Abstract

ulcus materiaal van opeenvolgende patiënten die klinieken in Antananarivo, Madagaskar bezochten, werd getest met multiplex polymerase chain reaction (m-PCR) om Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi en herpes simplex virus. Sera werden getest op syfilis en op IgG-en IgM-antilichamen tegen Chlamydia trachomatis door middel van microimmunofluorescentietesten (MIF). Bij M-PCR had 33% van de 196 patiënten chancroid, 29% had syfilitische ulcera en 10% had genitale herpes; 32% van de ulcus specimens was m-PCR negatief. Vergeleken met M-PCR was de serologie van syfilis 72% gevoelig en 83% specifiek. De gevoeligheid van de klinische diagnose van syfilis, chancroid en genitale herpes was 93%, 53% en 0% en de specificiteit was respectievelijk 20%, 52% en 99%. Minder scholing ging gepaard met een verhoogde prevalentie van syfilitische ulcera (P = .001). Zestien patiënten (8%) werden klinisch gediagnosticeerd met lymphogranuloma venereum (LGV); 1 plausibel geval van LGV werd vastgesteld door MIF. In Madagaskar moet eerstelijnszorg voor genitale ulcera syndromische behandeling voor syfilis en chancroid omvatten.

hoewel het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) relatief zeldzaam blijft in Madagaskar , suggereren enkele gepubliceerde studies en anekdotische rapporten dat de prevalentie van behandelbare seksueel overdraagbare aandoeningen (soa ‘ s) hoog is. Uit onderzoeken die in 1995 in Antananarivo, Toamasina en Tuléar werden uitgevoerd, bleek dat 12% van de vrouwen die prenatale klinieken bezochten en 30% van de niet-geregistreerde prostituees syfilis seroreactief was, terwijl HIV-seroprevalentie lager was dan 0,5%, zelfs in de groepen met het hoogste risico . Een studie probeerde de etiologie van genitale ulcera te bepalen in de openbare soa-kliniek in Antananarivo, Madagaskar . De auteurs concludeerden dat 56% van de 61 personen met genitale ulcera syfilis had, 29% lymphogranuloma venereum (LGV), 20% chancroid had, 2% herpes simplex virus (HSV) had, en bij 15% was de diagnose niet bekend.

we hebben een studie uitgevoerd om de etiologie van genitale ulcera in Antananarivo te bepalen met behulp van een multiplex polymerase chain reaction (M-PCR) assay om geamplificeerde DNA-targets van Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum en HSV te detecteren in een enkel ulcus-specimen . Omdat clinici vaak terughoudend zijn om de gebruikelijke praktijk te veranderen, hebben we ook de nauwkeurigheid van de klinische diagnose en lokaal uitgevoerde laboratoriumtests beoordeeld voor vergelijking met M-PCR resultaten.

methoden

opeenvolgende patiënten die eerstelijnszorg zochten in Antananarivo, in de openbare soa-kliniek van het Institut d ‘ hygiène Sociale of in de niet-gouvernementele soa-kliniek van 67 Ha, die ⩾18 jaar oud waren en een klacht hadden over genitale ulcus(s), of wier genitale ulcus (GUD) werd ontdekt tijdens een klinisch onderzoek, werden verzocht deel te nemen aan de studie. Elke genitale epitheliale verstoring werd beschouwd als een genitale zweer. Ervaren SOA zorgverlenende artsen onderzochten de patiënten. Interviews werden uitgevoerd aan de hand van een gestructureerde vragenlijst. Klinische diagnoses werden door de artsen uitsluitend gesteld op basis van het lichamelijk onderzoek en de anamnese zonder kennis van de laboratoriumresultaten. Materiaal van de schone basis van de zweren werd verzameld met steriele swabs die werden uitgedrukt in amplicor specimen transportmedium (Roche Moleculaire Systemen). De ulcer specimens werden bevroren bij -20°C tot geanalyseerd in de Centra voor Ziekte Controle en preventie (CDC) met behulp van M-PCR (Roche Moleculaire Systemen, Branchburg, NJ) voor de detectie van H. ducreyi, T. pallidum, en HSV door elders beschreven technieken .

