de combinatie van hoofdpijn en chronische pijn bij een patiënt geeft uitdagingen voor zowel hoofdpijn als pijnmanagement clinici als gevolg van het gebrek aan overlapping tussen de twee specialismen.

patiënten met zowel hoofdpijn als chronische pijn kunnen merken dat hun aandoening een complexiteit oplevert die noch de klinische behandeling van hoofdpijn, noch de algemene behandeling van pijn alleen aankan. De praktische realiteit van de huidige geneeskunde is dat er weinig overlap is tussen de twee specialiteiten. Als gevolg hiervan kan de patiënt grote moeite vinden om een praktijk te vinden die zich inzet voor het medische beheer van de patiënt. Aan de ene kant, een hoofdpijn specialist/neurologie kantoor kan gebrek aan kennis over pijn literatuur of veel voorkomende pijnklachten, kan ongemakkelijk zijn met de vraag/behoefte van opiaten voor chronische pijn, of kan het ontbreken van de procedures of tijd voor frequente kantoorgesprekken en interacties die een typische pijn patiënt nodig heeft. Aan de andere kant, kan het Bureau van het pijnbeheer niet over unieke hoofdpijn/ migraine overwegingen in het voorschrijven van medicijnen worden geà nformeerd of vinden dat de eerste evaluaties voor chronische pijn door de overlay van hoofdpijn worden gecompliceerd.

andere problemen zijn de mogelijkheid van een verkeerde diagnose wanneer er in werkelijkheid sprake is van een hersenaandoening. Maar ondanks de angst die deze beoefenaars kunnen hebben, patiënten met coëxistente hoofdpijn en chronische pijn zijn gemeenschappelijk in het medische kantoor en kunnen met succes worden beheerd. De volgende discussie geeft inzicht in de variatie van presentatie en mogelijke behandelingsmodaliteiten.

chronische onbehandelbare hoofdpijn

elke hoofdpijn kliniek heeft een klein percentage patiënten die in wezen onbehandelbaar zijn en vaak worden verwezen naar basic pain management met chronische narcotica als de primaire vorm van behandeling. Dit kan onder meer patiënten met chronische migraine, post-craniotomie patiënten, trigeminus neuralgie en andere meer obscure aandoeningen. Dit zijn patiënten bij wie alle gebruikelijke en gebruikelijke vormen van behandeling van hoofdpijn gefaald hebben. Er is algemene overeenstemming in de hoofdpijn literatuur dat opioïden zelden overwinnen het probleem van chronische hoofdpijn volledig als tolerantie en pijnstillende rebound kwesties ingrijpen. Verder, kan de strenge hoofdpijnen door basislijn chronische pijnstillende medicijnen komen en deze patiënten vereisen vaak sommige doorbraakmedicatie zoals een andere opioïde of een triptan.

Er zijn grote verschillen in meningen over het nut van chronische narcotica bij deze patiënten. Aan de keerzijde, bijvoorbeeld, Dr. Joel Saper, directeur van het Michigan hoofdpijn centrum, concludeerde in zijn lange termijn studie van 385 patiënten op chronische opiaten voor hoofdpijn dat slechts 26% significant voordeel had na 3-5 jaar therapie. Ongeveer 50% van de 385 patiënten stopte vrijwillig met de medicatie vanwege een nadelig effect of het uitblijven van voordeel. Deze aantallen, echter, niet ontkennen welke voordelen de patiënten zou kunnen hebben ervaren voor een bepaalde periode-1-2 jaar, misschien, of zelfs zes maanden. Soms, alles wat artsen kunnen doen is bieden troost en tijdelijke verlichting van de symptomen, ongeacht wat de uiteindelijke uitkomst kan zijn.

op een gunstiger manier heeft Dr. Lawrence Robins zijn ervaring beschreven met 67 patiënten met refractaire chronische dagelijkse hoofdpijn die behandeld werden met Kadian, een 24-uurs morfinepreparaat, en geïnterviewd na 6 maanden therapie met een dosering van 40 mg per dag. 50% van deze patiënten rapporteerde matige tot uitstekende verlichting na 6 maanden therapie, een kortere behandelingskuur dan gemeld door Dr.Saper ‘ s groep, maar niettemin een significant voordeel voor de patiënt. Andere studies met methadon en oxycodon met gereguleerde afgifte hebben matig succes aangetoond.

