Celiac.com 05/04/2018-het is erkend voor meerdere decennia dat zowel kinderen als volwassenen met coeliakie hebben een significant verhoogde frequentie van osteoporose en een verhoogd risico op fracturen in vergelijking met de leeftijd-matched niet-coeliakie gezonde individuen. Op basis van gepubliceerde gegevens varieert de prevalentie van osteoporose bij coeliakiepatiënten van 4% tot 70%. De gegevens van onze kliniek geven aan dat de prevalentie van osteoporose bij volwassenen met glutenintolerantie en coeliakie in de buurt van 30-40% ligt.
Kenmerken en oorzaken van osteoporose
osteoporose is een botziekte die wordt gekarakteriseerd door de verminderde botmineraaldichtheid en een verminderde botarchitectuur die leidt tot een verhoogd risico op fracturen. De drie belangrijkste mechanismen waardoor osteoporose zich ontwikkelt, zijn onder meer een onvoldoende piekbotmassa, overmatige botresorptie en onvoldoende vorming van nieuw bot tijdens het remodelleren.
op een bepaalde leeftijd is de botmassa het gevolg van de hoeveelheid bot die tijdens de groei wordt verworven (de piekbotmassa) minus het verworven botverlies als gevolg van verschillende redenen, waaronder leeftijdsgerelateerde processen, malabsorptiesyndromen, chronisch gebruik van steroïden, enz. De snelheid en omvang van de toename van botmassa tijdens de puberteit kan aanzienlijk verschillen van de ene persoon tot de andere. Het is aangetoond dat pediatrische aanvang van coeliakie en slechte naleving van glutenvrij dieet tijdens de kindertijd de piekbotmassa significant verminderen. Eén van de belangrijkste oorzaken van osteoporose is een verandering in de botremodellering als gevolg van onbalans tussen botvorming en resorptie, waarbij resorptie voornamelijk resulteert in een afname van de botmassa en een verhoogd risico op fracturen. Vorming van het nieuwe bot wordt vergemakkelijkt door gespecialiseerde cellen, osteoblasten, die actief botmatrix synthetiseren. Botresorptie wordt gemedieerd door andere gespecialiseerde cellen, osteoclasten.een van de belangrijkste regulatoren van botremodellering is het RANK/RANKL/OPG-systeem. Tijdens de botremodellering produceren beenmergcellen en osteoblasten RANKL( receptor activator voor nucleaire factor kB ligand), die zich bindt met een transmembraanreceptor van de osteoclast precursor, RANK(receptor activator van nucleaire factor kB), waardoor hun differentiatie en activering ontstaan. Osteprotegerin (OPG) bindt aan RANKL voordat het een kans heeft om zich aan rang te binden, en onderdrukt daarom zijn vermogen om de botresorptie te verhogen.normale botremodellering is gebaseerd op de permanente renovatie van het skelet en bestaat uit een initiële fase van botresorptie gevolgd door een fase van vorming, die beide worden gereguleerd door algemene (endocriene) factoren en lokale (paracriene) factoren. De belangrijkste endocriene factoren omvatten parathyroïd hormoon en vitamine D evenals oestrogenen en, in mindere mate, testosteron, schildklierhormonen, groeihormoon en leptine. Lokale factoren omvatten verschillende cytokines (IL-1, IL-6 en TNF-a spelen een rol) belangrijke groeifactoren die het proces reguleren.
er zijn verschillende goed gekarakteriseerde risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van osteoporose bij coeliakiepatiënten. Deze omvatten:
1. Malabsorptie van vitamine D en secundaire hyperparathyreoïdie bij coeliakiepatiënten vermindert het actieve absorptieoppervlak en induceert steatorrhea( exces vet in feces), wat een chelaatvormend effect heeft op calcium en vitamine D, waardoor de absorptie wordt bemoeilijkt. Dit vermindert het gehalte aan vitamine D-transporteiwit (calbindin en calcumbindend eiwit) en verhoogt de PTH-synthese, wat op zijn beurt leidt tot verhoogde botresorptie die osteoporose veroorzaakt.
2. Malabsorptie van vitamine K
malabsorptie van in vet oplosbare vitaminen, waaronder vitamine K, komt vaak voor bij coeliakiepatiënten. In het bot zijn drie vitamine-K-afhankelijke eiwitten geïsoleerd: osteocalcine, matrix Gla-eiwit (MGP) en proteïne S. osteocalcine is een eiwit dat door osteoblasten wordt gesynthetiseerd. De synthese van osteocalcine door osteoblasten wordt gereguleerd door de actieve vorm van vitamine D—1,25-dihydroxy-cholecalciferol. De mineraalbindende capaciteit van osteocalcine vereist vitamine K-afhankelijke gamma-carboxylatie van drie glutaminezuur residuen.
