ORIGINELE PAPIEREN

Centraal-veneuze katheter-gerelateerde bloedbaan infectie veroorzaakt door de bacterie Staphylococcus aureus: microbiologie en risicofactoren

Geraldo SadoymaI; Augusto Diogo FilhoII; Paulo Pinto Gontijo FilhoI,II

ILaboratory Microbiologie
IICCIH van de Klinische Ziekenhuis van de Federale Universiteit van Uberlândia; Uberlância MG, Brazilië

correspondentieadres

ABSTRACT

hoewel centrale vasculaire katheters (CVC) onmisbaar zijn in de moderne geneeskunde, zijn ze een belangrijke risicofactor voor primaire bacteremieën. We onderzochten de incidentie en risicofactoren geassocieerd met katheter-gerelateerde bloedstroominfectie (CR-BSI) veroorzaakt door Staphylococcus aureus bij operatiepatiënten. Een prospectieve studie werd uitgevoerd in het Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU) van September 2000 tot December 2002. De plaats van de huid, de katheter en het bloed zijn microbiologisch geanalyseerd. Demografische gegevens en risicofactoren werden geregistreerd voor elke patiënt, en culturen werden fenotypisch geïdentificeerd. Staphylococcus aureus was de meest voorkomende ziekteverwekker, met een incidentiepercentage van 4,9 episodes van Cr-BSI per 1.000 katheter/dagen. Op basis van logistieke regressie waren de onafhankelijke risicofactoren: kolonisatie op de insertieplaats =200 kolonievormende eenheden (CFU)/20 cm2 (p=0,03; odds ratio (OR) =6,89) en katheterpunt (p=0,01; OR=7,95). Het CR-BSI-percentage was hoog; het werd voornamelijk geassocieerd met S. aureus en huidkolonisatie op de insertieplaats en op de katheterpunt waren belangrijke risicofactoren voor CR-BSI.

sleutelwoorden: Staphylococcus aureus, ventrale veneuze katheter, bloedstroominfectie.

veilige vasculaire toegang is een van de belangrijkste factoren voor de moderne medische praktijk; de intravasculaire hulpmiddelen (ivd ‘ s) die nodig zijn voor het vaststellen van betrouwbare toegang zijn echter in belangrijke mate geassocieerd met iatrogene aandoeningen, met name bacteriëmie en candidemie . Meer dan 250.000 bloedstroominfecties (BSI) gerelateerd aan de aanwezigheid van ivd ‘ s komen elk jaar in de VS voor, met een toegeschreven sterftecijfer van 12-25%; BSI ‘ s verlengen ook de internering in ziekenhuizen, met extra kosten van US$33.000-35.000/patiënt . Onder IVDs, wordt het gebruik van centrale veneuze katheters (CVCs) vaak gevolgd door zowel lokale als systemische complicaties, met inbegrip van septische tromboflebitis, endocarditis, metastatische infecties, en bacteremias .

geschat wordt dat meer dan 80% van alle kathetergerelateerde bloedstroominfecties (Cr-BSI) in verband worden gebracht met CVC ‘ s, hoewel zij slechts een klein percentage van alle vasculaire katheters vertegenwoordigen. CR-BSI ‘ s veroorzaken aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, en ze verhogen de internering tijd en kosten .

de pathogenese van CR-BSI is multifactorieel en complex. Hoewel veneuze en arteriële katheters kunnen worden gekoloniseerd via de bloedbaan van infecties op andere plaatsen, door intestinale translocatie of door toediening van vloeistoffen (intrinsieke contaminatie), beschikbare gegevens suggereren dat de meeste infecties door stafylokokken het gevolg zijn van de migratie van deze micro-organismen uit de huid insertie plaats of uit de katheter hub .

volgens het “US National Nosocomial Infections Surveillance System Report” waren de pathogenen die het vaakst geassocieerd werden met CR-BSI etiologie van 1991-1999: coagulase-negatieve Staphylococcus (CoNSs) (37%), S. aureus (13%), Enterococcus spp. (13%), en Candida albicans (8%).