een overzicht van de belangrijkste handboeken over hoofdpijn op dit gebied toont verder de terughoudendheid van hoofdpijn clinici om opioïden te gebruiken bij de hoofdpijn patiënt. Deze terughoudendheid, echter, vaak niet in slaagt om onderscheid te maken tussen hoofdpijn subtypes en kan omgaan met migraine en hardnekkige chronische hoofdpijn pijn op een gelijke basis. Er moet, bijvoorbeeld, een heel andere houding ten opzichte van de behandeling van de hardnekkige hoofdpijn na cervicale chirurgie versus de typische gemeenschappelijke migraine lijder. Onlangs is opgemerkt dat analgetische rebound — de belangrijkste zorg over het gebruik van opioïden — voorkomt bij de migrainepopulatie, maar niet als een gevaar voor andere typen hoofdpijn moet worden beschouwd, met de mogelijke uitzondering van ” spanningshoofdpijn-patiënten die vaak comorbide zijn met migraine. Verslaving wordt ook prominent genoemd in de meerderheid van de hoofdpijn middelen als een groot risico van opioïdengebruik, terwijl, in feite, dat is niet een frequent probleem in de hoofdpijn bevolking.

de auteur heeft de indruk dat veel hoofdpijn specialisten zullen weigeren te behandelen als de hoofdpijn hardnekkig wordt en in plaats daarvan de patiënt naar een pijnspecialist of pijnkliniek sturen, waar ze onvermijdelijk met een opioïd zullen worden behandeld. De onwil om de hardnekkige hoofdpijn patiënt te behandelen rechtvaardigt niet een gebrek aan behandeling voor de pijn patiënt noch ontkennen het nut of de noodzaak van de behandeling van deze moeilijke, hardnekkige patiënten met opioïden.

cervicogene hoofdpijn

de volgende meest voorkomende aandoening waarbij hoofdpijn en chronische pijn elkaar kruisen is de cervicogene hoofdpijn1 of hoofdpijn als gevolg van een verscheidenheid aan cervicale pathologie. Deze hoofdpijn is vaak traumatisch of artritisch van oorsprong. De basis cervicogene hoofdpijn heeft de neiging om posterieure, meestal eenzijdig, en veroorzaakt door beweging of nek positionering met migraineuze functies zijn zeldzaam of minimaal. Diagnostische blokken in de cervicale regio zou een andere nuttige diagnostische aanwijzing zijn. Zoals met om het even welke verscheidenheid van hoofdpijn wanorde, nochtans, kunnen brede variaties in eigenschappen voorkomen.

een van de belangrijke variaties op dit thema zou zijn cervicale pijn-geïnduceerde migraine of de omstandigheid waarin nekpijn werkt als de migraine trigger. Traumatische gebeurtenissen kunnen leiden tot chronische pijn en hoofdpijn, afhankelijk van de pathologie betrokken. Cervicale pijn en cervicogene hoofdpijn komen vaak voor, net als’ posttraumatische hoofdpijn ‘ in het algemeen.2 Couch rapporteerde 37% van hoofdletsel met hersenletsel en 52% van degenen met schedelfractuur ontwikkelde aanhoudende hoofdpijn stoornissen. Hoofdpijnen die zich in de context van hoofdtrauma ontwikkelen zijn zo veranderlijk als de verwondingen en de patiënten. Ze kunnen de vorm aannemen van migraine,’ spiercontractie’, TMJ-syndroom of cervicogene hoofdpijn. Ze kunnen kort zijn of alle andere zichtbare verwondingen overleven. Ze kunnen langer dan een jaar aanhouden en alle beschikbare behandelingen doorlopen die door neurologie-en hoofdpijn-specialisten worden aangeboden en toch niet worden verbeterd.

de volgende meest voorkomende aandoening waarbij hoofdpijn en chronische pijn elkaar kruisen is de cervicogene hoofdpijn1 of hoofdpijn als gevolg van een verscheidenheid aan cervicale pathologie.

