beschrijving van de sociale marketinginterventie

de campagne is in detail beschreven , maar wordt hier kort beschreven. De specifieke doelstellingen waren de doelgroepen aan te moedigen:: i) zich bewust zijn van het gezondheidsrisico van overtollig lichaamsvet, ii) de calorie-inname verminderen en gezondere eetgewoonten ontwikkelen (vermindering van voedsel met veel toegevoegde suiker en vet, een regelmatiger maaltijdpatroon, minder snacken en verhoogde groente-en fruitinname), en iii) deelnemen aan regelmatige fysieke activiteit (met name familieactiviteiten) en de sedentaire tijd verkorten. De campagne werd in januari 2009 in Engeland gelanceerd met televisie, drukwerk en posterreclame, een hulplijn, een website (http://www.nhs.uk/change4life/Pages/change-for-life.aspx) en bijbehorende materiaalbronnen. De term ‘obesitas’ werd specifiek in geen enkel materiaal genoemd.

Er waren vier fasen van de campagne. Fase 1 was erop gericht obesitas te ‘reframen’ als een gezondheid in plaats van een uiterlijk probleem; en een die relevant was voor iedereen. Fase 2 moedigde gezinnen aan om deel te nemen aan de campagne door het invullen van de ‘How are The Kids’ (HTK) vragenlijst. Hiervan zouden zij feedback krijgen in de vorm van een gepersonaliseerd ‘familie-informatiepakket’ (Fase 3). De HTK-vragenlijst en het gepersonaliseerde familie-informatiepakket waren gebaseerd op de acht doelstellingen van de campagne voor gedragsverandering van kinderen (vermindering van de inname van vet (vooral verzadigd vet), vermindering van suiker, beheersing van de portiegrootte, consumptie van ten minste vijf porties groenten en fruit per dag, een regelmatig patroon van drie maaltijden per dag, vermindering van snacken, het doen van ten minste een uur matige activiteit per dag, en vermindering van de sedentaire tijd). Fase 4 ondersteunde ‘risicovol’ families (voornamelijk lagere SES) met regelmatig boostermateriaal per post of online. Een parallel breder doel was het creëren van een ‘maatschappelijke beweging’ die zou leiden tot een meer ondersteunende omgeving waarin gezinnen veranderingen kunnen doorvoeren, door partnerorganisaties, waaronder scholen, gezondheidswerkers, raden, liefdadigheidsinstellingen, werkplekken en supermarkten, erbij te betrekken. De specifieke rol van deze stakeholders is niet gedefinieerd, maar houdt wel in dat gezinnen worden aangemoedigd om deel te nemen aan de campagne. Het huidige onderzoeksproject was gericht op Fase 2 (Toegang tot de gedrukte bronnen en het invullen van de vragenlijst) en Fase 3 (het ontvangen van het familie-informatiepakket).

ontwerp van evaluatiestudie en deelnemers

De studie liep van de zomer van 2009 tot de zomer van 2010, aangezien de studie werd uitgevoerd tijdens de uitvoering van de nationale campagne. Parentsa werden gerekruteerd uit 40 door de staat gefinancierde basisscholen in heel Engeland, geselecteerd om een mix van schooltypes (geloof versus niet-geloof), demografische kenmerken (familie SES en etniciteit), stedelijke en landelijke gebieden, en een brede geografische spreiding te vertegenwoordigen. Werving werd uitgevoerd in twee golven; met ouders van alle kinderen in schooljaren één tot zes (leeftijd 5-11 jaar) het ontvangen van een uitnodiging om deel te nemen aan de studie door het terugsturen van een korte basislijn vragenlijst en het verstrekken van contactgegevens voor het onderzoeksteam. De studieinformatie wees erop dat het over de gezondheid en ontwikkeling van kinderen was, maar C4L werd niet specifiek vermeld.