Sera werden gescreend met behulp van rapid plasma reacin (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Reactieve sera werden getest met T. pallidum hemagglutination (Tpha; Fujirebio, Tokyo). Bevroren aliquots van sera werden naar het Chlamydia Laboratory, University of California, San Francisco gestuurd voor de detectie van chlamydia IgG-en IgM-antilichamen met behulp van microimmunofluorescentie (MIF) .

gegevens werden ingevoerd in een database en geanalyseerd met Epilnfo versie 6.02 (CDC, Atlanta) en SAS versie 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Verschillen in verhoudingen werden getest door x2 of tweestaartvisser ‘ s exact test. Middelen werden vergeleken door variantieanalyse voor normaal gedistribueerde gegevens; om twee groepen te vergelijken met niet-homogene varianties bepaald door Bartlett ‘ s test, werd de niet-parametrische Kruskal-Wallis test gebruikt. Om de gevoeligheid, specificiteit en voorspellende waarden van de klinische diagnose te berekenen, werden m-PCR-resultaten gebruikt als referentiestandaard. Multivariate analyses werden uitgevoerd met behulp van logistieke regressie. Variabelen waarvan wordt verondersteld dat ze in verband worden gebracht met de uitkomst in bivariate analyses en potentiële effecten modifiers en confounders werden ingevoerd in een model. Het uiteindelijke model werd gekozen na stapsgewijze eliminatie van de variabelen die niet bijdroegen aan de fit van het model op de .5 significantieniveau terwijl het controleren voor verstorende (geacht voor te komen wanneer ruwe en aangepaste odds ratio ‘ s verschilden met ⩾10%).

resultaten

tussen 19 maart en 30 juli 1997 werden 139 (70,9%) mannen en 57 (29,1%) vrouwen met GUD geëvalueerd. De deelnemers aan het onderzoek waren gemiddeld 26,3 jaar oud (mediaan, 25,0 jaar). Vijfentwintig (12,8%) van de 196 patiënten meldden <6 jaar scholing, 54 (27,5%) meldden 6 jaar, 69 (35.2%) 9 jaar, 36 (18,4%) 12 jaar en 12 (6,1%) hadden het hoger onderwijs voltooid. De proefpersonen verklaarden dat de duur van hun genitale ulcus gemiddeld 15,3 dagen was (mediaan, 10): 16,7 dagen (mediaan, 14,0) voor mannen en 11,5 dagen (mediaan, 7) voor vrouwen (P = .026). Van de 73 patiënten die al medicatie hadden genomen voor hun huidige episode van GUD, hadden 23 (31,5%) medicatie genomen die door andere zorgverleners was voorgeschreven. Bij vrouwen was de kans groter dat hun GUD door een arts werd gedetecteerd dan bij mannen (OR, 3,78; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,55-9,23; P=.005). Alle mannen werden besneden. Negen (16,7%) van de 54 vrouwen waren zwanger.

de patiënten vertoonden gemiddeld 2,7 ulcera (mediaan, 2,0); inguinale lymfadenopathie werd door de clinici geregistreerd bij 57 (30,0%) van de 190 patiënten. Syfilis en chancroid werden klinisch gediagnosticeerd bij 84 (42,9%) van de 196 patiënten, syfilis bij 72 (36,7%), chancroid bij 14 (7,1%), LGV ’s bij 8 (4,1%), syfilis en LGV’ s bij 8 (4,1%), schurft bij 8 (4,1%), genitale herpes bij 1 (0,5%) en 1 patiënt (0,5%) had een niet-gespecificeerde “andere” diagnose. Uit de resultaten van M-PCR-tests bleek dat 64 (32,6%) van de ulcus-specimens H. bevatten. ducreyi-DNA, 56 (28,6%) T. pallidum-DNA, 19 (9,7%) HSV-DNA en 62 (31,6%) waren m-PCR-negatief (tabel 1). In 6 (3,1%) specimens werden meerdere agentia gedetecteerd. De gevoeligheid, specificiteit en voorspellende waarden van de klinische diagnose in vergelijking met de M-PCR-analyse worden vermeld in Tabel 2.