recente literatuur3 heeft de waarnemingen van de auteur bevestigd dat dit een veelvoorkomende gebeurtenis is. Kaniecki meldde nekpijn als een frequent optreden met migraine en vaak verlicht samen met de migraine pijn met behulp van sumatriptan. Het is een gemeenschappelijk voorkomen in een typische hoofdpijn praktijk om post-traumatische hoofdpijn patiënten met migraine functies te zien, ontvankelijk voor migraine medicijnen, of om vorige migraine stoornissen verergerd door trauma te zien.4 een mogelijke verklaring voor het vermogen van cervicale pijn om migraine veroorzaken is de uitbreiding van de nucleus caudalis van de trigeminus zenuw, een belangrijke relais in het ontstaan van migraine, tot C2-4 in de cervicale wervelkolom. Zo kan nekpijn de migraine generatoren in de hersenstam opladen.

het resultaat van deze factoren is dat nek-gewonde of nek-pijn patiënt hoofdpijn van verschillende variëteiten kan hebben — niet gemakkelijk te behandelen met ofwel traditionele cervicale behandelingen of migraine therapie en, inderdaad, kan beide nodig hebben.

hoofdpijn en gegeneraliseerde pijn

De klassieke aandoening in deze categorie is fibromyalgie waarbij hoofdpijn in 75% van de gevallen wordt gemeld samen met talrijke diffuse symptomen. De hoofdpijn functies in fibromyalgia5, 6, 7, 8 zijn niet specifiek in type, graad, of handicap. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat het proces van centrale Sensibilisatie (CS) verantwoordelijk kan zijn voor de ontwikkeling van chronische dagelijkse hoofdpijn uit periodieke hoofdpijn en kan ook verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van fibromyalgie. CS is waarschijnlijk het gevolg van de aanhoudende chronische pijn aanval op de hersenen en het ruggenmerg neuronen. De overgevoeligheid vloeit voort uit deze over-stimulatie, in enig opzicht zoals geleerd gedrag in het zenuwstelsel.

andere meer specifieke reumatologische aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus en reuzecelarteritis kunnen ook geassocieerd worden met hoofdpijn en pijn in het lichaam, in het bijzonder artralgia ‘ s. Deze voorwaarden hebben andere manifestaties die kunnen helpen bij de diagnose. Bijvoorbeeld, wordt de reuzecelarteritis specifiek voorgesteld door leeftijd van begin, sedimentatietarief, lichamelijk onderzoek en algemene lichamelijke symptomen.

triptanen
Midrin
Cycloxygenase-2 (Cox-2)
remmers/niet-steroïde anti-
inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘s)
tricyclische geneesmiddelen
Anti-epileptica (AED’ s)
(gabapentine, topirimate,
valproïnezuur)
bètablokkers
calciumkanaalblokkers
angiotensine II receptorblokkers
(ARBs)

hoofdpijn medicatie

vrijwel alle hoofdpijn medicatie, met name migraine medicatie, kunnen worden gebruikt bij de chronische pijn patiënt (zie tabel 1). Dat is een onderwerp van enige verwarring bij de behandeling van pijn. Patiënten met migraine op chronische pijnprogramma ‘ s vaak blijven migraine lijden als een aparte kwestie en melden dat de ernstige stekelige hoofdpijn dwars door de opiaten snijdt. Dit vereist dat ze doorbraakmedicijnen nemen, of meer opiaten of migraine behandelingen. Wanneer een specifieke combinatie van geneesmiddelen wordt gebruikt, wordt aanbevolen dat er rekening moet worden gehouden met mogelijke interacties.

de volgende paragrafen geven een bespreking van enkele speciale problemen die optreden bij het gebruik van hoofdpijn medicatie bij chronische pijn patiënten.

triptanen. Een probleem met triptanen bij chronische pijnpatiënten is hun gebrek aan werkzaamheid in de omstandigheden van pijnstillende rebound. Dit kan optreden bij patiënten die chronische opiaattherapie ondergaan, maar het is geenszins absoluut. Triptanen kunnen zeer effectief zijn, zelfs bij dagelijks gebruik van hoge doses opiaat.