randomisatie werd uitgevoerd door een statisticus en onderzoekers ingeschreven deelnemers. Scholen werden gerandomiseerd naar interventie of ‘gebruikelijke zorg’ (controle) door middel van beperkte randomisatie om rekening te houden met de variatie in schoolomvang. Ze werden gerangschikt naar schoolgrootte en dit werd gebruikt als een blokkerende factor; elk blok bestond uit twee scholen en binnen blokken werden scholen willekeurig toegewezen aan interventie-of controleomstandigheden. De controlegroep had standaard blootstelling aan berichten over een gezonde levensstijl (bijvoorbeeld nationale richtlijnen voor gezonde voeding en ‘5-per-dag’ berichten). Ouders in de interventiegroep kregen het C4L-materiaal toegestuurd dat beschikbaar was in het kader van de nationale campagne en de HTK-vragenlijst. Degenen die de HTK-vragenlijst terugstuurden, kregen het “family information pack” toegestuurd, dat gepersonaliseerde feedback bevatte over het eten en activiteitengedrag van hun familie. Vanwege de aard van de interventie was het niet mogelijk om deelnemers blind te maken voor groepstoewijzing. Om ervoor te zorgen dat alle ouders in de interventiegroep werden blootgesteld aan een hogere “dosis” van C4L-materiaal, kregen degenen in de interventiegroep die de HTK-vragenlijst niet invulden een generieke versie van het “familie-informatiepakket” zonder het gepersonaliseerde element toegestuurd. Het werd passend geacht het studieprotocol te wijzigen als reactie op niet-deelname aan de HTK-vragenlijsten, aangezien dit typisch gedrag van de bevolking weerspiegelde en derhalve een realistische evaluatie was van de manier waarop de campagne door gezinnen in het Verenigd Koninkrijk werd ontvangen. Deze afwijking van het onderzoeksprotocol werd tijdens het onderzoek uitgevoerd; het was niet a priori gepland, maar werd goedgekeurd door het onderzoeksteam en het Ministerie van Volksgezondheid. Alle ouders kregen na zes maanden een vervolgvragenlijst toegestuurd, met twee herinneringen als deze niet werd teruggestuurd.

kwalitatieve thuisinterviews werden uitgevoerd met een subgroep van ouders (n = 12) in de interventiegroep, geselecteerd om de vertegenwoordiging van lagere en hogere SES-families te waarborgen. De interviews richtten zich op de reacties van gezinnen op C4L, hun levensstijlveranderingen en de redenen voor verandering of niet. De respondenten werden ook gevraagd naar de belangrijkste boodschappen die ze uit de campagne hadden gehaald, hoe de materialen werden gebruikt en wat een ‘gezonde levensstijl’ voor hen betekende.de ethische goedkeuring werd verleend door het University College London Research Ethics Committee.

metingen in evaluatiestudie

demografische, antropometrische en attitudekenmerken bij baseline

ouders meldden hun etniciteit, leeftijd, hoogste opleidingsniveau, geboortedatum van het kind en hun relatie met het kind. Ouderlijk onderwijs gebruikt als maatstaf voor SES . Categorische variabelen werden dichotomised voor analyse: Wit VS. niet-wit voor etniciteit, en Universiteit VS.niet-universiteit voor onderwijs. Ouders meldden hun gewicht en lengte, waaruit BMI werd berekend en de gewichtsstatus werd bepaald met behulp van cut-offs van de Wereldgezondheidsorganisatie . De perceptie van de gewichtsstatus van het kind werd beoordeeld aan de hand van de vraag ‘Hoe zou u het gewicht van uw kind op dit moment beschrijven’, met vijf responsopties (zeer ondergewicht, licht ondergewicht, gemiddeld gewicht, licht overgewicht of zeer overgewicht).

Attitudes ten opzichte van het dieet en de lichamelijke activiteit van het kind werden beoordeeld met vier vragen. De eerste ouders werd gevraagd om het belang van een gezond dieet en voldoende lichaamsbeweging voor de gezondheid van hun kind te beoordelen, met reacties op vijf-punts Likert-schalen van ‘helemaal niet’ tot ‘extreem’. Ze evalueerden ook het huidige dieet van hun kind en het niveau van fysieke activiteit, met drie responsopties voor elk; ‘ja mijn kind eet gezond/ doet genoeg fysieke activiteit op het moment’, ‘Nee Ik wil dat hij/zij iets gezonder eet/ iets meer activiteit doet’, of ‘nee Ik wil dat hij/zij veel gezonder eet/ veel meer activiteit doet’

