bestraling voor lokaal gevorderde ziekte

Chemoradiatie kan overwogen worden voor patiënten met lokaal gevorderde ziekte met een adequate performance status om een consolidatieve lokale therapie te bieden en mogelijk 10% tot 15% van de patiënten in een lager stadium zodat ze een chirurgische resectie kunnen ondergaan.2,5,10,88,281-283 hoewel het kan worden gegeven vóór of na systemische chemotherapie, 2 tot 6 cycli van chemotherapie worden meestal eerst gegeven.Dit staat de behandeling van micrometastatische ziekte vooraf toe en vermijdt lokale therapie bij patiënten die metastatische ziekte vroegtijdig zullen ontwikkelen. Chemoradiatie kan echter de voorkeur krijgen om eerst te worden gegeven als patiënten pijn of obstructieve symptomen van de tumor hebben. Ongeacht de volgorde worden in totaal ten minste 6 cycli systemische chemotherapie toegediend, hetzij vóór hetzij na chemoradiatie. In sommige gevallen zullen patiënten doorgaan met chemotherapie totdat progressie of behandelingsgerelateerde toxiciteit prohibitief wordt. Gemcitabine, CI 5-FU en capecitabine kunnen alle als radiosensitizers worden gebruikt. Bestraling wordt gewoonlijk gedoseerd bij 45 tot 56 Gy in 1,8 tot 2,4 GY fracties voor behandeling op basis van 5-FU en 36 Gy in 2,4 GY fracties voor behandeling op basis van volledige dosis gemcitabine. De velden zullen hetzelfde zijn als gebruikt in neoadjuvante therapie en IMRT kan worden gebruikt om straling te sparen voor gezond weefsel en de behandeling gerelateerde toxiciteit te minimaliseren.2,5,10,88 sommige fase III proeven hebben de toevoeging van chemoradiatie begunstigd, terwijl anderen dat niet hebben gedaan. ECOG4201 gerandomiseerde lokaal gevorderde / inoperabele patiënten naar chemoradiatie op basis van gemcitabine of gemcitabine, gevolgd door gemcitabine. Hoewel de graad 4 toxiciteit significant hoger was in de chemoradiatie-arm, was de OS 11,1 maanden vergeleken met 9,2 maanden in de chemotherapie-alleen-arm.Aan de andere kant werd in het ffcd-SFRO-onderzoek lokaal gevorderde patiënten gerandomiseerd naar gemcitabine alleen of CI 5-FU en cisplatine chemoradiatie gevolgd door gemcitabine. De chemoradiatie-arm had ook meer verhoogde toxiciteit en OS was korter in vergelijking met chemotherapie alleen.Er werd een retrospectieve analyse uitgevoerd van de gercor (Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie) fase II en III studies waarbij lokaal gevorderde patiënten systemische chemotherapie vooraf kregen met de optie om ci 5-FU–gebaseerde chemoradiatie te krijgen als er geen progressie was. De OS van de groep die wel chemoradiatie kreeg was superieur na 15,0 maanden in vergelijking met 11,7 maanden voor de patiënten die geen chemoradiatie kregen.Wanneer chemoradiatie op basis van gemcitabine werd vergeleken met chemoradiatie op basis van CI 5-FU in een prospectief onderzoek, was er een trend naar verbeterde overleving in de gemcitabine-groep die niet statistisch significant was, maar er was een hogere toxiciteit.In een retrospectieve analyse285 en een metaanalyse hadden 286 de gemcitabine-groepen een langere overleving vergeleken met CI 5-FU of capecitabine. Op dit moment worden alle drie beschouwd als opties voor radiosensitizers. Gemcitabine kan in volledige dosis (1000 mg/m2 per week) veilig worden toegediend tijdens de bestraling.Bestraling met gemcitabine en oxaliplatine is ook onderzocht in Fase II-onderzoeken en heeft goede werkzaamheids-en toxiciteitsprofielen, maar is niet vergeleken met standaard radiosensitizers in Fase III-onderzoeken.Een recente fase III studie gerandomiseerde patiënten naar CI 5-FU standaard straling met of zonder een intratumoraal geïnjecteerde TNFerade biologische, die TNFA levert aan tumorcellen door genoverdracht. Na voltooiing van de chemoradiatie kregen de patiënten gemcitabine met/zonder erlotinib. Patiënten met T1 tot T3 hadden een lichte 1.9 maanden overlevingsvoordeel in de TNF-groep, vergeleken met de standaardtherapie groep, met een minimale toename in toxiciteit. Anders kon de toevoeging van TNF de overleving niet verbeteren in vergelijking met de standaard arm.290

Stereotactic body radiation therapy (SBRT) is vergelijkbaar met IMRT in die zin dat het meerdere velden van radiotherapie gebruikt om het volume van de planningsbehandeling conform te behandelen. Nochtans, wordt het geleverd over één tot vijf behandelingen in tegenstelling tot 25 tot 30 behandelingen, en gebruikt een kleinere marge rond de tumor om dosis aan normale weefsels te beperken. De stralingsdosis per dag is ook hoger (5 tot 25 Gy) in tegenstelling tot standaardtherapie (1,8 tot 2,5 Gy). Chemotherapie wordt vaak gegeven voor en na SBRT in tegenstelling tot gelijktijdig. Vroege gegevens met SBRT (25 Gy × 1 dosis) toonden stabiliteit van de ziekte met hoge percentages van twaalfvingerige darmtoxiciteit.Het gebruik van gefractioneerde SBRT geleverd in 3 tot 5 fracties met specifieke beperkingen voor duodenale straling lijkt te resulteren in verbeterde tumorresponsen (ongeveer 40%) en minder toxiciteit.292-295 bovendien resulteert een prospectieve multicenter klinische studie ter evaluatie van SBRT bij patiënten met lokaal gevorderde pancreaskanker in minder acute toxiciteit en een betere kwaliteit van leven in vergelijking met standaard chemoradiatie.296 aanvullende studies zijn nodig om de optimale dosis gefractioneerde SBRT te evalueren en te bepalen hoe SBRT het best kan worden geïntegreerd in de neoadjuvante en adjuvante instellingen. Gezien de lage toxiciteit en de korte kuur kan SBRT gunstig zijn in de palliatieve setting bij patiënten met een slechte performance status.