NSAID’s / Cox-2-remmers. Als analgetica zijn deze medicijnen minder krachtig dan opiaten, maar in speciale omstandigheden kunnen ze samen met hen worden aangegeven. Deze medicijnen kunnen een grotere rol in de hoofdpijn patiënt. Recente studies hebben werkzaamheid aangetoond in combinatie met triptanen of in hogere dosering voor acute pijn. Veel patiënten met chronische pijn hebben gastro-intestinale problemen met betrekking tot jaren van overmatig analgetisch gebruik. Dit kan het gebruik van dit soort medicijnen beperken.

geneesmiddelen voor hoofdpijn en gewichtstoename. Verscheidene ‘hoofdpijn’ medicijnen kunnen aanzienlijke gewichtstoename in een bevolking die al in gevaar voor dat probleem bevorderen. Hiertoe behoren met name valproïnezuur of Depakote en tricyclische antidepressiva. Minder vaak gebruikte geneesmiddelen kunnen cyproheptidine en de atypische antipsychotica zoals olanzapine omvatten. Medicijnen zoals topirimate zou meer kans om een gewichtsverlies te bevorderen en zou een betere keuze.

bètablokkers. De primaire negatieve problemen met deze categorie omvatten hypotensie en inspanningsintolerantie die een probleem kunnen versterken dat al een probleem is bij de typische pijnpatiënt.

stimulerende middelen. Stimulerende middelen kunnen worden gebruikt bij chronische pijnpatiënten om waakzaamheid te bevorderen, zoals Provigil (modafinil) en Ritalin. Deze kunnen zeker hoofdpijn veroorzaken bij 7-10% van de patiënten.

antidepressiva. Antidepressiva in de SSRI-categorie worden vaak gebruikt bij de chronische pijnpatiënt, maar het is nooit aangetoond dat ze een consistent gunstig effect hebben bij hoofdpijn-patiënten. Ze kunnen zeker verhogen hoofdpijn, echter. Anekdotische rapporten op dit gebied zijn er in overvloed. Effexor kan de hoofdpijn verbeteren; Zoloft verergert deze vaker.

pijnstillende rebound headache11 kan een significant probleem zijn in de migrainepopulatie als analgetica regelmatig worden gebruikt. Dit zou een andere manier zijn dat migraine zou kunnen worden verergerd in verband met chronische pijn en de behandeling daarvan.

steroïden. Steroïden worden vaak gebruikt in zowel chronische pijn en hoofdpijn. In hoofdpijn wanorde, worden zij gebruikt in clusterhoofdpijn en in het beheer van strenge langdurige hoofdpijn en reboundhoofdpijn. Bij chronische pijn kunnen ze worden gebruikt bij ontstekingsstoornissen, acute radiculopathie of artritische pijn. De bloedspiegel van steroïden kan worden verlaagd in aanwezigheid van barbituraten door de verhoging van enzymatische metabole activiteit. Dit kan hun effect verminderen in de aanwezigheid van dergelijke hoofdpijn medicijnen die butalbital zoals Fiorinal of Esgic bevatten. Andere anticonvulsiva kunnen zich op dezelfde manier gedragen, met inbegrip van phentyoïne en carbamazapine.

steroïden worden niet aanbevolen in combinatie met NSAID ‘ s, noch bij patiënten die hun maag-darmkanaal al getraumatiseerd hebben door overmatig gebruik van vrij verkrijgbare medicijnen.

geneesmiddelen die de werkzaamheid van opiaten verminderen. Remmers van CYD2D6 (een genfamilie die enzymen codeert voor het metabolisme van psychoactieve geneesmiddelen) voorkomen de omzetting van codeïne en hydrocodon naar het actieve bijproduct morfine. Deze inhibitors omvatten een aantal verschillende medicijnen die in de hoofdpijn of pijnpatiënt kunnen worden gebruikt. Deze lijst bevat tagamet, fluoxetine en paroxetine. Zo kan een chronische pijnpatiënt behandeld voor depressie met Prozac merken dat plotseling pijnmedicatie niet zo goed meer werkt.

