Abstract
Inleiding. Centrale hyperthermie komt vaak voor bij patiënten met hersenletsel. Het heeft typisch een snel begin met hoge temperaturen en duidelijke schommelingen en reageert slecht op antibiotica en antipyretica. Het wordt ook geassocieerd met slechtere resultaten in de hersenen gewonde patiënt. Dit erkennen, is het belangrijk om agressief te beheren. Rapport. We melden een 34-jarige man met een rechter thalamische bloeding tot aan de middenhersenen en in de ventrikels. Tijdens zijn opname ontwikkelde hij hardnekkige koorts met kerntemperaturen tot 39,3°C. infectieus onderzoek was onopvallend. De koorts bleef bestaan ondanks empirische antibiotica, antipyretica en koeling wraps. Bromocriptine werd gestart resulterend in controle van de centrale hyperthermie. De koortspieken werden gereduceerd tot kleine fluctuaties die aanzienlijk verergerden bij elke poging om de bromocriptine af te spenen. Conclusie. Het diagnosticeren en beheren van centrale hyperthermie kan uitdagend zijn. Het gebruik van bromocriptine kan nuttig zijn zoals we hebben gemeld.
1. Inleiding
over het algemeen wordt hyperthermie beschouwd als secundair aan een infectieuze etiologie . Echter, bij neurologisch gewonde patiënten, hyperthermie kan worden gerelateerd aan de onderliggende hersenletsel en wordt geassocieerd met slechtere resultaten . Centrale hyperthermie heeft een snel begin van de temperatuur met duidelijke schommelingen . Het kan een gevolg zijn van schade of disfunctie aan centrale koortscontrolecentra, zoals op het niveau van het diencephalon . Dit gebied reguleert de kerntemperaturen . Elke schade aan dit gebied kan het thermoregulerende apparaat van het lichaam verstoren, zoals blijkt uit ongeveer 42% van de autopsies bij patiënten met hersenletsel . Theorieën zijn gesuggereerd om de rol van de hypothalamus in centrale hyperthermie te verklaren . Het kan het selectieve verlies van warm-gevoelige neuronen zijn, de osmotische veranderingen die door organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) worden gedetecteerd, of de humorale veranderingen (progesteron, prostaglandine) die de vuursnelheid van hittegevoelige neuronen in de mediale preoptic nucleus (MPO) wijzigen .
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat centrale hyperthermie een slechte respons is op antipyretica . Het kan dus een multimodale benadering van het beheer vereisen die extra medicijnen zoals bromocriptine en/of oppervlakte-of intravasculaire koelinrichting omvat .
in dit artikel presenteren we een 34-jarige man met langdurige centrale koorts na intracerebrale bloeding van de thalamus en middenhersenen. De langdurige koorts werd onder controle gehouden met de toediening van bromocriptine die we grafisch weergeven samen met een overzicht van de literatuur.
