Geachte heer, enkele dagen geleden ontvingen we een brief van collega ‘ s in Londen met de vraag om commentaar op het artikel van Simeone en coll. melding van een gebrek aan relatie tussen chronische constipatie (CC) en koemelk allergie (CMA), onlangs gepubliceerd in ADC (1). Onze Engelse collega ‘ s verwezen dat ze “dramatische gevallen” van chronische constipatie hadden waargenomen die niet reageerden op eenaxatieve behandeling die volledig op een CM-vrij dieet was opgelost en omdat dit ook onze ervaring is in veel gevallen (2-5) vroegen ze om “deze waarheid te verdedigen”.We denken echter dat de studie van Simeone en coll. is heel anders dan onze eerdere studies over CC en CMA. In hun artikel (1) onderzochten zij een verband tussen CC en atopische ziekte en om dit te doen voerden zij een reeks IgE-gemedieerde assays uit. Het is, voor een deel, niet verwonderlijk dat zij geen frequentere associatie van atopie (positieve assays en klinische geschiedenis) bij CC patiënten dan in controles vonden, aangezien het algemeen bekend is dat de immunologische mechanismen van de meerderheid van gastro-intestinale manifestaties van voedselallergie niet gebaseerd zijn op IgE-gemedieerde mechanismen (6) en wij zelf geen hogere frequentie van positieve ige-gebaseerde assays bij patiënten met CC als gevolg van CMA hebben gevonden. Aldus, moest een gebrek aan associatie tussen atopie of IgE-bemiddelde analyses en CC worden verwacht en betekent niet dat CC niet aan CMA kan worden toe te schrijven. Het enige aspect van de Simeone-studie dat vergeleken kan worden met eerdere studies van ons en anderen (7-10), is dat ze elf CC-patiënten die niet reageerden op laxerende behandeling op een CM-vrij dieet plaatsten. Ze vonden dat geen van deze elf patiënten verbeterde Op CM-vrij dieet. Op basis van dit zeer kleine patiëntsteekproef concludeerden zij dat “de refractaire constipatie niet geassocieerd is met CMA bij de algemene pediatrische populatie”. Dit zou ook kunnen gelden voor de algemene bevolking, hoewel we daar twijfels over hebben, maar meer dan elf patiënten moeten worden geëvalueerd voordat een definitieve conclusie kan worden bereikt. Wat zeker is, is dat in een tertiaire gastro-enterologie kliniek met ervaring op het gebied van voedselallergie – intolerantie – zoals de onze is-de frequentie van CC niet reageert op laxerende behandelingen en als gevolg van voedselallergie hoger is dan een derde van de gevallen. Waarschijnlijk wordt deze hoge frequentie beïnvloed door de voorselectie van de patiënten die naar onze kliniek worden doorverwezen, maar wat de werkelijke frequentie van de relatie tussen CC en voedselallergie ook mag zijn, veel prestigieuze onderzoeksgroepen uit Engeland (7), de VS(10), Finland (11) en andere centra wereldwijd (8,9) hebben resultaten gerapporteerd die identiek zijn aan die van ons en hebben bevestigd dat CC een manifestatie van voedselallergie kan zijn. Bovendien is de CC-CMA association ook opgenomen in een overzicht gepubliceerd in Gastro-enterologie (12).Tot slot hebben we onlangs de mogelijkheid gesuggereerd dat de patiënten kunnen lijden aan meervoudige voedselallergie en niet alleen aan cm overgevoeligheid. In feite normaliseerde de stoelgang bij sommige patiënten die niet reageerden op een CM-vrij dieet wanneer zij op een beperkter oligoantigenisch dieet werden geplaatst (5). Overwegen kinderartsen die voor het eerst een kind bezoeken de hypothese van CMA-gerelateerde constipatie? Wij geloven van wel, maar dit betekent niet dat een CM-vrij dieet moet worden voorgeschreven voor elke patiënt met CC. De eerste behandelingsbenadering moet een regelmatig dieet (water, vezels, enz.) en laxeermiddelen zijn. Nochtans, als de patiënt niet verbetert en vooral wanneer hij / zij een vroegere geschiedenis of een familiegeschiedenis van CMA heeft, neemt de waarschijnlijkheid van een CMA diagnose toe. In deze gevallen moet een overleg met een specialist worden voorgesteld en na verdere evaluatie kan een eliminatiedieet worden voorgeschreven. We weten niet hoeveel kinderartsen – of pediatrische gastro – enterologen-in de wereld deze aanpak gebruiken, maar we vinden er te weinig. Ondanks het duidelijke bewijs, zijn er nog steeds veel kinderartsen die niet accepteren dat CMA een oorzaak van CC kan zijn. De Naples Gastro-enterologie School is een medische onderwijsschool waar we veel van hebben geleerd en haar leden dragen bij aan meningen en richtlijnen in pediatrische gastro-enterologie te vormen. Helaas botst hun ervaring met CC met het bewijs in de literatuur over de relatie tussen CC en CMA en dit belemmert zeker de mogelijkheid van een correcte behandeling voor patiënten met CC als gevolg van TOCMA. Onze rol kan zijn om verdere gegevens toe te voegen om het probleem beter te begrijpen en om verder bewijs van deze relatie aan te bieden. Hoogachtend,

REFERENTIES1) Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A. prevalentie van atopie bij kinderen met chronische constipatie. Arch Dis Child 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Chronische constipatie als symptoom van koemelkallergie. J Pediatr 1995; 126: 34-9. 3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerantie van koemelk en chronische constipatie bij kinderen. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4. 4) Carroccio A, Scalici C, Maresi M, et al. Chronische constipatie en voedselintolerantie: een model van proctitis veroorzaakt constipatie. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Voedselintolerantie en chronische constipatie: manometrie en histologie studie. EUR J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50. 6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastro-enterologie 2001; 120: 1023-5. 7) Shah N, Lindley K, Milla P. cow ‘ s milk and chronic constipatie in children. N Engl J Med 1999; 340: 891-2. 8) Daher s, Sole ‘ D, De Morais MB. Koemelk en chronische constipatie bij kinderen. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher s, Tahan s, Sole ‘ D, et al. Koemelk eiwit intolerantie en chronische constipatie bij kinderen. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 339-43. 10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Allergische constipatie: associatie met infantiele melkallergie. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen S, Karttunen TJ, Kokkonen J. Lymphoid nodular hyperplasia and cow ‘ s milk hypersensitivity in children with chronic constipatie. J Pediatr 2004; 145: 606-11. 12) Bischoff S, Crowe SE. Gastro-intestinale voedselallergie: nieuwe inzichten intopathofysiologie en klinische perspectieven. Gastro-enterologie 2005; 128: 1089-113