We evalueren de pathogenese van primaire S. aureus bacteremias bij operatiepatiënten die een centrale veneuze katheterisatie hadden ondergaan, en we onderzochten hun respectievelijke risicofactoren.

materiaal en methoden

studieopzet. Een observationele prospectieve studie werd uitgevoerd door middel van een actief zoeksysteem, gebaseerd op spontane ziekenhuisvraag, op klinische chirurgische afdeling II van het Uberlândia Federal University Hospital (HC-UFU). Demografie, en intrinsieke en extrinsieke risicofactoren werden geregistreerd voor elk van de patiënten.

microbiologische technieken

CVC-insertieplaats. De huid op de plaats van de CVC-injectie werd onderzocht. Er werden twee monsters genomen: de eerste, toen de katheter werd ingebracht en de tweede 5-7 dagen na het inbrengen. Ongeveer 20 cm2 huid op de plaats waar de katheter werd ingebracht werd gereinigd met steriele vooraf bevochtigde doekjes. Het wattenstaafje werd in een 1 mL tube geplaatst met PBS + 0,1% natriumthiosulfaat, dat met een vortex bewoog, en ongeveer 0,1 mL van de vloeistof werd ingeënt op bloedagar en mannitol zoutplaten. Huidculturen werden als positief beschouwd wanneer >200 UFC werd geïsoleerd .

CVC tip. Katheters werden onder steriele omstandigheden Verwijderd. De uiteinden van de katheters werden met een steriele schaar geknipt en naar het laboratorium getransporteerd in tubes met 10 mL fosfaatgebufferde zoutoplossing (PBS) + 0,1% Tween 80. De culturen van de katheterpunten werden kwantitatief onderzocht met behulp van een aangepaste Brun-Buisson techniek; een segment van ongeveer 5 cm van de katheterpunt werd geplaatst in een buis met 10 mL PBS + 0,1% Tween 80 en geprikkeld in een vortex gedurende 1 minuut; 0.1 mL van de vloeistof werd geïnoculeerd in agarbloed, McConkey-agar-en mannitolzout-agar-platen en gedurende 24 uur bij 37 ° C geïncubeerd om het aantal kolonievormende eenheden (CFU ‘ s) te bepalen. Culturen werden als positief beschouwd wanneer > 102 CFU/mL werd gedetecteerd.

Hemoculturen. Bloedmonsters werden verkregen door middel van perifere veneuze punctie. Hemoculturen werden uitgevoerd door 5-10 mL bloed in te enten in een kolf van het commerciële geautomatiseerde systeem Bactec/Alert® (Vitek System, Organon Teknika Corp.). Positieve kweekkolven werden gesubcultureerd in MacConkey-agar en bloedagar, en platen werden gedurende 24-48 uur bij 37ºC geïncubeerd.

bacteriële identificatie. Klinische specimens van de huid op de plaats van insertie van de centrale vasculaire kathetertip werden geïdentificeerd met klassieke technieken, die aanvankelijk werden gescheiden in gramnegatieve en grampositieve bacillen, grampositieve cocci en gist-vormige schimmels en daarna door hun morfologische/kleuringseigenschappen. Gram-positieve cocci werden aan aanvullende tests onderworpen: oxidase, catalase, groei in NaCl, coagulase, mannitol fermentatie en DNAse voor de identificatie van S. aureus, coagulase-negatieve Staphylococcus (CoNS) en andere Gram-positieve cocci. Bloedculturen werden verkregen uit het microbiologisch lab van HC-UFU.

antimicrobiële gevoeligheidstesten

Disk diffusion agar technique. De monsters werden gedurende 24 uur in TSB-medium bij 37ºC gekweekt en vervolgens verdund in een zoutoplossing tot de opaciteit van de suspensie overeenkwam met de 0,5 tube van de MacFarland-schaal (1-2, 108 CFU/mL); vervolgens werden ze met een wattenstaafje over het medium oppervlak gezaaid. The following antimicrobial discs were used: amoxacillin-clavulanate, rifampin, clindamycin, cephalothin, tetracycline, sulfametoxazole-trimethoprim, ampicillin, ciprofloxacin, gentamicin, vancomycin, chloramphenicol, erythromycin, quinupristin-dalfopristin, linezolide, and oxacillin. A standard sample of S. aureus ATCC 25923 was used as a control for the susceptibility test.