Migraine naast chronische pijn. Migraine, een gemeenschappelijke wanorde die 12% van Amerikanen of rond 30 miljoen patiënten beà nvloeden, kan met om het even welke andere verscheidenheid van pijnsyndroom coëxisteren.10 bij vrouwen is dat aantal 16% met hogere percentages bij jongere vrouwen. Gegeven deze aantallen, is de waarschijnlijkheid van migraine die met een andere verscheidenheid van chronische pijn — zoals het syndroom van de houtradiculaire — met name in een jongere vrouw wordt gecorreleerd, vrij hoog. In het geval van cervicale pijn of craniale pijn, de migraine kan worden veroorzaakt door de pijn, terwijl dat triggering effect is niet beschreven met andere gebieden van pijn. Zet een andere manier, een pijn in de nek is waarschijnlijk leiden tot een migraine, maar een lage rugpijn is niet.

pijnstillende rebound headache11 kan een significant probleem zijn in de migrainepopulatie als analgetica regelmatig worden gebruikt. Dit zou een andere manier zijn dat migraine zou kunnen worden verergerd in verband met chronische pijn en de behandeling daarvan. Er is geen bewijs dat pijnstillende rebound optreedt bij niet-migrainepopulaties, daarom wordt niet verwacht dat hoofdpijn het gevolg is van analgetisch of narcotisch gebruik bij de niet-migraineuze patiënt.

de comorbiditeit van migraine,de geassocieerde aandoeningen die optreden bij migraine, kan elk geval bij deze patiënten compliceren. Deze omvatten mitralisklep prolaps, prikkelbare darm syndroom, epilepsie, en meerdere psychiatrische syndromen, waaronder bipolaire ziekte.

behandelingsprotocollen

de selectie van behandelprotocollen is afhankelijk van de relatieve significantie / ernst van hoofdpijn versus chronische pijn bij een bepaalde patiënt. Of het probleem nu voornamelijk ernstige chronische hoofdpijn is-vaak chronische migraine of ‘chronische dagelijkse hoofdpijn’ – of vooral chronische pijn, heeft invloed op de gekozen aanpak. Hieronder worden de drie mogelijke combinaties en de bijbehorende behandelingsbenadering beschreven.

alternatieve behandelingsprogramma ‘ s kunnen biofeedback, massage, Botox of bovenste facet injecties zijn. Deze patiënten hebben zelden procedures of lokale injectie nodig die verder gaan dan eenvoudige triggerpoints. Behandeling van migraine comorbiditeit is een andere complicerende factor, met name depressie en bipolaire ziekte. Het is de ervaring van de auteur dat patiënten vaak invloed hebben op dit verloop van de behandeling door de specialisten die ze verkiezen te zien. Degenen met overheersende hoofdpijn uiteindelijk verplaatsen van het kantoor van de chronische pijn specialist naar de hoofdpijn specialist. Als hun pijn overheerste en de hoofdpijn arts weigerde om pijnstillers te gebruiken, de patiënt zou overgaan tot een andere arts bereid om verdovende middelen te gebruiken.

1. hoofdpijn is het primaire probleem. De mogelijke behandeling van een voornamelijk hoofdpijn patiënt is een zeer lange lijst van medicinale en niet-medicinale therapieën. De primaire diagnose van de ernstige hoofdpijn patiënt is meestal migraine, chronische migraine en chronische dagelijkse hoofdpijn. Deze patiënten kunnen ook lijden aan pijnstillende rebound hoofdpijn. De behandeling moet afschaffing van de trekkers van de voorwaarde omvatten-zoals hormonale factoren-dieetmanipulatie, crisisbeheersing of abortieve medicijnen en profylaxe medicijnen. Grote zorg moet worden gegeven om overmatig gebruik van analgetica te voorkomen als gevolg van de potiential voor pijnstillende rebound. Het gebruik van pijnstillende middelen bij hoofdpijn patiënten wordt over het algemeen geadviseerd bij niet meer dan twee dagen per week om het reboundscenario te vermijden. Er zijn echter geen definitieve of gedefinieerde gegevens hierover. Het is bijvoorbeeld niet bekend of lage doses NSAID die dagelijks worden gebruikt rebound veroorzaken of dat cox – 2-remmers minder waarschijnlijk rebound veroorzaken.
2. chronische pijn is het primaire probleem. Migraine triggers spelen weinig rol bij deze patiënten. Traditionele specifieke migraine medicijnen, zowel afgebroken als profylaxe, hebben weinig waarde, behalve voor verschillende anti-convulsiva, gabapentine in het bijzonder, en antidepressiva zoals amitriptyline. Fysiotherapie en massage kunnen belangrijk zijn. Narcotische therapie is vaak nodig samen met intermediaire analgetica, zoals tramadol. Procedures en lokale injecties spelen een belangrijke rol. Waar niet-hoofdpijn pijn de primaire kwestie is, is de kwestie van pijnstillende rebound van minder betekenis aangezien de mogelijkheid van hoofdpijn exacerbatie wordt overschaduwd door de noodzaak om de pijnwanorde te behandelen.
3. gelijke hoofdpijn en chronische pijn. Deze patiënten hebben vaak duale therapie of een verscheidenheid van een compromis programma nodig (zie Tabel 2). Het vermijden van hoofdpijn trekkers is belangrijk samen met het gebruik van om het even welke behandeling met dubbel potentieel effect — fysiotherapie, massage, acupunctuur, biofeedback, dieetbehandeling. Traditionele afgebroken migraine meds en preventer meds kan nodig zijn. Medicijnen met dubbel effect zoals gabapentine of tricyclische antidepressiva kunnen nuttig zijn. De recente studies hebben nut voor een diverse groep medicijnen met inbegrip van tizanidine, tiagabine, lamotrigine, en trileptal voorgesteld. Lokale injecties zoals facetblokken of epidurale injecties zijn redelijk. Het gebruik van narcotische of analgetica in het algemeen kan problematisch zijn met de mogelijkheid van pijnstillende rebound, maar in de ergste pijnscenario ‘ s zal de arts pijnbehandeling ondanks deze mogelijkheid implementeren, gebruikmakend van wat nodig is voor een effectieve pijnbehandeling. Elke hoofdpijn kliniek en pijn kliniek zal een percentage van deze patiënten bij wie verdovende middelen nodig zijn voor de pijn zelf of pijnstillende rebound wordt vermoed of niet. Het gebruik van psychotrope medicijnen kan verdere complexiteit toevoegen aan deze programma ‘ s.

