klinische Vraag

bij patiënten met stabiele CAD die een grote electieve vasculaire operatie ondergaan, is er een mortaliteit voordeel bij preoperatieve coronaire revascularisatie?

Bottom Line

bij patiënten met stabiele CAD is er geen mortaliteitsvoordeel bij het uitvoeren van coronaire revascularisatie vóór electieve vasculaire chirurgie.

belangrijke punten

patiënten die electieve vasculaire chirurgie ondergaan, hebben een hoge prevalentie van CAD en het risico op peri-operatieve cardiale complicaties. Bij dergelijke patiënten zorgt klinisch significante CAD voor een significante cardiale mortaliteit in het ziekenhuis en 30 dagen. Voorafgaand aan de karper ondergingen patiënten met stabiele CAD vaak profylactische preoperatieve revascularisatie om het risico op cardiale complicaties te verlagen wanneer ze electieve vasculaire chirurgie ondergingen.

in het onderzoek naar revascularisatie van de coronaire arterie profylaxe (CARP) werd preoperatieve revascularisatie van de coronaire arterie vergeleken met geen revascularisatie. Van de 5.859 patiënten die waren ingepland voor een electieve vasculaire operatie, ondergingen 1.190 patiënten met een hoog risico een coronair angiogram. Patiënten met een significante lm-ziekte, LVEF ≤20% of ernstige aortastenose werden uitgesloten. De overige 510 patiënten (9% van het oorspronkelijke cohort) werden vervolgens gerandomiseerd naar ofwel preoperatieve revascularisatie (PCI of CABG) vs.geen revascularisatie. Na een mediaan van 2.In 7 jaar was er geen verschil in de primaire uitkomst van langdurige mortaliteit (22% vs.23% P=0,92). Bovendien was er geen verschil in 30 dagen postoperatieve uitkomsten zoals overlijden, MI, beroerte, heropening en LOS.

een belangrijke kritiek is dat patiënten met een hoog risico (patiënten met ernstig verminderde LVEF, LM en 3VD) die baat hadden kunnen hebben bij revascularisatie werden uitgesloten, waardoor patiënten met een relatief lager risico die mogelijk geen baat hebben bij extra interventie. Echter, verdere RCT ‘ s bij patiënten met een hoger risico hebben gemengde resultaten getoond. De in 2007 uitgevoerde pilotstudie met afname-V gerandomiseerde 101 patiënten met een hoog risico op revascularisatie of optimale medische therapie en vond geen verschil in mortaliteit of MI na 30 dagen of 1 jaar. Aan de andere kant, de 2009 RCT door Monaco et al. toonde aan dat er bij 208 patiënten met een middelgroot tot hoog risico geen kortetermijnvoordeel is voor revascularisatie, maar een potentiële langetermijnverbetering in mortaliteit en cardiovasculaire voorvallen. (De afname proeven zijn meestal in diskrediet gebracht voor onderzoek wangedrag, hoewel de afname-V is niet ingetrokken, de JACC redactie gewaarschuwd tegen het vertrouwen in de uitkomsten.)

de ACC / AHA-richtlijnen van 2014 handhaaft de aanbeveling dat preoperatieve revascularisatie alleen mag worden uitgevoerd bij patiënten met een reeds bestaande indicatie voor revascularisatie.

Richtlijnen

ACC/AHA richtlijn op perioperatieve CV evaluatie en het beheer van patiënten die een noncardiac chirurgie (2014, aangepast)

• Revascularisatie voordat noncardiac chirurgie wordt aanbevolen in omstandigheden waarbij revascularisatie is aangegeven volgens de bestaande klinische praktijk richtlijnen (Klasse I, niveau C)
• Het is niet aan te raden dat routine coronaire revascularisatie worden uitgevoerd voordat noncardiac chirurgie uitsluitend te verminderen perioperatieve CV gebeurtenissen (Klasse III, niveau B)

Design

• – Gerandomiseerd, dubbel-blind, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met parallelle groepen
• n=510
  • preoperatieve coronaire revascularisatie (n=258)
  • geen revascularisatie (n=252)
• instelling: 18 VA centra in de VS
• inschrijving: 1999-2003
• mediane follow-up: 2,7 jaar
• analyse: Intention-to-treat
• primaire uitkomst: Lange-termijn sterfte

