Sir-Carotid sinus massage (CSM) is een nuttig diagnostisch hulpmiddel bij het onderzoek van onverklaarbare vallen en syncope . Ondanks het toegenomen gebruik van CSM, blijft er bezorgdheid bestaan over de veiligheid ervan, met name bij oudere patiënten. De belangrijkste zorg heeft betrekking op de ontwikkeling van neurologische gebeurtenissen secundair aan CSM. De kans op het uitvoeren van CSM via atheromateuze halsslagaders is groter bij oudere patiënten met een verhoogd theoretisch risico op het precipiteren van een anoxisch voorval of ernstige hemodynamische veranderingen die voldoende zijn om een permanent neurologisch tekort te veroorzaken.

tot op heden hebben vier grote studies de incidentie van neurologische complicaties na CSM onderzocht. Gemelde neurologische complicaties varieerden van 0,17% tot 1,0% . Cardiale complicaties waaronder ventriculaire en atriale aritmieën zijn eerder slechts zelden beschreven. Gegevens over CSM-complicaties zijn beschikbaar in slechts drie centra wereldwijd, met 79,5% van deze patiënten uit twee centra. Het is onduidelijk of de CSM-complicatie in deze centra vergelijkbaar is met die elders.

of verschillen in patiëntenrisicofactoren verantwoordelijk zijn voor de schijnbare 5 – tot 6-voudige variatie in het aantal complicaties zoals beschreven in deze studies is ook onduidelijk. Deze kennis is belangrijk als artsen zinvolle informatie aan hun patiënten moeten verstrekken en geïnformeerde toestemming voor de procedure moeten verkrijgen.

geautomatiseerde gegevens over CSM-studies uitgevoerd in King ‘ s College Hospital (KCH) (Londen, VK) en Mid-Western Regional Hospital (Mwrh) (Limerick, Ierland) werden prospectief verzameld van respectievelijk augustus 1995 tot maart 2004 en januari 1998 tot maart 2004. In beide databases bestond een specifiek veld voor operators om complicaties als gevolg van CSM te registreren zoals ze zich voordeden. De afwezigheid van complicaties werd niet specifiek gedocumenteerd in de KCH-database. Gegevens uit beide databases werden verzameld in één Excel-spreadsheet en verder geanalyseerd door de auteur.

patiënten werden doorverwezen uit een grote verscheidenheid aan bronnen, waaronder ziekenhuisadviseurs, de afdelingen voor ongevallen en spoedeisende hulp en huisartsen. Indicaties voor CSM waren recidiverende onverklaarbare valpartijen of syncope samen met een klinisch vermoeden dat carotis sinus syndroom de onderliggende diagnose kan zijn. Contra-indicaties voor CSM waren de aanwezigheid van een carotis bruit, een bekende carotis stenose >50%, een voorgeschiedenis van myocardinfarct of beroerte in de voorafgaande 3 maanden of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmieën of symptomatische bradyaritmieën . Alle patiënten gaven voorafgaand aan CSM geïnformeerde toestemming.

longitudinale massage werd gedurende 5 s toegepast op het punt van de maximale halsslagader aan de rechter en vervolgens aan de linker halsslagader. Een minimum van 30 s werd toegestaan tussen stimuli. De patiënten hadden CSM in liggende en vervolgens in erectie (met behulp van een gemotoriseerde voetplaat-ondersteunde kanteltafel) met continue beat-to-beat bloeddrukmeting (digitale arterie foto-plethysmografie) en hartslagmeting (oppervlakte-elektrocardiogram) gedurende de gehele procedure. De gebruikte toestellen waren Portapres en Finometer (FMS Medical Instruments, Amsterdam, Nederland). Rechtop CSM werd niet uitgevoerd als een klinisch significante hemodynamische verandering werd aangetoond in liggende houding.

