem heeft hoge sterftecijfers en permanente neurologische morbiditeit. Hoewel sommige patiënten volledig herstellen, kunnen andere verhoogde intracraniale druk vertonen (sommige met tekenen die overeenkomen met “Cushing’ s triade”: hypertensie, bradycardie en onregelmatige ademhaling of apneu) en kunnen overgaan tot cerebrale hernia. Zelfs bij afwezigheid van verhoogde intracraniale druk kan echter focale of diffuse hersenletsel optreden.

ongeveer 20% -25% van de kinderen met klinisch relevant DKA-gerelateerd cerebraal oedeem sterft en nog eens 20% -25% lijdt permanent hersenletsel. Neurologische schade veroorzaakt door DKA-gerelateerd cerebraal oedeem kan focaal of meer gegeneraliseerd zijn, waaronder intellectuele stoornissen, geheugendisfunctie, spraak/taalstoornissen, hemiparese/quadriparese, hypopituïtarisme en persisterende vegetatieve toestand.

Hoe kan diabetische ketoacidose–gerelateerd cerebraal oedeem worden voorkomen?

Op dit moment is het onduidelijk of en hoe DKA-gerelateerd cerebraal oedeem kan worden voorkomen. Veel discussie is gecentreerd op de vraag of DKA-gerelateerd cerebraal oedeem kan worden voorkomen door het gebruik van een bepaalde intraveneuze vloeistof (en insuline) protocol voor DKA behandeling. Een lopende, grote, multicenter klinische studie die intraveneuze vloeistofbehandelingsprotocollen voor pediatrische DKA vergelijkt (de pediatrische Emergency Care toegepast onderzoek netwerk vloeistof studie, gepland om te worden afgerond in 2016) kan deze vraag beantwoorden, maar op dit moment is het antwoord onbekend.

omdat het risico op DKA-gerelateerd cerebraal oedeem gerelateerd is aan de ernst van DKA (het risico is groter bij kinderen met een grotere acidose, hypocapnie en dehydratie), is het belangrijk dat de DKA onmiddellijk wordt herkend en de behandeling in een vroeg stadium wordt gestart. Voor kinderen met bekende diabetes moet alles in het werk worden gesteld om ouders en patiënten te informeren over de symptomen van ketose en het belang van een snelle behandeling wanneer ketose thuis wordt gedetecteerd. (Zie hoofdstuk over diabetische ketoacidose.)

Wat is het bewijs?

Marcin, J, Glaser, N, Barnet, P. “Klinische en therapeutische factoren geassocieerd met nadelige resultaten bij kinderen met diabetische ketoacidose-gerelateerd cerebraal oedeem”. J Pediatr . vol. 141. 2002. pp. 793-7.

Glaser, N, Yuen, n, Anderson, S. “Cerebral metabolic alterations in rats with diabetische ketoacidose: effects of treatment with insuline and intraveneuze fluids and effects of bumetanide”. Diabetes . vol. 59. 2010. PP. 702-9.

Lo, W, O ‘Donnell, M, Tancredi, D.” diabetische ketoacidose bij jonge ratten wordt geassocieerd met reactieve gliosis en activering van microglia in de hippocampus”. Kinderdiabetes. 2015 Jan 16.

Ma, L, Roberts, JS, Pihoker, C. “Transcranial Doppler-based assessment of cerebral autoregulation in critical ill children during diabetische ketoacidose treatment”. Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 okt. pp. 742-9.