2. Case
een 34-jarige Spaanse man bleek door zijn familie niet te reageren op verbale en schadelijke stimulatie. Zijn armen waren asymmetrisch uitgestrekt. De medische nooddienst werd gebeld. Hij werd geïntubeerd ter bescherming van de luchtwegen en naar de spoedeisende hulp gebracht. Zijn eerste Glasgow Coma Scale (GCS) score was 5 (Ogen: 1, verbal: 1, motor: 3). Zijn computertomografie (CT) scan van het hoofd toonde een rechter thalamische bloeding (10,4 cc) met uitbreiding in de bovenste middenhersenen samen met intraventriculaire uitbreiding resulterend in obstructieve hydrocephalus (figuur 1(a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
de initiële Bloeddruk (BP) was 163/115 mmHg. Hij werd gestart met een nicardipine-infusie om een systolische bloeddruk van <140 mmHg te bereiken. Zijn rechter pupil was verwijd (4 mm) en niet reactief. Hij had extensor houding van alle extremiteiten. Een emergent external ventricular drain (EVD) werd geplaatst. Cerebrale angiografie werd uitgevoerd om te evalueren voor onderliggende aneurysma, werveldissectie, arterioveneuze malformatie, of dural arterioveneuze fistel. De cerebrale angiografie was negatief. Magnetic resonance imaging (MRI) bevestigde de bloeding zonder het identificeren van een extra afwijking. Elektro-encefalogram (EEG) was negatief voor aanvallen. Vervolgens werd hij gedurende drie dagen (in totaal 9 doses) behandeld met een intraventriculaire weefselplasminogeenactivator (t-PA; 1 mg q8 h). De intraventriculaire bloeding verbeterde significant op dag 9 van ziekenhuisopname(figuur 1 (b)). Zijn neurologisch onderzoek bleef echter slecht. EVD spenen werd geprobeerd. Na meerdere mislukte pogingen werd een ventriculoperitoneale shunt geplaatst.tijdens zijn opname steeg zijn kerntemperatuur tot 39,3°C (102,7°F). Acetaminophen en koeling wraps (Gaymar Medi-Therm Hyper/Hypothermia System, Stryker, Kalamazoo, MI, USA) werden geïnitieerd om de koorts te beheersen. Hij nam ook fentanyl voor lichte sedatie. Een volledige koorts onderzoek toonde alleen leukocytose. Hij werd behandeld voor vermoedelijk aspiratiepneumonie. Zijn koorts bleef met duidelijke fluctuaties ondanks antibiotica therapie. Andere differentiële diagnoses zoals maligne hyperthermie en maligne neurolepticasyndroom werden uitgesloten vanwege het normale creatinekinaseniveau (81 eenheden/l; normaal 20-200 eenheden/L) en het ontbreken van oorzakelijke medicatie.
hij werd gestart met bromocriptine naast de antipyretica en koeling wraps voor de behandeling van zijn centrale hyperthermie. De koortspieken verminderden tot kleine fluctuaties die verergerden bij elke poging om de bromocriptine af te spenen (Figuur 2). Culturen bleven negatief. Figuur 2 is een grafiek van de gemiddelde kerntemperatuur (+/− standaardfout van het gemiddelde) en de associatie van de start en stopzetting van bromocriptine. Let op de significante verbetering bij het starten van bromocriptine en de significante verergering van koorts bij het staken van bromocriptine. Er was geen correlatie met het verdwijnen van de intracerebrale en intraventriculaire bloedingen en de toediening van intraventriculaire tPA met de koorts. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van variantieanalyse (ANOVA) op GraphPad Prism 7 (La Jolla, CA, USA). Een waarde van <0,05 werd als significant beschouwd.
hij had een tracheostomie-en percutane gastrostomiebuis nodig. Neurologisch bleef hij in een coma met asymmetrische houding van de bovenste ledematen en verlenging van de onderste ledematen. Hij werd uiteindelijk overgebracht naar een langdurige acute zorginstelling.
3. Discussie
dit geval benadrukt de werkzaamheid van bromocriptine voor de behandeling van koorts van centrale oorsprong. Neurogene koorts kan alleen of in combinatie met andere autonome (bijv., tachycardie, tachypneu, diaforese, en pupillaire veranderingen) en motorische bevindingen (bijv., extensor houding). Deze worden collectief genoemd paroxysmale sympathische hyperactiviteit (PSH).
hyperthermie van centrale oorsprong heeft een snel intredende, hoge temperatuur, duidelijke fluctuatie en een slechte tot geen respons op antipyretica . Koorts is een onafhankelijke variabele bij patiënten met neurologisch letsel en suggereert meestal slechtere resultaten . In een retrospectieve studie bij 74 patiënten in de afdeling Neurowetenschappen intensive care met centrale hyperthermie na een beroerte, overleed bijna 70% van de patiënten met koorts binnen een maand, vooral degenen met temperaturen > 39°C .