patiënten bij wie een ulcus werd veroorzaakt door T. pallidum, zoals bepaald door M-PCR, hadden een grotere kans dat hun ulcus door een arts tijdens een klinisch onderzoek werd gedetecteerd dan door henzelf (of, 2,59; 95% BI, 1.07-6, 27; P=.05). De prevalentie van syfilis verschilde statistisch niet per geslacht. M-PCR-gedefinieerde syfilitische ulcera werden gediagnosticeerd bij 5 (55,6%) van de 9 zwangere vrouwen, tegenover 8 (19,0%) van de 42 niet–zwangere vrouwen (OR, 5,31; 95% BI, 0,88-32,35; P = .036). Patiënten met syfilitische ulcera bepaald door M-PCR waren gemiddeld 24,3 jaar oud (mediaan 21,5 jaar), vergeleken met een gemiddelde van 26,9 jaar (mediaan 26,0 jaar) voor personen van wie de ulcera niet werden veroorzaakt door T. pallidum (P = .03). Patiënten die M-PCR-positief waren voor T. pallidum meldden een gemiddelde duur van hun ulcus van 18.2 dagen, vergeleken met een gemiddelde van 14,1 dagen (mediaan, 7,0 dagen) voor alle andere patiënten (P = .088). De prevalentie van syfilitische ulcera zoals bepaald door M-PCR was negatief gecorreleerd met schooljaren op een dosis-respons manier: syfilitische ulcera werden gevonden bij 12 (48%) van de 25 patiënten met <6 jaar onderwijs, 23 (42,6%) van de 54 met 6 jaar, 15 (21,7%) van de 69 met 9 jaar, 6 (16,7%) van de 36 met 12 jaar en 1 (8,3%) van de 12 met >12 jaar onderwijs (p = .001). De prevalentie van M-PCR-negatieve ulcera nam toe met toenemende schooljaren van 16% tot 22,2%, 31,9%, 44,4% en 66,7% in de respectieve categorieën (P = .001). Er was echter geen lineaire trend tussen onderwijs en M-PCR-gedefinieerde chancroid en HSV.

wanneer schooljaren werden genegeerd in multivariate analyse, werd de kans dat een ulcus m-PCR positief was voor T. pallidum geassocieerd met een jongere leeftijd (of per jaar toename, 0,94; 95% BI, 0,90–0,99; P = .02), ulcus gedetecteerd door een arts in plaats van door de patiënt (OR, 3,89; 95% BI, 1,40-10,78; P=.009), aantal dagen sinds ulcus verscheen (OR, 1,02; 95% BI, 1,00–1,04; P = .051), en geen eerdere medicamenteuze behandeling voor de huidige ulcus (OR, 2,03; 95% BI, 1,03-.52; P = .042). Toen echter de variabele “jaren van scholing” werd toegevoegd, bleef geen van de in het eerste model geïdentificeerde variabelen bijdragen tot de fit op de .05 significantieniveau. In het laatste voor leeftijd gecorrigeerde logistische regressiemodel was de odds ratio van het hebben van een syfilitische ulcus 0,564 (95% BI, 0,409-0,787; P = .0006) per 3-jaar toename van het onderwijs. Door de variabelen van het eerste model één voor één aan dit model toe te voegen, veranderde de OR niet zinvol.

dertien (22,8%) van de 57 vrouwen, vergeleken met 6 (4,3%) van de 139 mannen (OR, 6,55; 95% BI, 2,35–18,21; P < .001), had laesies positief door M-PCR voor HSV. Detectie van de ulcus door patiënt versus arts werd niet geassocieerd met HSV-infectie. Van de 21 laesies die door de clinici als vesiculair werden gemeld, bevatten er 7 (33,3%) door M-PCR T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi en 2 (9.5%) HSV van de 23 patiënten bij wie genitale ulcera werden gedetecteerd door een arts, had geen laesies die door de arts als blaasjes werden geregistreerd. In multivariate analyse was Geslacht de enige variabele geassocieerd met herpetische laesies. Dertig (46,9%) van de 64 patiënten bij wie ulcera H. ducreyi DNA door M-PCR bevatte, gebruikten eerder geneesmiddelen voor hun huidige ulcus, tegenover 43 (32,6%) van de 132 patiënten die geen chancroid hadden (OR, 1,49; 95% BI, 1,0–2,21, P = .052). Negatieve m-PCR resultaten werden niet statistisch geassocieerd met eerdere therapie of met klinische diagnose, hoewel 7 (87.5%) van de 8 klinische diagnoses van schurft waren m-PCR-negatief.

van 179 proefpersonen hadden 59 (33,0%) een reactief RPR-testresultaat en alle 59 werden bevestigd door TPHA. Syfilis seroreactiviteit was 71,7% gevoelig (95% BI, 65,1–78,3) en 83,3% specifiek (95% BI, 77,8–88,8) vergeleken met diagnose door M-PCR. Bij personen die meldden dat de zweer ⩾10 dagen eerder verscheen, was de gevoeligheid van de syfilisserologie ten opzichte van M-PCR 84,4% en de specificiteit 82,0%; voor patiënten bij wie de ulcus <10 dagen oud was, waren de gevoeligheid en specificiteit van de syfilisserologie 52,4% en 84.6%, respectievelijk. Acht (13,3%) van de 60 patiënten met M-PCR-negatieve ulcera waren syfilis seroreactief, vergeleken met 51 (42,9%) van de 119 met M-PCR-positieve ulcera (OR, 0,66; 95% BI, 0,54–0,79; P < .001).