Stress management / psychiatrische evaluatie
Fysiotherapie
Massage
Acupunctuur
verbetering van slaapstoornis
bepaalde profylaxe medicatie(zoals gabapentine,
en tinazidine).tricyclische antidepressiva nieuwe medicinale toepassingen voor de behandeling van beide aandoeningen: gabatril, trileptal, zonisamide, topirimaat
analgeticum van alle soorten (rekening houdend met de mogelijkheid van
analgetische rebound)
Botox
cervicale facetinjecties, occipitale zenuwblokken.

samenvatting

Er zijn een aantal uitdagingen opgetreden bij de behandeling van patiënten die lijden aan zowel chronische pijn als hoofdpijn. Gespecialiseerde programma ‘ s van de behandeling kan nodig zijn voor beide, en de mate waarin men wordt benadrukt zal afhangen van de grootte van elk. Veel van de beschikbare behandelingen voor hoofdpijn kunnen ongeschikt zijn voor chronische pijn en vice versa. Vaak, compromis programma ‘ s worden vastgesteld voor de best mogelijke uitkomst in deze complexe patiënten. n

• 1. Mueller L. hoofdpijn en pijn. April 2003. Pg 29-35.
• 2. Couch J. Post-hersenschudding syndroom. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki, et al. Nekpijn bij Migraine. Poster presentatie op 10th IHC. Juni 2001.
• 4. Couch J. Post-hersenschudding syndroom.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thompson D, et al. Fibromyalgie: een overzicht. Curr. Psychiatrie Rapport 2003. 5 juli: 211.
• 6. Arendt-Nielson L, et al. Centrale sensibilisatie bij fibromyalgie en andere aandoeningen van het bewegingsapparaat. Huidige Pijn Hoofdpijn Rep.Okt. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres M. fibromyalgie, vermoeidheid en hoofdpijn stoornissen. Huidige Neurol Neurosci Rep.Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. Centrale Sensibilisatie: een nieuwe theorie van Migraine. Hoofdpijn, de nieuwsbrief van ACHE. Herfst 2002. 13(3).
• 9. Adams, R. principes van Neurologie. Vierde Editie. McGraw-Hill and Co. 1989.
• 10. Lipton, R, et al. Amerikaanse Migraine studie II. uitgevoerd voor NHF. 1999.
• 11. Rapoport A, et al. Pijnstillende Rebound hoofdpijn in de klinische praktijk: gegevens van een arts enquête. Hoofdpijn: het Dagboek van hoofd-en gezichtspijn. Jan 1996. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, et al. Neurologische en psychiatrische comorbiditeit met migraine. Neurologie. Supplement 76. 1994. 44:10.