De kenmerken van centrale hyperthermie worden verondersteld te zijn te wijten aan de compressie van hypothalamus en hersenstam thermoregulerende centra . Verschillende fysiologische routes dragen bij aan de centrale thermoregulatie en worden gecoördineerd door de hypothalamus . Deze gebieden omvatten de laterale parabrachiale kern bij de kruising van de pons en medulla, input van spinothalamocorticale relaisroutes, en het preoptic gebied (POA) van de hypothalamus . De mediane preoptische kern binnen de POA is temperatuurgevoelig, vooral voor warmte . Naast de hypothalamus, speelt de hersenstam ook een belangrijke rol in centrale thermoregulation door bruine vetthermogenese (vleermuis) . De rostrale ventromediale medulla vergroot de vleermuis, terwijl de ventrolaterale medulla (kern van het solitaire kanaal) en de ventromediale middenhersenen (periaqueductal gray) de vleermuis remmen . Deze anatomische overwegingen zijn de reden waarom letsel aan de hersenstam de homeostase aanzienlijk verandert en kan leiden tot centrale hyperthermie, zoals gezien bij 64% van de patiënten . We vermoeden dat verstoring van de hypothalamus en/of ventromediale middenhersenen resulteerde in de centrale koorts bij onze patiënt gezien de locatie van zijn bloedingen.
Criteria voor het diagnosticeren van centrale hyperthermie zijn voorgesteld: (A) hoge koorts met temperaturen > 39°C binnen 24 uur na het begin van een beroerte, (b) geen eerdere infecties of koorts ten minste 1 week voor het begin van een beroerte, en (c) negatieve workup voor koorts van infectieuze oorsprong . Onze patiënt voldeed aan alle criteria voor de diagnose van centrale hyperthermie.
behandeling van centrale hyperthermie vereist doorgaans een multimodale aanpak. De opties omvatten medicijnen zoals bromocriptine of baclofen met of zonder oppervlakte of intravasculaire koelapparaten . Bij onze patiënt hebben we bromocriptine toegevoegd aan oppervlaktekoeling en antipyretisch om de centrale koorts te behandelen. Naast bromocriptine kreeg de patiënt fentanyl-infusie voor lichte sedatie om frequente neurologische beoordelingen mogelijk te maken.
Bromocriptine is een dopamine D2-agonist die werkt op het corpus striatum en de hypothalamus . Het is bekend dat het helpt bij PSH, vanwege zijn werking op dopaminerge transmissie . Helaas is er geen systematische studie naar de werkzaamheid en veiligheid van dopamine-agonisten bij traumatisch hersenletsel . Veel van de huidige literatuur zijn case reports en kleine studies met inherente vooroordelen . Het kan het beste zijn om de therapie voor elke patiënt te individualiseren. In de klinische praktijk is het gebruik van bromocriptine minder robuust geweest voor de behandeling van de constellatie van bevindingen geassocieerd met PSH, behalve voor centrale hyperthermie .
andere behandelingsopties voor centrale hyperthermie zijn baclofen, een GABA-agonist, die inwerkt op de raphe-kernen en de BBT remt, wat op zijn beurt de lichaamstemperatuur van de kern kan onderdrukken . Het gebruik van Baclofen in de neurokritische zorgeenheid, echter, wordt beperkt door bijwerkingen zoals slaperigheid, vermoeidheid, en spierzwakte van de beà nvloede of onaangetaste ledematen . Ten slotte zijn koelapparaten effectief in het bereiken van normothermie . Echter, deze apparaten hebben risico ‘ s zoals infectie en trombose met intravasculaire koeling en afbraak van de huid met de koeling wraps . Beide verhogen het risico op rillingen .
4. Conclusie
ons casusrapport illustreert dat bromocriptine een effectieve behandelingsoptie is voor centrale hyperthermie. Toekomstige studies moeten de verbetering van de temperatuurbeheersing en de resultaten evalueren bij patiënten behandeld met bromocriptine in de setting van neurogene koorts.
concurrerende belangen
De auteurs hebben geen belangenconflict te rapporteren.
bijdragen van auteurs
P. Natteru, P. George, R. Bell, P. Nattanmai en C. R. Newey droegen eveneens bij aan het schrijven van de case en het formatteren van de beelden.