een neurologische complicatie werd gedefinieerd als een beroerte of transient ischaemic attack (tia). Een cardiale complicatie werd gedefinieerd als elke episode van supraventriculaire tachycardie, ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie—aanhoudende of niet-aanhoudende. Leeftijd, geslacht, diagnose en bijwerkingen werden geregistreerd. Patiënten bij wie complicaties optraden werden ofwel opgenomen voor verdere evaluatie of ontslagen en gevolgd door medische poliklinische patiënten zoals klinisch geïndiceerd. Aan de hand van een elektronische zoekopdracht in de medische literatuur werden eerder gepubliceerde gegevens met betrekking tot CSM-veiligheid geanalyseerd en vergeleken met onze eigen gegevens (Tabel 1).

vergelijking van de gemiddelde leeftijd tussen KCH en MWRH met de andere reeksen werd gedaan met T-tests met één monster, waarbij de reeksen als normatieve populaties werden genomen.

vergelijkende gegevens tussen onze studie en eerder gepubliceerde reeksen zijn samengevat in Tabel 1. Bij KCH traden neurologische complicaties op bij twee patiënten met een complicatiepercentage van 0,17% (Tabel 1). Eén patiënt had een TIA (Partial Anterior Circulation territory) met expressieve dysfasie, zwakte van de rechterzenuw in het gezicht en desoriëntatie door, die binnen een uur volledig verdween. Een andere patiënt kreeg een beroerte (partieel anterieur circulatieinfarct) met verwardheid, dysfasie en lichte rechtszijdige zwakte, die afgezien van het resterende verlies van rechterhand fijne motorische functie verdween. Een CT-scan van de hersenen van deze patiënt onthulde alleen een kleine vaatziekte. Het scannen van carotis Doppler onthulde heterogene plaque met 50% stenose in zowel de halsslagader als de interne halsslagader aan de linkerkant. De incidentie was daarom 0,17% per onderzochte patiënt. Er waren geen cardiale complicaties.

bij MWRH leed één patiënt aan een lacunaire beroerte met linkszijdige hemiparese die verdween, afgezien van een resterende zwakte van de linker bovenste ledematen. Een MRI van de hersenen onthulde meerdere volwassen infarcten. Een andere ontwikkelde nominale afasie (partieel anterior circulation territory) binnen 24 H van CSM en was persistent voorbij 24 h. een volgende CT van hersenen onthulde atrofische veranderingen slechts, zonder bewijs van infarct. Een andere patiënt ontwikkelde dysartrie door rechtop te kantelen na liggende CSM. Dit volledig opgelost binnen enkele minuten. Bij geen van deze patiënten werden carotis-doppleronderzoeken uitgevoerd. De incidentie van neurologische complicaties was 0,25% per onderzochte patiënt. Er waren twee cardiale complicaties. Beide patiënten ontwikkelden Korte niet-aanhoudende episodes van ventriculaire tachycardie. De incidentie van cardiale complicaties was dus 0,17% per bestudeerde patiënt.

de incidentie van neurologische en cardiale complicaties per patiënt die in beide centra werd onderzocht was respectievelijk 0,21 en 0,08%. Het gecombineerde percentage aanhoudende neurologische tekorten bedroeg 0,13%.

Deze studie, die naar onze weten de op een na grootste gerapporteerde reeks is, bevestigt de veiligheid van CSM. De gemiddelde leeftijd van onze patiëntenpopulatie was groter dan die van eerder gepubliceerde onderzoeken (Tabel 1) waarvoor de gemiddelde leeftijd van de patiënt was opgenomen. Desondanks was er geen verhoogd aantal neurologische complicaties.

vergelijkende demografische en complicatie rate gegevens tussen de twee studiecentra en eerder gepubliceerde reeksen waren in grote lijnen vergelijkbaar, met uitzondering van één reeks die een ogenschijnlijk hogere complicatie rate liet zien. De verschillen in complicaties tussen gepubliceerde studies kunnen gedeeltelijk worden verklaard door heterogene wervingspatronen of variabele CSM-technieken die door meerdere onderzoekers in verschillende centra worden toegepast. Dit was waarschijnlijk vooral vóór de publicatie van het Protocol van Newcastle in 2000 . Verschillende leeftijd – en comorbiditeitsprofielen evenals retrospectieve versus prospectieve analyse van gegevens kunnen ook hebben bijgedragen.