CR-BSI definition. Catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) were defined as isolation of the same microorganism (i.e. identieke species en resistentie) uit een semiquantatieve of kwantitatieve kweek van een kathetersegment en uit het bloed (bij voorkeur uit een perifere ader) van een patiënt met begeleidende klinische symptomen en geen andere bron van infectie.

statistische analyse

de statistische analyse van risicofactoren voor infectie en microbiologische resultaten werd uitgevoerd door toepassing van de ÷2-test voor het vergelijken van procentuele waarden (kwalitatieve variabelen) en de Fisher ‘ s exacte test, wanneer n gelijk was aan of minder dan vijf. Risicofactoren en microbiologische resultaten werden individueel vergeleken met een variabele respons (univariate analyse) met twee bij twee contingentietabellen. Multivariate analyse door middel van een logistiek regressiemodel werden gebruikt voor variabelen met hoge odds ratio ‘ s. De T-test van de Student werd gebruikt voor het vergelijken van middelen (kwantitatieve variabelen). Statistische significantie werd gedefinieerd als een p-waarde van minder dan 0,05. De analyse van variabelen werd uitgevoerd met statistische software SPSS PC versie 11.0 (SPSS, Chicago) en Epi Info Software Versie 2000 (CDC Atlanta).

resultaten

bij 198 patiënten met een centrale vasculaire katheter die in de halsader is ingebracht (n=84) of een subclavia-ader (n=114), werden 19 patiënten uit de epidemiologische analyse geschrapt omdat de katheterpunten niet waren hersteld, naar een andere eenheid waren verwijderd of ziekenhuisontlading had plaatsgevonden, waardoor het onderzoek werd teruggebracht tot 179 patiënten. Vier CR-BSIs veroorzaakt door S. aureus werden ontdekt, werden andere twee veroorzaakt door MRSA. Het CR-BSI-percentage veroorzaakt door S. aureus was 4,9 episodes per 1.000 dagen/katheter en de CVCs-kolonisatie was 21,2%.

risicofactoren analyse voor katheter tip kolonisatie worden gegeven Tabel 1. Evaluatie door multivariate logistische regressieanalyse van risicofactoren geassocieerd met deze contaminatie wees op het volgende: kolonisatie op de CVC-insertieplaats met > 200 CFU/20 cm2 huid, internering >14 dagen, katheterisatie >7 dagen en aanwezigheid van erytheem (Tabel 2).

risicofactoren die significant geassocieerd zijn met een CR – BSI: inclusief insertieplaats: > 200 CFU/20 cm2, > 102 CFU in de CVC-tip, en aanwezigheid van een multilumen katheter (Tabel 3). Op basis van de multivariate analyse waren alleen bacteriën op de insertieplaats (p = 0,03; OR = 6,89; betrouwbaarheidsinterval (BI) = 2,42-21,90) en in de tip (p = 0,01; OR = 7,95; BI = 1,95-19,60) onafhankelijke factoren voor CR-BSI (Tabel 4).

De micro-organismen die het vaakst worden gezien in SI, PC en bloed zijn vermeld in Figuur 1. De meest voorkomende in SI waren coagulase-negatieve Staphylococcus (49,7%) en S. aureus (31,2%), gevolgd door Enterococcus (6,4%). In de microbiologische analyse van de kathetertip was er een overheersing van coagulase-negatieve Staphylococcus (60,5%) en S. aureus (28,9%), gevolgd door gramnegatieve bacillen (BGN) (7,9%). De frequentie van isolaten van S. aureus in het bloed was groter dan die van coagulase-negatieve Staphylococcus (respectievelijk 41,4% versus 37,9%), gevolgd door BGN (17,2%) en Enterococcus (3,5%). Honderd negenendertig monsters van S. aureus werd bij deze patiënten geïsoleerd, waarvan 57 (41,0%) MRSA en 82 (59,0%) MSSA waren. Het fenotype MRSA was verantwoordelijk voor respectievelijk 37,1% en 36,4% van de kolonies op de insertieplaats en in de kathetertip, en zij waren verantwoordelijk voor 50% van de BSIs veroorzaakt door S. aureus.

