Hallo en Welkom bij de editie van Vascular Disease Management van mei 2020. Ik heb ervoor gekozen om commentaar te geven op het artikel van Drs. Cereda, Sangiorgi en collega’ s, “Treatment of Common Femoral Artery laesies Involving the Superficial and Profunda Femoral Artery Bifurcation: Is de sneeuw te gesmolten om te ploegen met nieuwe endovasculaire apparaten?”
er zijn twee redenen waarom ik heb gekozen om commentaar te geven op dit artikel. De eerste is dat de auteurs bespreken de interventionele behandeling van een gemeenschappelijke femorale arterie (CFA) obstructie waarbij de profunda femoris en oppervlakkige femorale arterie, historisch beschouwd als een “no-interventie zone” waar gemeenschappelijke femorale endarterectomie is gehouden als de gouden standaard van de behandeling. De auteurs citeren gerapporteerde bekende complicaties in verband met CFA endarterectomie en wijzen op een aantal van de nieuwere interventionele therapieën die een succesvolle behandeling met gunstige resultaten mogelijk. De tweede reden dat ik ervoor koos om commentaar te geven op dit artikel is dat CFA endarterectomie vaak is aangehaald, zonder ruimte voor discussie, als de enige geschikte therapie en als de behandeling van keuze in alle CFA laesies.
chirurgische behandeling van CFA-laesies waarbij de SFA en profunda betrokken zijn, was een uitstekende vasculaire chirurgische procedure die, indien nodig, onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd, en is geassocieerd met een uitstekende doorgankelijkheid en redding van ledematen. Gemelde complicaties door Nguyen en collega ‘ s1 van 3.4% perioperatieve mortaliteit en een gecombineerd risico van morbiditeit en mortaliteit van 15% tonen aan dat CFA-endarterectomie geen volledig benigne procedure is en dat patiënten met perifere vasculaire aandoeningen een slechte algehele prognose hebben. Het risico op wondcomplicaties die leiden tot aanzienlijke littekenvorming is significant. Rapporten verschijnen over succesvolle interventionele behandeling van CFA laesies met lage complicatie tarieven en uitstekende doorgankelijkheid en klinische resultaten.
De meeste interventionisten zijn comfortabel met het uitvoeren van interventies op de CFA wanneer de laesie beperkt is tot de CFA, en er is minstens 1-2 cm normaal vat voordat de SFA en profunda femoris vaten ontstaan. Interventionele therapie van laesies waarbij de CFA en zijn bifurcerende vaten betrokken zijn, is historisch vermeden secundair aan het risico van grote embolisatie, plaqueverschuiving, suboptimale doorgankelijkheid, en het risico van het belemmeren van een van de bifurcerende vaten, in het bijzonder als stenting vereist is. Standaard angioplastiek met ballonnen is geassocieerd met suboptimale doorgankingspercentages op korte en lange termijn. Stenting heeft een redelijke doorgankelijkheid laten zien, maar gaat gepaard met het risico op stentfractuur en obstructie van zijvaten wanneer deze over de bifurcatie worden geplaatst. Stenting kan ook interfereren met toekomstige toegang en toekomstige vereiste chirurgische bypass of interventionele procedures.
zullen nieuwere interventionele technieken zoals lithoplastiek, atherectomie en met geneesmiddelen beklede ballonnen in combinatie met distale bescherming bruikbare alternatieven blijken te zijn voor CFA endarterectomie, die uitstekende doorgankelijkheid op korte en lange termijn heeft aangetoond, lage complicaties en minimale beperking van de toekomstige toegang voor reddingsoperaties of operaties van ledematen? Moeten we CFA-laesies niet alleen stratificeren op basis van anatomie, maar op basis van geslacht, etniciteit, vaatgrootte, calcificatiegraad, leeftijd van de patiënt, ziektepresentatiesymptomen, andere bijkomende perifere vasculaire laesies, geassocieerde hart-en vaatziekten waarbij meerdere andere vasculaire bedden betrokken zijn, de aanwezigheid van obesitas of diabetes, en broosheid van de patiënt en levensverwachting, alvorens te beslissen over het verloop van de therapie? Zijn restenotische laesies en iatrogene laesies als gevolg van het gebruik van vasculaire sluiting instrumenten verschillend van de novo CFA laesies? Weegt de doorgankelijkheid op tegen het risico op complicaties op korte termijn, vooral als een interventieprocedure gemakkelijk kan worden herhaald indien nodig? Dit zijn vragen die beantwoord moeten worden als we een optimale therapie willen afbakenen bij patiënten met CFA obstructieve ziekte.