interessant is dat Puggioni et al. patiënten werden niet uitgesloten van CSM op basis van carotis bruts. Ook zijn er voorafgaand aan CSM routinematig studies naar Doppler in de halsslagader uitgevoerd. Niettemin was het aantal complicaties niet hoger dan in eerder gepubliceerde gegevens. Het verschilde ook van de andere studies in die zin dat CSM werd uitgevoerd voor 10 s in plaats van de standaard 5 s die momenteel wordt aanbevolen door het Newcastle protocol. Dit leek de mate van complicatie niet te verhogen (Tabel 1). Het retrospectieve karakter van deze studie kan echter de werkelijke complicatie hebben onderschat. Hoewel alles in het werk werd gesteld om de nauwkeurigheid van onze resultaten te garanderen, erkennen we de mogelijkheid van methodologische fouten in onze studie, met name in de onderrapportage van complicaties. Het is mogelijk dat niet alle complicaties prospectief werden geregistreerd door individuele operatoren zoals ze zich voordeden. Er kunnen zich ook fouten hebben voorgedaan toen de gegevens van de twee centra door één enkele onderzoeker in een uniforme database werden verzameld.

Richardson et al. vond een hogere neurologische complicatie dan de andere studies. De percentages van aanhoudende neurologische complicaties waren echter vergelijkbaar in hun en onze studie, respectievelijk -0,1 en 0,13%. Inconsistente definitie tussen de reeks van wat eigenlijk een neurologische complicatie vormt kan dit gedeeltelijk verklaren. We zijn het niet eens met de definitie ervan , waarbij een neurologische complicatie wordt gedefinieerd als ‘elk symptoom of teken met betrekking tot het centrale of perifere zenuwstelsel’, omdat dit niet voldoende kan verschillen van pre-syncope en syncope symptomen van beroerte en TIA. Het is mogelijk dat de brede definitie gegeven voor neurologische complicaties door Richardson et al. leidde tot een kunstmatig hoog tarief in vergelijking met andere studies.

onze serie is de enige grote serie in gepubliceerde literatuur die ons bekend is om cardiale complicaties na CSM te beschrijven. De redenen hiervoor zijn onduidelijk. Onderrapportage van cardiale complicaties in eerdere studies is een mogelijkheid. De comorbiditeiten en voorgeschreven geneesmiddelen van de twee patiënten die cardiale complicaties in deze studie hebben opgelopen, worden weergegeven in Tabel 2. Het is interessant, hoewel misschien niet verrassend, op te merken dat beide patiënten hadden reeds bestaande hartziekte. Hoewel het kleine aantal complicaties uit deze studie de identificatie van risicofactoren uitsluit, kan het zijn dat significante cardiovasculaire comorbiditeit een risicofactor is voor cardiovasculaire complicaties van CSM.

Dit onderzoek levert verder bewijs dat CSM is geassocieerd met een laag risico op zowel hart-of neurologische complicaties zelfs in een oudere bevolking. De gegevens voor het aantal neurologische complicaties zijn vergelijkbaar met eerder gepubliceerde studies. De schijnbare verschillen in gerapporteerde complicaties tussen de centra zijn eerder te wijten aan verschillen in onderzoekspopulaties en-methoden dan aan echte verschillen in veiligheid.

belangrijke punten

• nauwkeurige informatie over complicaties na CSM is essentieel om geïnformeerde toestemming van de patiënt te garanderen.

• hoewel er een duidelijk verschil is in het aantal complicaties tussen de gepubliceerde reeksen, is het mogelijk dat dit eerder te wijten is aan methodologische variatie dan aan reële verschillen.

• CSM blijft een veilige diagnostische procedure, zelfs bij oudere bevolkingsgroepen.