onder MRSA-isolaten was multiresistentie het meest waargenomen patroon, met gelijktijdige resistentie tegen clindamycine, chlooramfenicol, erytromycine, gentamycine, rifampicine, sulfametoxazol-trimetoprim en tetracycline. Bij MSSA-monsters kwam resistentie tegen ampicilline, erytromycine en ciprofloxacine vaker voor. Alle monsters van S. aureus (MRSA/MSSA) waren gevoelig voor dalfopristine/quinupristine en linezolide, evenals voor vancomycine (Tabel 5).

discussie

De incidentie van CR-BSI varieert aanzienlijk met het type katheter, maar de meeste (90,0%) worden geassocieerd met het gebruik van kortdurende, niet-tunnel CVC ‘ s, ingebracht in de interne halsader en de subclavia-ader , de aderen die we hebben geanalyseerd. Het aandeel CB-balansposten varieert van 2,5% tot 6%.4%, met percentages overeenkomend met 2,4-12,0 episodes per 1.000 dagen / CVC . We vonden een percentage van 2,2%, of 4,9 episodes per 1.000 dagen / katheter, onder patiënten die niet in de intensive-care unit (ICU) waren.

een reeks studies gepubliceerd in de jaren 90 waarin CVC ’s werden onderzocht die niet waren doordrenkt met antimicrobiële antiseptica, gaf een variatie van het kolonisatiepercentage voor deze katheters van 23,6% tot 52,2% bij patiënten met ICU’ s . In onze studie was de kolonisatiegraad van CVC ‘ s lager (21,2%).

risicofactoren geassocieerd met CR-BSI zijn talrijk; ze kunnen worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke factoren, met de volgende hoogtepunten: chirurgische diensten, langdurige ziekenhuis internering, zorg op de IC, actieve infectie op een andere site, ondergewicht prematuur geboren kind, moeilijkheden bij het plaatsen van de CVC, hoge APACHE score, site van CVC het inbrengen (jugularis/femorale aders), het type verband, de huid van de kolonisatie op de pericatheter site, de duur van de katheterisatie (>7/10 dagen), de kolonisatie van de katheter kanon, parenterale voeding, onder anderen . We vonden de volgende risicofactoren significant geassocieerd met CR-BSI: si kolonisatie > 200 CFU/20 cm2 en > 103 CFU op de katheterpunt.

Studies hebben aangetoond dat kolonisatie van de huid van de pericatheter een belangrijke risicofactor is die geassocieerd wordt met de kolonisatie van PC en kanonnen . Deze kolonisatie bleek een onafhankelijk risico voor factor PC kolonisatie in onze studie, evenals internering tijd groter dan of gelijk aan 14 dagen en katheterisatie over zeven dagen.

bij CVC ‘ s die minder dan acht dagen duren, is de katheterkolonisatie vaker (75% tot 90%) het gevolg van extralumenmigratie van huidmicro-organismen naar de katheterpunt in het bloedvat . Kolonisatie op de insertieplaats van 6,5-56,5 resulteert in een relatief risico (rr) voor CR-BSI . Deze observatie suggereert dat verband aangebracht op deze site kan aanzienlijke invloed hebben op de incidentie van deze infecties . In de meeste zwakzinnigen en eenheden van de HC-UFU heerst niet-gebruik van frequente occlusieve bandaging in deze invasieve procedure. Slechts 16 patiënten (8.9%) had occlusieve verbanden en 87,5% van hen had <200 CFU/20 cm2 op de pericatheter huid.