Inwoners

Inclusie Criteria

• Electieve vasculaire chirurgie voor het uitbreiden van AAA of ernstige claudicatio door PAD
• ≥1 grote kransslagaders met ≥70% stenose en geschikt voor revascularisatie

uitsluitingscriteria

• Dringende of emergent chirurgie
• Ernstige bestaande ziekte
• Voordat revascularisatie zonder bewijs van recidiverende ischemie
• Nonobstructive CAD
• CAD niet vatbaar is voor revascularisatie
• ≥50% stenose van links MCA
• LVEF <20%
• Ernstige aorta-stenose

Baseline Kenmerken

• Leeftijd: 67 jaar
• ngina 38%, vorige MI en 41%, vorige CHF 8%, vorige TIA/CVA 19%, DM met insuline 19%, huidige roker 48%
• Zwart 3.7, Hgb 13.9, TC 179, LDL-106, HDL 37, HgbA1c 6.7%, CRP 0.4, Homocysteïne
• LVEF 55%, 3v CAD 33%, vorig CABG-15%
• Indicatie voor een operatie: Abdominaal aneurysma 33% of ernstige symptomen van een PAD 67%

Interventies

• Gerandomiseerd naar ofwel preoperatieve revascularisatie of geen revascularisatie (PCI-59% of CABG 41%) voorafgaande aan electieve ernstige vasculaire chirurgie
• met Beide armen ontvangen standaard perioperatieve medicatie (85% beta-blokkers, 73% aspirine, 54% statines, 93% heparine)
• Beide armen opgevolgd binnen 30 dagen en een jaar geëvalueerd met cardiale enzymen, ECG en echocardiografie.

uitkomsten

vergelijkingen zijn revascularisatie Versus geen revascularisatie.

Primaire Uitkomsten

mortaliteit door Alle oorzaken bij 2,7 jaar 22% vs. 23% (RR 0.98; 95% BI 0.70-1.37, P=0.92)

Secundaire Uitkomsten

Post-operatieve MI binnen 30 dagen Positieve enzymen: van 11,6% ten opzichte van 14,3% (P=0.37) Positieve enzymen en ECG: 8.4% vs. 8.4% (P=0.99) Beroerte binnen 30 dagen 0.4% versus 0.8% (P=0.59) Ledematen verlies binnen 30 dagen 0.4% vs 2.1% (P=0.11) Dialyse binnen 30 dagen 0.4% vs. 0.4% (P=0.97) Reoperation binnen 30 dagen 7.6% versus 7.6% (P=0.99) Totaal aantal dagen in de ICU 2 vs. 2 (P=0.25) Totaal aantal dagen in het ziekenhuis 6.5 vs. 7 (P=0.29)

kritiek

• patiëntenpopulatie grotendeels Mannelijk (98%) beperkt de generalizability.
• de meerderheid van de studiepatiënten had een normale LVEF en slechts één of twee vaatziekten, wat het voordeel van preoperatieve revascularisatie bij patiënten met een hoger risico kan verdoezelen.

financiering

• Department of Veterans Affairs

verder lezen

1. Hertz, NR, et al. “Coronaire hartziekte bij perifere vasculaire patiënten. Een classificatie van 1000 coronaire angiogrammen en resultaten van chirurgische behandeling.”Ann Sur. 1984 Feb;199 (2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. “Coronaire hartziekte bij patiënten die abdominale aorta aneurysma reparatie. Selectief gebruik van een gecombineerde operatie.”Ann Sur. 1985 Jun; 201 (6): 758-764.
3. Sprung J, et al. “Analyse van risicofactoren voor myocardinfarct en cardiale mortaliteit na grote vasculaire chirurgie.”Anesthesiologie. 2000 Jul; 93( 1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. “Invloed van ischemische hartziekte op vroege en late mortaliteit na een operatie voor perifere occlusieve vasculaire ziekte.” Circulatie. 1982 Aug; 66 (2 Pt 2):l92-7
5. Poldermans D, et al. “Een klinisch gerandomiseerd onderzoek om de veiligheid van een niet-invasieve aanpak te evalueren bij patiënten met een hoog risico die een grote vasculaire operatie ondergaan: de afname-V Pilot Study.”JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. Monaco M, et al. “Systematische strategie van profylactische coronaire angiografie verbetert de uitkomst op lange termijn na een grote vasculaire chirurgie bij patiënten met een gemiddeld tot hoog risico: een prospectieve, gerandomiseerde studie.”JACC. 2009 Sep 8; 54 (11)989-996
7. JACC Editors. “Bericht van bezorgdheid.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. “2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Circulatie. 2014 Dec 9; 130 (24)e278-333
9. Fleisher LA, et al. “2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Circulatie. 2014 Dec 9; 130 (24)e278-333