De werkzaamheid van carotis endarterectomie (CEA) bij geselecteerde patiënten met een hooggradige stenose van de extracraniale halsslagader is nu vastgesteld door middel van een reeks gerandomiseerde, gecontroleerde studies.123456 de vermindering van het risico op beroerte veroorzaakt door deze profylactische procedure is sterk afhankelijk van perioperatieve complicaties.Gecombineerde beroerte-en sterftecijfers van meer dan 3% voor patiënten met asymptomatische stenose en 6% voor patiënten met symptomatische stenose zouden het voordeel in de vermindering van de beroerte dat door de operatie wordt verkregen, elimineren.8

een systematische beoordeling van de risico ‘ s op beroerte en overlijden als gevolg van CEA op basis van 25 studies die sinds 1980 zijn gepubliceerd, schatte het aantal complicaties na 30 dagen op 3,35% voor asymptomatische stenose en 5,18% voor symptomatische stenose (inclusief sterftecijfers van respectievelijk 1,3% en 1,8%).9 Dit overzicht omvatte studies op basis van een verscheidenheid aan methoden. Een companion review gebaseerd op 51 studies van complicatie tarieven voor patiënten die cea voor symptomatische carotis stenose vond dat het risico van chirurgie systematisch varieerde met de methoden en auteurschap van het rapport.Het risico op beroerte en/of overlijden was het hoogst in studies waarin de patiënt na een operatie door een neuroloog werd beoordeeld (7,7%) en het laagst in studies met één auteur verbonden aan een chirurgische afdeling (2,3%). Op basis van gegevens uit de National Hospital Discharge Survey die de jaren 1971 tot en met 1982 weergeeft, werd geschat dat het perioperatieve sterftecijfer voor CEA in de Verenigde Staten 2,8% bedroeg,11 met gecombineerde beroerte-en sterftecijfers tussen 5,6% en 16,8%.Hoewel het sterftecijfer van 30 dagen na CEA op basis van gegevens over Medicare-claims daalde van ongeveer 3% in 1985 tot 2,3% in 1991, werden de gecombineerde sterftecijfers en beroerte geschat op 5% tot 11% voor alle Medicare-patiënten in 1991.12 derhalve kunnen de algemene schattingen van het aantal complicaties voor CEA, gebaseerd op vele studies die in de medische literatuur voorkomen, laag zijn, en moet de mogelijkheid van verschillende soorten vertekening van de rapportage worden erkend. Bovendien komen de beschikbare schattingen van het aantal complicaties overeen met gemiddelde waarden en liggen ze in de buurt van de bovengrens van de aanvaardbaarheid op basis van de resultaten van klinische studies. Van individuele chirurgen en ziekenhuizen wordt verwacht dat ze complicaties hebben boven en onder deze drempel.

hoewel verschillende preoperatieve factoren het risico op CEA kunnen beïnvloeden, is de vaardigheid van de chirurg van cruciaal belang.13141516 in het besef dat het voordeel van CEA afhangt van het chirurgisch risico, bevatten recente klinische proeven strenge criteria om de bekwaamheid van de chirurg vast te stellen. Om bijvoorbeeld deel te nemen aan de Noord-Amerikaanse symptomatische carotis endarterectomie studie, moesten chirurgen een perioperatieve beroerte van 30 dagen aantonen en een sterftecijfer van <6% gedurende de laatste 50 CEAs uitgevoerd binnen de voorafgaande 24 maanden.Voor deelname aan de Veterans Administration Cooperative Study van endarterectomie bij patiënten met symptomatische stenose, waren centra verplicht om 25 of meer van de operaties per jaar te hebben uitgevoerd in de 3 jaar voorafgaand aan de studie met perioperatieve morbiditeit en mortaliteit van <6%; individuele chirurgen moesten meer dan 10 CEAs per jaar uitvoeren binnen dezelfde criteria.3 om in aanmerking te komen voor deelname aan de asymptomatische carotis-Operatiestudie, moesten chirurgen ten minste 12 CEAs per jaar uitvoeren met documentatie van een gecombineerde neurologische morbiditeit en mortaliteit van <3,0% voor asymptomatische patiënten en <5,0% voor alle indicaties, inclusief symptomatische patiënten gedurende de laatste 50 opeenvolgende CEAs.Voor elk van deze reeksen criteria is vereist dat de chirurg elk jaar een voorgeschreven volume van procedures uitvoert binnen een bepaald bereik van aanvaardbare complicaties.