Ik vermoed sterk dat CFA-endarterectomie niet altijd de geschikte therapie is voor alle patiënten met obstructieve veelvoorkomende femorale arteriële aandoeningen, maar het moet de gouden standaard blijven totdat andere therapieën equipoise of superioriteit vertonen, hetzij in het algemeen, hetzij in bepaalde subgroepen van patiënten. Ik vermoed ook dat chirurgische en interventionele resultaten zullen variëren op basis van de technische expertise van behandelende artsen, waardoor het bepalen van een optimale behandeling moeilijker wordt.
nieuwe ontwikkelingen op het gebied van interventietechnologieën en-technieken hebben de manier waarop perifere vasculaire aandoeningen momenteel worden behandeld, veranderd. Aanvankelijk werd een operatie beschouwd als de voorkeursbehandeling in alle perifere vasculaire bedden. De eerste interventionele behandeling om wijdverspreide goedkeuring te krijgen zoals equipoise met chirurgie in doorgankelijkheid, met minder belangrijke complicaties en morbiditeit, was iliacale slagader stenting. De behandeling van oppervlakkige femorale en popliteale arteriële aandoeningen werd aanvankelijk eveneens beschouwd als een gebied waar interventionele therapie gecontra-indiceerd was. Secundair aan technologische vooruitgang en verbeterde technieken, worden de meeste SFA en popliteale laesies nu behandeld via interventionele technieken die worden geassocieerd met lage morbiditeit, goede doorgankelijkheid, en kunnen gemakkelijk worden herhaald in patiënten die vaak progressieve ziekte hebben. Intrapopliteale interventie werd aanvankelijk als gecontra-indiceerd en gevaarlijk beschouwd, maar is geleidelijk aan populair geworden, vanwege de verminderde morbiditeit en de uitstekende gerapporteerde percentages van ledemaatredding bij patiënten die doorgaans een zeer slechte prognose op lange termijn hebben. Ziekte waarbij de plantaire en dorsale boog schepen onder de enkel wordt nu vaak behandeld via interventionele techniek. Doorbraken in techniek, waaronder alternatieve toegang, betere draden en kruising gereedschappen, distale bescherming, speciale ballonnen, drug-coated ballonnen, drug-eluting stents, breuk-en compressie-resistente stents, atherectomie en lithoplastiek breiden de rol van interventie. Veel nieuwe hulpmiddelen zijn in ontwikkelingsstadia die uiteindelijk in betere behandelingsopties kunnen resulteren.
de behandeling van CFA-laesies en perifere vasculaire aandoeningen in het algemeen evolueert en zal zich blijven ontwikkelen met technologische doorbraken en een beter begrip van nieuwe technieken. Patiënten en behandelend artsen moeten de voor-en nadelen van elke nieuwe therapie afwegen, en ze moeten elk wegen in verschillende patiëntengroepen en klinische presentaties om te bepalen wat op dit moment de “gouden standaard” is. We moeten blijven beoordelen wat de toekomstige “gouden standaard” zal zijn, omdat dit zeker in de loop van de tijd zal veranderen. Dit is een gebied dat zich snel ontwikkelt en zal blijven veranderen. Verandering is niet altijd goed, maar verbetering van de resultaten zal alleen plaatsvinden met verandering. We moeten open en wetenschappelijk blijven in onze waarnemingen en beoordeling van nieuwe technieken en technologieën als we uiteindelijk de resultaten willen verbeteren.
