Probleem: Januari 2014

TOEVOEGEN ONDERWERP e-MAIL WAARSCHUWINGEN

een e-mail Ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op

Gelieve uw e-mailadres om een e-mail ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op .

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

u hebt uw waarschuwingen met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

U hebt uw waarschuwingen succesvol toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

infectie na totale kniearthroplastie blijft een zeldzame, maar potentieel verwoestende complicatie, met een gemelde incidentie van ongeveer 1% tot 2%. Traditioneel zijn chronische infecties behandeld met gefaseerde revisie arthroplastiek procedures. Deze procedures omvatten een eerste verwijdering van componenten, gevolgd door het plaatsen van een tijdelijke met antibiotica geïmpregneerde cementspacer met gelijktijdige intraveneuze antibiotica (meestal 6 weken) en uiteindelijk een reimplantatie van componenten nadat de infectie is uitgeroeid.

chirurgische opties voor afstandhouders omvatten statische en scharnierende ontwerpen, met elk voor-en nadelen. Voordelen van statische afstandhouders zijn lage kosten, gemak van implantatie en onbeweeglijkheid van de wond, wat belangrijk kan zijn voor de genezing van zachte weefsels. Hoewel de literatuur vergelijkende resultaten toont tussen zowel statische als scharnierende spacers voor de uitroeiing van infectie, kunnen statische spacers de voorkeur krijgen in gevallen van ernstig botverlies, een gecompromitteerde envelop van zachte weefsels die immobiliteit vereisen of een incompetent uitbreidingsmechanisme waarbij het risico van een scharnierende spacer dislocating hoog is.

Rachel M. Frank

Craig J.
Della Valle

constructie en implantatie

onze voorkeur voor een statische afstandshouder omvat het gebruik van twee intramedullaire pluggen gevormd over een Steinmann-pen met schroefdraad. De steinmannn-pen voegt sterkte toe aan de constructie (vergelijkbaar met wapening) en het gebruik van een schroefdraad, in tegenstelling tot een gladde steinmannn-pen, wordt aanbevolen om delaminatie van het cement van de Steinmann-pen tijdens de extractie te voorkomen. De gebruikte Steinmann-pen heeft een doorsnede van 4,8 mm en een lengte van 23 cm. Hoewel de hoeveelheid antibiotica die in spacers moet worden gebruikt controversieel is, is onze voorkeur 3 g vancomycine poeder en 1,2 g tobramycine poeder per pakket hoge viscositeit cement. Hoge viscositeit cement is aangetoond dat antibiotica efficiënter eluten dan lagere viscositeit cement, en een combinatie van antibiotica (in tegenstelling tot het gebruik van een middel) verder verbetert elutie en vergroot bacteriële dekking; de hogere dosissen antibiotica kunnen veilig zijn om te gebruiken als een lage viscositeit cement wordt geselecteerd, nochtans zouden de patiënten nauwlettend op complicaties zoals nierfalen moeten worden gecontroleerd als hogere dosissen worden gebruikt.

figuur 1. Een metalen zeef wordt gebruikt om
Het antibioticapoeder te pletten en met het cementpoeder te mengen.

afbeeldingen: Frank RM, Della Valle CJ

het antibioticapoeder wordt op het veld afgeleverd en met een metalen zeef fijngemalen (figuur 1) en vervolgens gemengd met het cementpoeder. Het monomeer wordt aan het poeder toegevoegd en met de hand gemengd en vervolgens in derden verdeeld; Elk aliquot wordt vervolgens met de hand gerold om een plug te creëren die ongeveer even lang is als de Steinmann-pen (figuur 2A), gevolgd door het inbedden van de Steinmann-pen in het cement (figuur 2B) en vervolgens het rollen van de plug om de Steinmann-Pen volledig met cement te bedekken (figuur 2C). De pluggen mogen nu volledig uitharden op de achtertafel. Een pakket van cement is meestal voldoende om drie pluggen, die kunnen worden gemaakt van iets variërende diameters (10 mm tot 14 mm) om de chirurg een keuze van de maten te gebruiken construeren. Houd er rekening mee dat de neiging is om de pluggen te groot in termen van diameter te maken, en deze passen niet in het medullaire kanaal.

Figuur 2. Bereiding van antibiotica cement pluggen voor de intramedullaire kanalen wordt getoond. Het antibiotische cement wordt gerold tot een plug die ongeveer even lang is als de Steinman-pen met schroefdraad, die als kern (A) wordt gebruikt. De Steinmann-pen met schroefdraad is de ION van de plug (B). De cementplug wordt met de hand gerold (C).

terwijl de cementpluggen verharden, wordt een voorafgaande synovectomie uitgevoerd, gevolgd door verwijdering van de geïmplanteerde componenten en cement (indien aanwezig), gevolgd door een posterieure synovectomie en een zorgvuldige debridement van enig overgebleven cement, geïnfecteerd zichtbaar bot of weke delen. De benige oppervlakken kunnen verder worden gedebrideerd en plat worden gesneden met een oscillerende zaag. De tibiale en femorale kanalen worden vervolgens geopend met een boor en ontruimd van losse cancelous bot met behulp van een haaknaald (Figuur 3) gevolgd door het reinigen van de gehele wond met pulsatile lavage. Vervolgens wordt de wond gedurende 3 minuten gedrenkt met verdund betadine, gevolgd door extra pulsatile lavage van zowel de wond als de kanalen.