MGP is gevonden in bot, kraakbeen en weke delen, inclusief bloedvaten. De resultaten van dierstudies suggereren dat MGP de normale botgroei en-ontwikkeling bevordert. het vitamine K-afhankelijke antistollingseiwit S wordt ook gesynthetiseerd door osteoblasten, maar de rol ervan in het botmetabolisme is onduidelijk. Kinderen met erfelijke proteïne-deficiëntie lijden aan complicaties die verband houden met verhoogde bloedstolling en verminderde botdichtheid.de gegevens over de rol van vitamine K bij osteoporose zijn afkomstig van klinische waarnemingen die erop wijzen dat chronisch gebruik van vitamine K-antagonisten zoals warfarine het risico op vertebrale en ribfracturen verhoogt. Dienovereenkomstig verlaagt vitamine K-suppletie significant het risico op wervelfracturen en heupfracturen.
3. Magnesiumtekort
magnesiumtekort kan een extra risicofactor zijn voor coeliakiegerelateerde osteoporose. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat een tekort aan magnesium het calciummetabolisme en de hormonen die calcium reguleren verandert. Verscheidene menselijke studies hebben gesuggereerd dat magnesiumsuppletie botmineraaldichtheid kan verbeteren. Magnesiumtekort wordt gemakkelijk gedetecteerd met laboratoriumtests (bijv. laag serum magnesium, laag serumcalcium, resistentie tegen vitamine D) of klinische symptomen (bijv. spiertrekkingen, spierkrampen, hoge bloeddruk, onregelmatige hartslag). Bij de screening van coeliakiepatiënten met osteoporose moet routinematig worden gekeken naar magnesiumtekort.
4. Chronische diarree en metabole acidose
chronische diarree bij patiënten met coeliakie leidt tot significant verlies van bicarbonaat en ontwikkeling van metabole acidose. Bot is een belangrijke plaats voor de extracellulaire buffering van het behouden zuur. Daarom is het oplossen van botbuffers en netto-efflux van calcium uit het bot een van de belangrijkste compenserende mechanismen die een stabiel serumbicarbonaatniveau handhaven bij een ongecorrigeerde metabole acidose. Bicarbonaatsuppletie bij patiënten met metabole acidose vermindert de urinaire verspilling van calcium, fosfor en hydroxyproline, wat het concept van negatieve effecten van acidose op de botgezondheid ondersteunt.
5. Hypogonadisme
afname van oestrogeenproductie en-activiteit is een van de belangrijkste gebeurtenissen in de ontwikkeling van leeftijdsgerelateerde osteoporose. Het is bekend dat oestrogeendeficiëntie belangrijk is bij de pathogenese van osteoporose, niet alleen bij vrouwen maar ook bij mannen. Verhoging van de botmineraaldichtheid bij jonge mannen en dalingen bij oudere mannen zijn gerelateerd aan circulerend vrij oestrogeen, niet testosteron. Over het algemeen worden patiënten met coeliakie gekenmerkt door lage niveaus van circulerende oestrogenen die bijdragen aan de ontwikkeling van vroegtijdige osteoporose.
6. Chronisch gebruik van protonpompremmers
protonpompremmers (PPI ‘ s) zijn een van de meest gebruikte klassen van geneesmiddelen. De algemeen gebruikte PPIs omvatten dergelijke drugs zoals omeprazol (merknaam: Prilosec), Lansoprazol (merknaam: Prevacid), Dexlansoprazol (merknamen: Kapidex, Dexilant), Esomeprazol (merknaam: Nexium), Pantoprazol (merknaam: Protonix) en rabeprazol (merknaam: AcipHex). Chronisch gebruik van PPI ‘ s voor gastro-oesofageale refluxziekte en andere gerelateerde aandoeningen is in verband gebracht met een verminderde calcium-en magnesiumabsorptie en een verhoogd risico op vertebrale en niet-vertebrale fracturen.