bewustzijn van de campagne

bewustzijn van C4L bij baseline en follow-up werd beoordeeld door de ouders te vragen of ze van de campagne, met ja/nee reactie opties. Het bewustzijn van een nieuw initiatief (Start4Life), ontworpen voor een jongere leeftijdsgroep en gelanceerd na C4L, werd bovendien opgenomen bij de follow-up. Vragen over een aantal andere initiatieven ter bevordering van de gezondheid werden als afleiding gesteld.

outcome measures at follow-up

De studie omvatte een reeks attitude-en gedragsuitkomsten met betrekking tot eet-en activiteitsgedrag van kinderen, zoals hieronder beschreven. Waar mogelijk werden gevalideerde maatregelen gebruikt, maar het merendeel werd voor de studie gecreëerd. Hoewel de kennis van de ouders over aanbevelingen voor voedsel en activiteiten in het oorspronkelijke protocol was opgenomen als resultaat van de studie, werd deze niet opgenomen om de last van de deelnemers te minimaliseren en de werving te maximaliseren. Een samenvatting van de resultaten en hoe deze zich verhouden tot de C4L-doelstellingen wordt gegeven in Tabel 1 en meer gedetailleerde informatie over de questionnaire scoring is beschikbaar in het aanvullende bestand 1: tabel S1.

1. Attitude outcomes

om het beantwoorden van vragen door ouders te vergemakkelijken, werden tien specifieke gedragingen met betrekking tot het eten en de activiteit van kinderen geselecteerd om in kaart te brengen op de belangrijkste C4L-berichten. Deze bestonden uit acht voedingsgewoonten en twee fysieke activiteiten (beschreven in Tabel 1). Ouders werd gevraagd om te beoordelen hoe belangrijk en hoe gemakkelijk het was om elk gedrag te bereiken. Hogere scores gaven meer belang en gemak aan.

2. De bedoeling om

ouders te veranderen werd gevraagd of zij van plan waren hun kind aan te moedigen deze tien gedragingen te doen gedurende de volgende drie maanden. Hogere scores duidden op meer Intentie.

3. Gedragsuitkomsten: voedings-en activiteitsgedrag van kinderen

om de vragenlijst zo laag mogelijk te houden was het niet mogelijk om een volledige vragenlijst over de voedselfrequentie op te nemen of om dieet-dagboeken te gebruiken, in plaats daarvan werden vier voedingsmiddelen geselecteerd als indicatoren voor de inname via de voeding van kinderen (zie Tabel 1). Een algemene score voor gezond eten werd berekend aan de hand van het gemiddelde van de scores met een hogere score die wijst op gezonder eten. Om de last van de deelnemers te minimaliseren, werden de fysieke activiteit en het zitgedrag van het kind gemeten met behulp van afzonderlijke items. Voor analyse werd een gemiddelde van de dagelijkse activiteitsuren en van de dagelijkse kijkuren van de media berekend.

4. Gedragsresultaten: ouderlijk gedrag

Monitoring van het eten van het kind werd beoordeeld met de monitoring subschaal van de ‘Child Feeding Questionnaire’ (CFQ); een gevalideerde maatstaf voor het voeden van het kind . Monitoring van fysieke activiteit werd beoordeeld met een vraag aangepast aan de Pace-meting van fysieke activiteit voor adolescenten (PACE, 2001: San Diego State University, http://www.paceproject.org/Measures.html). Modellering van gezond voedingsgedrag werd beoordeeld met de modellering subschaal van de’ Comprehensive Feeding Practices Questionnaire ‘ (CFPQ) . Deze vragen werden aangepast aan lichamelijke activiteit, waarbij dezelfde formulering en reactieopties werden gebruikt, maar waarbij werd gevraagd om “actief zijn” in plaats van “gezond eten”. Hogere scores duidden op Meer monitoring en modellering.