De meeste micro-organismen die in CR-BSI worden geïmpliceerd, maken deel uit van de normale huidmicrobiota. Grampositieve cocci zijn verantwoordelijk voor ten minste twee derde van deze infecties . Coagulase-negatieve Staphylococcus (Staphylococcus epidermidis) is de meest voorkomende stof, gevolgd door S. aureus, Enterococcus spp. Gramnegatieve bacillen en gist-vormige schimmels . Echter, in onze studie S. aureus was de meest voorkomende ziekteverwekker (38%), overtreft CoNS (34,0% en BGN (24,0%).

in een overzicht gepubliceerd in 2002 over een reeks prospectieve studies uitgevoerd in de jaren 90, waren CoNS de meest geïsoleerde micro-organismen op de kathetertip, verschillend van het bloed, waar de S. aureus het meest frequent was. Recentere studies bevestigen deze bevindingen . In ons onderzoek, CoNs vaak gekoloniseerd de tip was (60%), terwijl S. aureus werd gevonden in 30%; in het bloed zagen we een hoger percentage van S. aureus (38%). De prevalentie van S. aureus over CoNS in het bloed werd ook gemeld door andere onderzoekers .

de microbiologische diagnose van een CR-BSI is zeer belangrijk, omdat de behandeling zal variëren afhankelijk van het geïsoleerde agens en het resistentiespectrum. Nadelen resulteren in lagere sterftecijfers dan S. aureus, BGN en Candida spp..

een ander belangrijk aspect van deze infecties is resistentie tegen antimicrobiële geneesmiddelen, omdat veel CR-BSI-middelen resistent zijn tegen routinematig gebruikte antimicrobiële middelen. Oxacilline-resistente CoNS en S. aureus infecties groeien in frequentie, vooral binnen tertiaire en / of school ziekenhuizen; zij zijn goed voor meer dan 30% van de isolaten in sommige Braziliaanse ziekenhuizen, 34% in Noord-Amerikaanse ziekenhuizen en ongeveer 1,8-54,0% in Europese landen . Onder CoNS monsters, isolaten resistent tegen penicilline bereiken tarieven tot 85,5%. In een eerdere studie uitgevoerd op de HC-UFU, vonden we een frequentie van 44% monsters resistent tegen oxacilline onder S. aureus isolaten , vergelijkbaar met de 41,0% die we nu hebben gevonden.

MSRA-isolaten zijn meestal resistent tegen verschillende antibiotica, waaronder betalactamics, aminoglucosiden, macroliden, fluorochinolonen, chlooramfenicol, mupirocine en andere; vancomycine is het medicijn bij uitstek voor de behandeling van ernstige infecties door deze micro-organismen . Onlangs verschenen twee nieuwe geneesmiddelen, dalfopristine / quinopristine en linezolide, als opties voor de behandeling van infecties veroorzaakt door MRSA . In ons onderzoek vonden we een associatie van resistentie tegen oxacilline in MRSA-isolaten die gevoelig waren voor vancomycine, dalfopristine/quinopristine en linezolide.

De routes van contaminatie door stafylokokken van de CVC-tip, met daaropvolgend CR-BSI, zijn extraluminaal bij kortdurende (<8 dagen) en intraluminaal bij langdurige (>8 dagen) infecties; de bloedstroom is de meest waarschijnlijke route bij ernstig zieke patiënten, zoals eerder beschreven . In onze studie was de aanwezigheid van micro-organismen op de CVC-insertieplaats een onafhankelijke risicofactor geassocieerd met CVC-kolonisatie, waaruit het belang van de huid als reservoir van dit micro-organisme voor CVC-tip kolonisatie blijkt. Bij CR-BSI pathogenese, terwijl S. epidermidis en andere CoNS zich gewoonlijk aan het oppervlak van het CvC-polymeer hechten om slijm/glycocalyx te vormen na katheterinbrenging in het vasculaire systeem, wordt bij S. aureus het belangrijkste invasiemechanisme gemedieerd door eiwitadhesines op de bacteriële celwand, waarbij fibrinogene receptoren en fibronectine in de biofilm van de CVC-tip betrokken zijn .

bij de pathogenese van Cr-BSI ‘ s veroorzaakt door S. aureus is het belang van nasale contaminatie door dit micro-organisme duidelijk vastgesteld . Sesso et al. toonde aan dat nasale dekolonisatie het risico van pericatheter kolonisatie acht-voudig en CR-BSI vier-voudig vermindert. Neuskolonisatie door S. aureus bij patiënten die deelnamen aan onze studie werd niet beoordeeld als een predisponerende factor voor deze infectie, maar de aanwezigheid van >200 CFU/20 cm2 op de CVC-insertieplaats was een onafhankelijke risicofactor voor CR-BSI (OR=6,89). De bacteriële belasting op de CVC tip is gerelateerd aan CVC cultuur positiviteit, en aan het vinden van bacteriën in bloed cultuur en dus aan CR-BSI . In onze studie, die slechts gevallen van sepsis door S. overwegen. aureus, > 102 CFU katheterpuntkolonisatie was een significante factor (OR=7,85), gebaseerd op meervoudige logistische regressieanalyse.