7. Chronisch gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers
selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s) worden vaak gebruikt bij coeliakiepatiënten voor de behandeling van depressieve stoornissen. De algemeen gebruikte SSRI ‘ s omvatten dergelijke drugs zoals Citalopram (merknaam: Celexa), Escitalopram (merknaam: Lexapro), fluoxetine (merknaam: Prozac), fluvoxamine (merknaam: Luvox), Paroxetine (merknaam: Paxil) en Sertraline (merknaam: Zoloft). Er is aangetoond dat SSRI ‘ s extracellulaire 5-HT (5-hydroxytryptofaan) niveaus verhogen die schadelijke effecten op het skelet hebben. Het serotonerge systeem van het skelet bestaat uit 5-HT-receptoren en de 5-HT-transporter (5-HTT) in osteoblasten en osteocyten. 5-HTT is een transmembraanproteã ne gericht door SSRI ‘ s. 5-HT beperkt de osteoblastische activiteit, wat leidt tot botverlies.
8. Auto-immuunmechanismen
auto-immuunmechanismen worden al lang vermoed als risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van osteoporose bij coeliakiepatiënten. Bijna tien jaar geleden werd aangetoond dat sera van coeliakiepatiënten met osteoporose in vergelijking met niet-coeliakiepatiënten significant hoge titers van botantilichamen bevat. De immunostaining werd gelokaliseerd in gebieden waar een actief mineralisatieproces optrad en was vergelijkbaar met de distributie van het inheemse botweefsel transglutaminase. Onlangs is beschreven dat een subgroep van patiënten met coeliakie auto-antilichamen tegen osteprotegerine heeft, die het remmende effect van osteprotegerine op de signalering door de receptoractivator van nuclear factor (NF) – kappaB (RANK) blokkeren, en geassocieerd zijn met ernstige osteoporose en een hoge botomzet.
9. Chronische ontstekingsziekten,waaronder coeliakie, worden in verband gebracht met overproductie van pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-a, interleukine(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 en IL-17, die o.a. osteoclasten activeren en botresorptie versnellen, wat leidt tot osteoporose.concluderend kan worden gesteld dat osteoporose geassocieerd met coeliakie geen toevallig probleem is. Het is een gevolg van ziekte-specifieke (auto-antilichamen tegen osteprotegerine), ziekte-niet-specifieke (malabsorptie van vitamine D, K en magnesium, hypogonadisme, chronische ontsteking, chronische diarree en metabole acidose) en jatrogene (overmatig gebruik van PPI ’s en SSRI’ s) gebeurtenissen versnellen resorptieve processen in het skelet. Correctie van de bovengenoemde risicofactoren bij coeliakiepatiënten kan de ontwikkeling van osteoporose omkeren en het risico op osteoporosegerelateerde fracturen verminderen.Bibliografie: Bab I, Yirmiya R. Depression, selective serotonine reuptake inhibitors, and osteoporose. Curr Osteoporos Rapport 2010 Dec; 8 (4): 185-91. Bianchi ML. Inflammatoire darmziekten, coeliakie, en bot. Arch Biochem Biophys. 2010 Nov 1; 503 (1): 54-65. Ito T, Jensen RT. Associatie van langdurige behandeling met protonpompremmers met botbreuken en effecten op de absorptie van calcium, vitamine B12, ijzer en magnesium. Curr Gastroenterol Rapport 2010 Dec; 12 (6): 448-57. Katz s, Weinerman S. osteoporose en gastro-intestinale ziekte. Gastro-Enterol Hepatol (NY). 2010 Aug; 6 (8): 506-17. Riches PL, Mcrorie E, Fraser WD, Determann C, Van ‘ t Hof R, Ralston SH. Osteoporose geassocieerd met het neutraliseren van auto-antilichamen tegen osteprotegerine. N Engl J Med. 2009 Oct 8; 361(15): 1459-65. Stazi AV, Trecca A, Trinti B. osteoporose bij coeliakie en bij endocriene en reproductieve aandoeningen. Wereld J Gastro-Enterol. 2008 Jan 28;14 (4): 498-505. Sugai E, Cherñavsky A, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni S, Mazure R, Mauriro e, Rabinovich GA, Bai JC. Botspecifieke antilichamen in sera van patiënten met coeliakie: karakterisering en implicaties bij osteoporose. J Clin Immunol. 2002 Nov; 22 (6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Prevalentie van metabole botziekte bij kinderen met coeliakie is onafhankelijk van de symptomen bij de diagnose. J Pediatrische Gastro-Enterol Nutr. 2009 Nov; 49 (5): 589-93. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, Smecuol E, Mauriño E, Bai JC. Risico op fracturen bij patiënten met coeliakie: een cross-sectionele, case-control studie. Am J Gastro-Enterol. 2000 Jan;95 (1): 183-9.