Figuur 3. Een haaknaald wordt gebruikt om los cancellous bot van de tibiale en femorale kanalen duidelijk.

zodra een volledige debridement van alle geïnfecteerde verschijnende weefsel en bot is bevestigd, worden de eerder geconstrueerde deuvels (die nu volledig verhard zijn) in de intramedullaire kanalen geplaatst; een deuvel gaat door het tibiale kanaal en een deuvel gaat door het femurkanaal (figuur 4A), waardoor ze elkaar in het midden kunnen overlappen (figuur 4B). We mengen dan twee extra pakjes cement met 3 gram vancomycine en 1.2 gram tobramycine per pakket cement, zoals eerder beschreven, om de statische spacer te creëren door het gewricht voorzichtig af te leiden en het extra cement rond de pluggen te plaatsen en de ruimte binnen het gewricht op te vullen, inclusief de plaatsing van wat extra cement voor een korte afstand in de metafyse van het dijbeen en scheenbeen om de stabiliteit te vergroten. Ten slotte wordt in het patellofemorale gewricht een dunne cementpleister (ongeveer 2 cm breed en 10 cm lang) geplaatst om te voorkomen dat het extensormechanisme littekenvorming tot aan het distale dijbeen veroorzaakt (figuur 4C).

Figuur 4. Implantatie van de statische afstandhouder inclusief plaatsing van één plug in het tibiale kanaal en één plug in het femurkanaal (A); overlapping in het midden (B); en extra cement wordt geplaatst rond de pluggen die met inbegrip van uitbreiding in de metafyse van het dijbeen en scheenbeen om de constructie te stabiliseren (C).

postoperatieve zorg en verwijdering

postoperatief wordt de patiënt in een knieimmobilisator gehouden en wordt de wond onderzocht op postoperatieve dag 3. Als de wond droog is, wordt meestal een lang been gegoten met inbegrip van de voet aangebracht, waarbij voldoende padding op de hiel wordt geplaatst om huidirritatie of afbraak te voorkomen; een knie-immobilisator kan ook worden gebruikt als een alternatief op basis van de voorkeur van de arts. Patiënten mogen ambuleren Met touchdown gewichtsbeperkende beperkingen tot het moment van herziening arthroplastiek (Figuur 5). De patiënt wordt dan 3 weken na de operatie gezien, en het gips wordt verwijderd en de wond wordt gecontroleerd. Als er nietjes of hechtingen zijn gebruikt, worden deze verwijderd en wordt een nieuwe gegoten of knieimmobilisator aangebracht tot het moment van de poging tot herimplantatie.

Figuur 5. Postoperatieve AP (A) en laterale (B) röntgenfoto ‘ s van de linkerknie tonen de plaatsing van de met antibiotica geïmpregneerde statische voorzetkamer aan. Let op het cement in de patellofemorale gewricht op de zijaanzicht.

Figuur 6. Deze AP-röntgenfoto toont een” hockey puck ” – stijl statische antibiotische spacer die niet afhankelijk was van de intramedullaire kanalen voor stabiliteit die leidt tot botverlies en schade aan het extensormechanisme.

op het moment van heropening is onze voorkeur om een mediaal-parapatellaire benadering te gebruiken. Proximaal, zoals eerder beschreven, de dunne patty van cement geplaatst in de patellofemorale articulatie en suprapatellaire zak vergemakkelijkt de blootstelling als het extensor mechanisme geen littekens naar beneden naar het distale dijbeen. Na een voorafgaande synovectomie wordt de cementspacer gebroken met osteotomen totdat de steinmannn-pinnen zijn geïdentificeerd en vervolgens gesneden met een metaalsnijbraam. De pluggen worden dan gemakkelijk uit het kanaal verwijderd.

chirurgische opties voor spacers zijn variabel, en omvatten statische en articuleren ontwerpen. We hebben een betrouwbare methode beschreven voor de bouw van een statisch met antibiotica geladen cementspacer die een goede stabiliteit biedt aan de knie tussen de stadia. Het gebruik van meer beperkte statische afstandhouders (zoals een “hockey puck” van cement) die geen gebruik maken van de intramedullaire kanalen voor stabiliteit wordt afgeraden, omdat deze kunnen leiden tot botverlies en mogelijk schade aan de zachte weefsel envelop en extensor mechanisme (Figuur 6).