zoals velen van mijn generatie, het verlies van de Challenger space shuttle en zijn bemanning op deze dag in 1986 was een beslissend moment in onze jeugd. Natuurlijk, voor veel van mijn Amerikaanse collega ‘ s, werd de schok versterkt omdat de aanwezigheid van Christa McAuliffe, de eerste leraar in de ruimte, betekende dat ze de lancering live in hun klaslokalen keken. maar zelfs als twaalfjarige die in Ierland woont, kan ik me precies herinneren waar ik was toen ik het radiobulletin hoorde dat de tragedie aankondigde en het scherpe gevoel van ontzetting en verlies ervoer. Ik volgde nieuwsberichten van de Rogers Commissie als het onderzocht de ramp, en juichte toen, twee-en-een-half jaar later, de ontdekking hervat shuttle operaties. zoals de meeste mensen, nam ik aan dat NASA en de Amerikaanse overheid nooit een van de fouten zouden herhalen die waren onthuld als leidend tot de dood van zeven astronauten. Maar ik had het mis, zoals het uiteenvallen van de Columbia bij terugkeer en het verlies van de bemanning zou bewijzen in 2003.
zoals IEEE Spectrum in de nasleep van de ramp rapporteerde, werden er veel verbeteringen aangebracht in de nasleep van de vernietiging van Challenger, waaronder herontwerpen van de beruchte O-ringen, waardoor verkeerde raketuitlaatgassen de externe brandstoftank van de shuttle konden ontsteken en een poging om Risicobeheer op een stevigere statistische basis te zetten. NASA verzekerde ons dat managementfouten, die het Agentschap ertoe hadden gebracht om herhaalde waarschuwingssignalen te negeren dat het ontwerp van de O-ring met vaste brandstof gebrekkig was, waren gecorrigeerd.in 2002, toen ik de space beat voor Spectrum behandelde, ontmoette ik de toenmalige hoofdadministrateur Sean O ‘ Keefe van NASA in het hoofdkwartier van het Agentschap in Washington D. C. Op dat moment werden vragen gesteld over NASA ‘ s houding ten opzichte van veiligheid in de samenwerking met het Russische ruimtevaartprogramma. O ‘Keefe verzekerde me dat NASA’ s veiligheidscultuur sterk was, dat managers een kopie van het rapport van Rogers commission in hun bureaus hielden om ervoor te zorgen dat ze haar lessen ter harte namen.
O ‘ Keefe was oprecht. Ik twijfel er niet aan dat veel mensen een exemplaar van het verslag-Rogers bij de hand hielden en dat deze mensen zich ervoor hadden ingezet dat geen van de daarin beschreven fouten zou worden herhaald.
maar ze zijn mislukt. En dit is de laatste, pijnlijke, les van Challenger: U kunt volkomen en oprecht denken dat je hebt gemaakt alle fixes die u nodig hebt om, tot het punt waar je begint te krijgen krijgen behoorlijk geïrriteerd als mensen je vragen of je dingen hebt opgelost en net hoe je ze opgelost (getuige NASA ‘ s defensiviteit op veiligheidskwesties tijdens de jaren 1990). En toch kun je dingen ongedaan maken, met het extra gevaar van het herbergen van een vals gevoel van veiligheid.de Commissie Rogers onderzocht, net als alle grondige ongevallenrapporten, zowel de directe oorzaak van het verlies van de Challenger—de doorbranding van de O-ring-als de bredere systematische problemen die tot die mislukking hebben bijgedragen. Op het volgende niveau, de Rogers Commissie vastgesteld dat de gebrekkige beslissing om de shuttle te lanceren op die bitter koude januari Dag 3 decennia geleden was het resultaat van miscommunicatie en meer damningly:
“…een conflict tussen engineering data en management oordelen, en een NASA management structuur die interne vlucht veiligheidsproblemen toegestaan om belangrijke Shuttle managers omzeilen.”
maar de Commissie hield daar niet op. Ze keken naar het hele shuttle-programma en hoe NASA kwam om een kale en dure ruimtevaartuig dat een aantal van de fundamentele veiligheidskenmerken van het agentschap eerdere ruimtevaartuig ontbrak, zoals een lancering escape tower Of schietstoelen te bedienen. En daar vonden ze fundamentele problemen met de manier waarop het shuttle programma was ontwikkeld en gefinancierd vanaf het allereerste begin:
“vanaf het begin van de Shuttle had NASA reclame gemaakt voor een voertuig dat ruimteoperaties routine en zuinig zou maken.”Hoe groter het jaarlijkse aantal vluchten, hoe groter de mate van routinisatie en zuinigheid, dus veel nadruk werd gelegd op het schema. De poging om tot 24 missies per jaar op te bouwen bracht echter een aantal problemen met zich mee…”
dus hoe is het Agentschap dat de maanlandingen met zo ’n elan uitvoerde naar zo’ n staat? Omdat de financiering er nu jaarlijks door het Congres aan werd toegevoegd. Bijgevolg werden technische beslissingen genomen die de totale kosten verhoogden in ruil voor kortetermijnbesparingen om het programma min of meer binnen het budget van jaar tot jaar te houden.