het potentiële risico van het niet gebruiken van occlusieve verbanden in de routinematige verzorging van CVC ‘ s, die we vaak in ons onderzoek hebben gevonden, beïnvloedt ook de kolonisatie niveaus op de CVC insertie plaats; het wordt geassocieerd met kolonisatie op de katheter tip door S. aureus, een belangrijke factor in de pathogenese van primaire bacteremieën.

1. Raad I. intravasculaire katheter-gerelateerde infecties. The Lancet 1998; 351: 893-8.

2. Mermel L.A. preventie van intravasculaire katheter-gerelateerde infecties, Annals Internal Medicine 2000; 132: 391-402.

3. Pitet D., Tarara D., Wenzel, R. Nosocomial bloodstream infection in critical ill patients: excess length of saty, extra costs, and atributable mortality. Journal American Medical Association 1993; 271: 1598-1601.

4. Digiovine B., Chenoweth C., Watts C., Higgins M. The atributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in intensive care unit. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 1999; 160: 976-81.

5. Fratino G., Mazzola C., Buffa P., et al. Mechanische complicaties gerelateerd aan inwonende centrale veneuze katheter bij pediatrische hematologie/oncologie patiënten. Pediatrische hematologie en oncologie 2001;18:317-24.

6. Maki D. G. infecties als gevolg van infusietherapie. In: Bennett J. V., Brachman P. S. ziekenhuisinfecties. Boston, MA: Little Brown and Co. 1998;689-724.

7. Crump J. A., Collignom P. J. intravasculaire katheter-geassocieerde infecties. European Journal Clinical of Infectious Diseases 2000; 19: 1-8.

8. National Nosocomial Infections Surveillance (Nnis) System Report, Data Summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. American Journal Infection Control 2000; 29: 404-21.

9. Maki D. G., Ringer M., Alvarado C. J. Prospective gerandomiseerd onderzoek van povidine-jodium, alcohol, and chlorexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338: 339-43.

10. Brun-Buisson C., Abrouk F., Legrand P., et al. Diagnose van centraal veneuze katheter-gerelateerde sepsis: kritisch niveau van kwantitatieve tip culturen. Archief Interne Geneeskunde 1987;147:873-7.

11. National Committee For Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, V. 17, 1997.

12. Kluger D., Maki D. the relative risk of intravasculaire device-related bloodstream infections with different types of intravasculaire devices in adults: a meta-analysis of 206 published studies. Infection Control Hospital Epidemiology 2000; 21: 95-6.

13. Bach A., Schmidt H., Bottiger B., Vogel B. Retention of antibacterial activity and bacterial colonization of antiseptic-bonded central venous catheters. Journal Antimicrobial Chemotherapy 1996; 37: 315-22.

14. Tennenberg S., Lieser M., Mccurdy B., et al. Een prospectieve gerandomiseerde studie van een antibioticum-en antiseptisch gecoate centrale veneuze katheter in de preventie van katheter-gerelateerde infecties. Archives Surgery 1997; 132: 1348-51.

15. Heard S. O., Wagle M., Vijayakumar E. Influence of triple-lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter-related bacteremia. Archives Internal Medicine 1998; 158: 81-8.

16. Hannan M., Juste R. N., Umasanker S. Antiseptisch gebonden centrale veneuze katheters en bacteriële kolonisatie. Anesthesie 1999; 54: 868-72.

17. Barsic B., Beus I., Marton E., et al. Nosocomiale infecties bij patiënten met ernstig zieke infectieziekten: resultaten van een focale surveillance van 7 jaar. Infectie 1999; 27: 16-22.

18. Wallace W. C., Cinat M., Gornick W. B., et al. Nosocomiale infecties in de chirurgische intensive care unit: een verschil tussen trauma en chirurgische patiënten. American Surgeon 1999;.65:987-90.