LGV werd klinisch gediagnosticeerd bij 2 (3,2%) van de 62 patiënten met negatieve m-PCR-resultaten en bij 14 (10,5%) van de 133 patiënten met positieve m-PCR-resultaten (P> .05). IgG-antilichamen tegen C. trachomatis werden gedetecteerd in 122 (78,7%) van de 155 door MIR geteste sera de hoogste C. trachomatis IgG-titer, 1: 2048, werd gevonden in 1 serummonster dat C. Niet bevatte. trachomatis-specifieke IgM. T. pallidum DNA werd gedetecteerd door M-PCR in het corresponderende ulcus specimen. De op één na hoogste C. trachomatis IgG-titer waargenomen in deze onderzoekspopulatie, 1: 512, werd gevonden bij 3 patiënten.

discussie

door M-PCR waren de meest voorkomende oorzaken van genitale ulcera in deze studie in Antananarivo H. ducreyi (33%) en T. pallidum (29%), gevolgd door HSV (10%). Ondanks een hoge mate van blootstelling aan C. trachomatis waargenomen door MIF-serologie, werd slechts 1 plausibel geval van LGV gevonden (IgG-titer, 1 : 2048). Bovendien was slechts 8% van de patiënten klinisch gediagnosticeerd met LGV. Dit onderzoek kon dus niet de resultaten bevestigen van een eerder onderzoek in Antananarivo, waarbij LGV ‘ s werden gemeld als de op één na meest voorkomende oorzaak van GUD . Het gebruik van directe immuno-fluorescentie om LGV in de eerste studie te diagnosticeren kan tot overdiagnose hebben geleid, aangezien laesies met genitale serovars kunnen worden verontreinigd of niet-specifieke fluorescentie met fluorescerende chlamydiale deeltjes kan worden verward. Het gebruik van cultuur om chancroid te diagnosticeren, aan de andere kant, kan leiden tot underdi-agnosis, aangezien H. ducreyi een veeleisend organisme is om te groeien .

de prevalentie van genitale herpes was groter dan lokaal werd verwacht. HSV bleek een steeds belangrijker oorzaak van genitale ulcera in studies in sub-Sahara Afrika . Artsen in Madagaskar moeten worden geïnformeerd over de lokale prevalentie, klinische presentatie en behandeling van genitale herpes. Mogelijke redenen waarom herpetische laesies vaker voorkwamen bij vrouwen dan bij mannen zijn toeval en verschillen in het zoeken naar gezondheidszorg.

De aantoonbare onbetrouwbaarheid van de klinische diagnose, zoals elders gevonden , in combinatie met de afwezigheid van uitgebreide en betrouwbare laboratoriumondersteuning, pleiten sterk voor een syndroomische benadering van de behandeling van GUD in Madagaskar. Op basis van deze bevindingen heeft het Malagassische soa/HIV-controleprogramma nationale richtlijnen vastgesteld voor case management die de behandeling van chancroid en syfilis voorschrijven wanneer genitale laesies niet beperkt zijn tot typische herpetische ulcera, dat wil zeggen blaasjes of terugkerende laesies. De suboptimale nauwkeurigheid van syfilis serologie pleit ook voor syndromische GUD-behandeling, hoewel titers van niet-reponemale screeningstests nuttig kunnen zijn voor de follow-up van patiënten.

ten minste 1 van de 4 personen in deze studie had medicatie genomen die niet door een arts was voorgeschreven. Nationale SOA-en HIV-bestrijdings-activiteiten moeten het snel zoeken naar adequate soa-zorg bevorderen en zelfbehandeling en het gebruik van remedies die door vrienden of drugsverkopers worden aanbevolen, ontmoedigen. Educatieve boodschappen moeten preventie aanmoedigen, seksuele onthouding bevorderen wanneer een genitale zweer wordt opgemerkt, en de behandeling van sekspartners vergemakkelijken. Artsen moeten alle patiënten met klachten van genitale afscheiding, met name vrouwen, zorgvuldig onderzoeken op de aanwezigheid van zweren.

schooljaren, die de sociaaleconomische status weerspiegelen, werden in deze studie sterk geassocieerd met primaire syfilis en elimineerden in multivariate analyse alle biologisch plausibele variabelen geassocieerd met syfilitische ulcera. Syfilis treft mensen aan de onderkant van de sociale ladder onevenredig . Toegang tot betaalbare, patiëntvriendelijke kwaliteitszorg, inclusief medicijnen, is een instrument dat nodig is om soa ‘ s te bestrijden en kan met name van cruciaal belang zijn voor de controle van syfilis. Antenatale syfilis controle moet worden versterkt.