zelfs het basisontwerp van de shuttle was een poging om zoveel mogelijk mensen tevreden te stellen. Bijvoorbeeld, zijn kenmerkende grote vleugels waren om het ruimtevaartuig genoeg cross-range vermogen te geven dat het kon opstijgen, snel een taak uit te voeren in de ruimte, en terug te keren naar de lanceerplaats na een enkele baan. Dit vermogen werd toegevoegd om bepaalde soorten militaire missies te vergemakkelijken in een poging om het Ministerie van Defensie te krijgen om fondsen te ponyen. Uiteindelijk heeft de shuttle nooit een missie uitgevoerd die zoveel cross-range mogelijkheden nodig had, maar hij zat vast aan de vleugels. het maakt niet uit hoeveel NASA de dingen intern veranderde in de nasleep van de Challenger-ramp, het bleef achter met het fundamentele probleem om te veel te doen met te weinig, met overheidsfinancieringsmechanismen die kortetermijnoplossingen begunstigden. En het bleef nog steeds over met de shuttle, waar velen bij NASA nu nog emotioneler aan gehecht waren. Toch was dit een voertuig dat, in 2007, werd beschreven door de toenmalige hoofdadministrateur van NASA, Michael D. Griffin, als een doodlopende weg in vergelijking met de Apollo-Tijdperk benadering van de ruimtevaart:
” De Shuttle biedt werkelijk verbluffende mogelijkheden, groter dan alles wat we lange tijd zullen zien, maar de kosten van het bezitten en bedienen van het, of een vergelijkbaar systeem, zijn gewoon te groot. Elk nieuw systeem, om succesvol te zijn, moet een veel, veel lagere vaste eigendomskosten bieden. De spaceshuttle was ontworpen om kosteneffectief te zijn bij een wekelijkse vluchtsnelheid, een doel dat nooit geloofwaardig was… het grootste deel van de komende 15 jaar zal worden besteed aan het opnieuw creëren van mogelijkheden die we ooit hadden, en weggegooid.”
uiteindelijk ging de druk die het soort gebrekkig denken bevorderde dat NASA ‘ s veiligheidscultuur verlamde voorafgaand aan de lancering van de Challenger nooit weg na de vernietiging ervan. En dus moeten we misschien niet verbaasd zijn dat dat denken terug kroop in (of nooit echt ging weg). toen de Columbia op 1 februari 2003 werd vernietigd, begon de Columbia Accident Investigation Board (CAIB) opnieuw te onderzoeken wat de directe en systematische oorzaken waren van de dood van zeven astronauten en het verlies van een spaceshuttle. De nabije oorzaken waren anders—een stuk isolerend schuim doorboord een van die grote shuttle vleugels—maar de systematische oorzaken van gebrekkig beheer, een disfunctionele veiligheidscultuur, en slechte overheidsfinanciering en Toezicht-waren vreselijk bekend. In feite is een heel hoofdstuk van het rapport van de CAIB gewijd aan de parallellen tussen de Challenger en Columbia Rampen:
“Het verbinden van de delen van het organisatiesysteem van NASA en het trekken van de parallellen met Challenger tonen drie dingen. Ten eerste, ondanks alle post-Challenger veranderingen bij NASA en de opmerkelijke prestaties van het agentschap sindsdien, de oorzaken van de institutionele mislukking verantwoordelijk voor Challenger zijn niet vastgesteld. Ten tweede is het bestuur er sterk van overtuigd dat als deze aanhoudende, systemische gebreken niet worden opgelost, de scène is ingesteld voor een ander ongeval. Daarom zijn de aanbevelingen voor verandering niet alleen voor het repareren van het technische systeem van Shuttle, maar ook voor het repareren van elk deel van het organisatorische systeem dat Columbia ‘ s mislukking veroorzaakte. Ten derde betekent de focus van de Raad op de context waarin de besluitvorming heeft plaatsgevonden niet dat individuen niet verantwoordelijk en verantwoordelijk zijn. Integendeel, individuen moeten altijd de verantwoordelijkheid voor hun daden op zich nemen. Wat het wel betekent is dat de problemen van NASA niet kunnen worden opgelost door simpelweg met pensioen te gaan, ontslag te nemen of personeel over te dragen.”
gelukkig is de shuttle gestopt. Maar de VS. Het Congres is niet beter geworden in verstandige financieringsmechanismen voor complexe technische projecten—inderdaad, de huidige partijdige disfunctie en de neiging naar financieel brinkmanship zou het tegenovergestelde suggereren. En dus NASA, als het zoekt naar een weg vooruit in de 21e eeuw, moet bewust manieren vinden om de druk die onvermijdelijk voortvloeien uit dergelijke middelmatige bestuur te weerstaan en altijd vragen zichzelf een laatste vraag: “We denken dat we dingen hebben gefixeerd—maar hoe weten we echt?”