19. Eggimann P., Harbarth S., Constantin M. N., et al. Impact van een preventiestrategie gericht op vasculaire toegangsverzorging op de incidentie van infecties opgelopen op de intensive care. Lancet 2000; 355: 1864-8.

20. Finkelstein R., Rabino G., Kassis I., Mahamid I. Device-associated, device-day infection rates in an Israeli adult general intensive care unit. Tijdschrift Hospital Infection 2000; 44: 200-5.

21. Richards M. J., Edwards J. R., Culver D. H., Gaynes R. P. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infection Control Hospital Epidemiology 2000; 21: 510-5.

22. Sheretz J. R. Pathogenese van vasculaire katheterinfectie, p. 111-125. In F. A. Waldvogel, A. L. Bisno (eds). Infecties geassocieerd met Indewelling medische hulpmiddelen. 3rd ed. ASM Press, Washington, D. C. 2000.

23. Loo S., Van Heerden P. V., Gollege C. L., et al. Infectie in centrale lijnen: antisepticimponeerde versus standaard niet-geïmpregneerde katheters. Anesthesia Intensive Care 1997; 25: 637-9.

24. Maki D. G., Stolz S. M., Wheeler S., Mermel L. A. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregned catheter. Een gerandomiseerde, gecontroleerde proef. Annals Internal Medicine 1997; 127: 257-66.

25. Marik P. E., Abraham G., Careau P., et al. De ex vivo antimicrobiële activiteit en kolonisatiesnelheid van twee antimicrobiële gebonden centrale veneuze katheters. Critical Care Medicine 1999; 27: 1128-31.

26. Safdar N., Kluger D. M., Maki D. G. a review of risk actors for CR-BSI caused by percytaveauly inserted, noncuffed central venous katheter. Geneeskunde 2002; 81: 466-79.

27. Egebo K., Toft P., Jakobsen C. J. Contamination of central venous catheters. De wond op de plaats van inbrengen van de huid is een belangrijke bron van besmetting. Journal Hospital Infection 1996; 32: 99-104.

28. Mahieu L. M., Dedooy J. J., Muynck A. O., et al. Microbiologie na drisk factoren voor katheter exit-ste en-hub kolonisatie bij neonatale intensive care unit patiënten. Infection control Hospital Epidemiology 2001; 22: 357-62.

29. Engervall P., Ringertz S., Hagman E., et al. Bij patiënten met hematologische maligniteiten is het verwisselen van het verband van de centrale veneuze katheter tweemaal per week superieur aan eenmaal per week. Journal Hospital Infection 1995; 29: 275-86.

30. Nikoletti S., Leslie G., Gandossi S., et al. Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarbij transparante polyurethaan en hydrocolloïde verbanden voor centrale veneuze katheters worden vergeleken. American Journal Infection Control 1999; 27: 488-96.

31. Curchoe R. M., Powers J., El-Daher N. Weekly transparent dressing changes linked to increased bacteremia rates. Infection Control Hospital Epidemiology 2002; 23: 730-2.

32. Darouiche R. O., Raad I. I., Heard S. O., Mayhall G. een vergelijking van twee antimicrobial-geïmpregneerde centrale veneuze katheters. New England Journal Medicine 1999; 340: 1-8.

33. Centres For Disease Control And Prevention. Staphylococcus aureus resistent tegen Vancomycine-US. MMWR 2000; 48: 1165-7.

34. Raad I. I., Hanna H. A. intravasculaire katheter-gerelateerde infecties. Archives Internal Medicine 2002; 162: 871-8.

35. Dobbins B. M., Kite P., Kindon A., et al. DNA fingerprinting analyse van coagulase negatieve stafylokokken betrokken bij katheter gerelateerde bloedstroom infecties. Journal Clinical Pathology 2000; 55: 824-8.

36. Bantar C., Bustos J. L., Vesco E., Morera G. Central venous catheter-related infection: Een prospectieve, observationele studie om de incidentie in een academisch ziekenhuis in Argentinië te beoordelen. Infection Control Hospital Epidemiology 2002; 23: 757-8.