validatie van de Test-hertest voor de vragen over modellen voor kindergedrag en lichaamsbeweging (aangezien deze niet uit gevalideerde vragenlijsten kwamen) werd uitgevoerd in een afzonderlijke convenience sample van ouders (n = 54). De correlaties tussen de reacties voor het voedingsgedrag waren alle >0,75, afgezien van de vraag met betrekking tot de inname van suikerhoudende dranken (r = 0,69). De correlatie voor de vragen over TV kijken was 0,80 en voor uren van fysieke activiteit was 0,71. De correlatie voor de vragen met betrekking tot het modelleren van fysieke activiteit was 0,86. Hieruit bleek dat de vragen naar behoren werden beantwoord.

berekening van de steekproefgrootte

we baseerden dit op de monitoringsschaal van de CFQ omdat deze voor de leeftijdsgroep in het onderzoek is gevalideerd en referentiegegevens beschikbaar waren in vergelijkbare populaties. Bij de berekening van de steekproefomvang werd uitgegaan van een verschil tussen de middelen in de interventie-en controlegroepen van 0,33 (effect op het gemiddelde van een opwaartse verschuiving op één item), een s.d. van 0,84 verkregen uit een eerdere studie in een soortgelijke steekproef , en 35 kinderen die per school werden aangeworven en volledig aan de studie deelnamen. Gebaseerd op een relatief conservatieve geschatte intra-klasse correlatie (ICC) van 0.15, 20 scholen per groep waren nodig, met een vermogen van 80% voor een tweestaarttest met een kritische waarde van P = 0,05. Het werkelijke ICC in de studie was 0,07 dus het onderzoek was goed aangedreven.

statistische analyse

gegevens werden geanalyseerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 18 (SPSS Inc, Chicago, IL). Verschillende gezinnen hadden meer dan één kind op dezelfde school, en om overlapping van antwoorden te voorkomen, werd de ouders gevraagd de vragenlijst voor het oudere kind in te vullen. Baseline kenmerken werden vergeleken bij degenen die de follow-up vragenlijst terugstuurden (responders) en niet terugstuurden (non-responders). Onafhankelijke monsters t-tests werden gebruikt voor continue resultaten en chi-kwadraat tests voor categorische resultaten.

de belangrijkste analyses werden uitgevoerd op de steekproef van families waarvoor follow-upgegevens beschikbaar waren (responders). Verschillen tussen randomisatiegroepen in bewustzijn van C4L werden getest bij baseline en follow-up en van Start4Life bij follow-up, met behulp van chi-kwadraattesten. Voor attitude-en gedragsuitkomsten werden complexe steekproeven algemeen lineair model (GLM) analyses gebruikt om te testen op groepsverschillen en interacties met SES met aanpassing voor clustering per school. Er waren zes attitudinale uitkomsten (belang, gemak en intentie voor gezonde voeding en activiteitsgedrag van kinderen), Vier uitkomsten van ouderschap (monitoring en modellering van gezond eten en lichaamsbeweging) en drie uitkomsten van kindgedrag: algemene gezondheid van dieet (samengestelde score van snack, fruit, groente, en suikerhoudende drankinname), fysieke activiteit (dagen per week actief), en televisie kijken (uren per dag). Randomisatie groep en ouder onderwijs (Universiteit versus niet-universiteit) werden opgenomen als vaste factoren. Covariaten opgenomen in alle modellen waren ouder leeftijd, BMI, en etniciteit, en kind leeftijd en geslacht. Baseline niveaus werden opgenomen als covarianten waar er vergelijkbare items waren, maar deze waren niet beschikbaar voor monitoring of modellering. Er werd aangenomen dat de uitkomsten en co-variabelen lineair waren, afgezien van co-variabelen die categorisch waren (geslacht van het kind) of die voor analyse dichotomiseerd waren (etniciteit en onderwijs).er werden verdere analyses uitgevoerd om de impact van C4L-materiaal op gezinnen die actief aan de campagne deelnamen te onderzoeken door de HTK-vragenlijst terug te sturen. Complexe monsters GLM-analyses werden herhaald zoals hierboven beschreven, maar met drie groepen:’ geëngageerde interventie’,’ niet-geëngageerde interventie ‘ en controle.