de noodzaak van zorgvuldige controle van de cea-complicatie werd al onderkend voordat de resultaten van recente onderzoeken beschikbaar waren. Het Ad Hoc Committee on carotis Surgery Standards van de American Heart Association Stroke Council heeft in zijn verslag van 1989 een reeks aanbevelingen gedaan.Op basis van de op dat moment beschikbare gegevens werden de bovengrens van morbiditeit en mortaliteit voorgesteld. Daarnaast adviseerde het comité dat “alle medische instellingen die extracraniale arteriële occlusieve ziekte behandelen, voortdurend de resultaten van chirurgie monitoren door middel van een formele lopende audit…” en ging verder met het beschrijven van de voorgestelde methodologie van het auditproces. Het ad Hoc comité van de Joint Council of the Society for Vascular Surgery en het Noord-Amerikaanse hoofdstuk van de International Society for Cardiovascular Surgery vaardigden ook praktijkrichtlijnen uit voor CEA waarin onder andere werd erkend dat de indicaties voor de operatie zouden afhangen van “…de operationele morbiditeit en sterftecijfers zoals gedefinieerd door een audit van individuele chirurgen die voorstellen om de operatie uit te voeren.”20 wat aangeeft dat het duidelijk was dat sommige chirurgen CEA uitvoeren met een laag risico, terwijl anderen een onaanvaardbaar hoge complicatie rate hebben, de richtlijnen voor CEA uitgegeven door de multidisciplinaire Consensus verklaring van de ad Hoc comité van de American Heart Association herhaalde het belang van het ontwikkelen van methoden voor het controleren van individuele chirurgen’ praktijken en het beperken van chirurgische privileges aan degenen die kunnen documenteren dat hun resultaten binnen een aanvaardbaar bereik vallen.8 in het document worden voorgestelde procedures voor een dergelijke audit beschreven.

hoewel de noodzaak van voortdurende beoordeling van het aantal complicaties bij chirurgen duidelijk is, tonen beschikbare studies aan dat deze gegevens niet beschikbaar zijn voor artsen die hun patiënten adviseren over de mogelijke risico’ s en voordelen van CEA. Het Amerikaanse National Survey of Physician Practices voor de secundaire en tertiaire preventie van beroerte omvatte een willekeurige steekproef van artsen die in een breed scala van omgevingen in het hele land praktiseerden.21 uit het onderzoek bleek dat slechts 19% van de artsen meldde dat ze het perioperatieve sterftecijfer kenden, en slechts 15% meldde dat ze het perioperatieve beroerte-percentage kenden in het ziekenhuis waar ze patiënten presteren of doorverwijzen naar CEA. Slechts ongeveer 50% van de neurologen en 60% van de chirurgen meldden dat ze deze cijfers kenden. Een tweede recente studie onderzocht de chirurgie programma directeuren van medische centra in de Verenigde Staten met een geaccrediteerde chirurgie residency programma.22 ongeveer een vijfde van de respondenten gaf aan dat hun programma ‘ s cea-complicatie niet systematisch in de gaten hielden. Specifieke complicaties waren niet bekend bij 40% van de programma ‘ s die toezicht hielden op complicaties.

ondanks overweldigende klinische gegevens en verschillende richtlijnen en beleidsverklaringen, is het duidelijk dat gegevens met betrekking tot het aantal chirurgische complicaties niet beschikbaar zijn voor artsen die hun patiënten verwijzen naar CEA. Gezien het falen van het huidige vrijwillige systeem, zijn wij van mening dat de controle van het aantal complicaties als voorwaarde voor de ziekenhuiscertificering moet worden opgelegd door de Gemengde Commissie voor de erkenning van gezondheidszorgorganisaties. Zoals vermeld in de multidisciplinaire consensusverklaring van het ad Hoc comité van de American Heart Association, “…het ontwerp van de audit moet zorgen voor objectieve, onbevooroordeelde, feitelijke informatie met betrekking tot chirurgische morbiditeit en mortaliteit.”8 zonder zekerheid dat het aantal chirurgische complicaties binnen aanvaardbare grenzen ligt, is het onmogelijk om te bepalen of een individuele patiënt de operatie moet ondergaan.

De meningen in dit artikel zijn niet noodzakelijk die van de redactie of Van de American Heart Association.

voetnoten