37. Richards B., Chaboyer W., Bladen T., Schluter P. J. Effect of central venous catheter type on infections: a prospective clinical trial. Journal Hospital Infection 2003; 54: 10-7.

38. Öncü S., Özsüt H., Yldirim Y., et al. Centraal veneuze katheter gerelateerde infecties: risicofactoren en het effect van glycopeptide antibiotica. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2003; 2: 1-6.

39. Valles J., Leon C., Alvarez-Lerma F. Nosocomial bacteremia in critical ill patients: a multicenter study evaluating epidemiology and prognose. Spaanse collaboratieve Groep voor infecties in Intensive Care eenheden van Sociedad Espanola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC). Klinische Infectiuos Ziekten 1997; 24: 387-95.

40. Rello J. evaluatie van de uitkomst van intraveneuze kathetergerelateerde infecties bij ernstig zieke patiënten. Am J Respir Crit Care Méd 2000; 162: 1027-30.

41. Moreira M., Medeiros E. A. S., Pignatari A. C. C., et al. Effect van de besmetting van het het ziekenhuisbloedstroom door oxacillin-bestand goudhoudende Staphylococcus op letaliteit en het ziekenhuisopname tijd. Revista Associação Médica Brasileira 1998; 44: 263-8.

42. Diekema D. J., Pfaller M. A., Jones R. N., et al. Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the SENTRY antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Klinische Infectieziekten 2001; 02: S114-32.

43. Frebourg N. B., Cauliez B., Lemeland J. F. Evidence for nasal carriage of methicilline-resistente stafylokokken colonizing intravasculaire devices. Journal of Clinical Microbiology 1999; 37: 1182-5.

44. Sadoyama G., Gontijo Filho P. P. risicofactoren voor methicilline-resistente en gevoelige Staphylococcus aureus in een Braziliaans Universitair Ziekenhuis. Braz J Infect Dis 2000; 4: 135-43.

45. Chambers H. F. methicilline Resistance in stafylokokken: Moleculaire en biochemische Basis en klinische implicaties. Clinical Microbiology Reviews 1997; 10: 781-91.

46. Bhavnani S. M., Ballow C.H. nieuwe middelen voor Grampositieve bacteriën. Current Opinion in Microbiology 2000; 03: 528-34.

47. Crnich C. J., Maki D. G. the promise of novel technology for the prevention of intravasculaire device-related bloodstream infection. Pathogenese en korte termijn apparaten. Klinische Infectieziekten 2002; 34: 1232-42.

48. Eiff C. V., Peters G., Heilmann C. pathogenese van infecties als gevolg van coagulase-negatieve stafylokokken. Lancet Infectious Diseases 2002; 02: 677-85.

49. Kluytmans J., Belkum A. V., Verbrugh H. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus: Epidemiologie, onderliggende mechanismen en bijbehorende risico ‘ s. Clinical microbiology reviews 1997; 10: 505-20.

50. Livesly M. A., Tebbs S. E., Moss M. A., et al. Gebruik pulsed field gel eletroforese om de bron van microbiële besmetting van centrale veneuze katheters te bepalen. European Journal Clinical Infectious Diseases 1998; 17: 108-12.

51. Sesso R., Barbosa D., Leme I. L., et al. Staphylococcus aureus profylaxe bij hemodialysepatiënten tijdens centrale veneuze katheters: effect van mupirocin zalf. Tijdschrift Medical Society Neprhology 1998; 09: 1085-92.

52. Rijnders B. J. A., Wijngaerden E. V., Peetermans W. E. katheter-tip kolonisatie als surrogaat eindpunt klinische studies naar katheter-gerelateerde bloedstroominfectie: hoe sterk is het bewijs? Klinische Infectieziekten 2002; 35: 1053-8.

correspondentieadres:
Dr.Geraldo Sadoyama
area of immunology, microbiology and Parasitology, Microbiology Laboratory
block 4C, Umuarama Campus, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia , MG, Brazil. 38400-902
Telefoon: 55 (34) 3218-2236 Fax: 55 (34) 3218-2333
e-mail: .ufu.br [email protected]

ontvangen op 06 December 2005; herzien op 22 maart 2006.