CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Capnothorax tijdens laparoscopische cholecystectomie
Gunjan Manchanda1, Anju R Bhalotra2, Poonam Bhadoria3, Aarti Jain4, Preeti Goyal5, Mona Arya6
1 DA, de nederlandsche bank, Specialist, Afdeling Anesthesie en Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
2 MD, Assistant Professor, Afdeling Anesthesie en Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
3 MD, Professor, Afdeling Anesthesie en Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
4 MD, Senior, Afdeling Anesthesie en Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
5 PG Student, Afdeling Anesthesie en Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
6 DA, Specialist, Afdeling Anesthesie en Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India

Datum van Aanvaarding	02-Mar-2007
Datum van Web Publicatie	20-Dec-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Naarmate het spectrum van de procedures verbreedt, zijn ook de waarschijnlijke complicaties. Het is noodzakelijk voor de onderscheidende Anesthesiologists om waakzaam voor de mogelijke complicaties met betrekking tot deze techniek te zijn.trefwoorden: laparoscopische cholecystectomie ; CO 2 insufflatie, Pneumoperitoneum, Pneumothorax.

How to cite this article:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax during laparoscopic cholecystectomy. Indian J Anaesth 2007;51:231-3

How to cite this URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax tijdens laparoscopische cholecystectomie. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3. Beschikbaar vanaf: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Inleiding

van de afgelopen decennia, laparoscopie is uitgegroeid tot een onmisbaar hulpmiddel voor alle types van operaties en heeft zich ontwikkeld van een diagnostische modaliteit is een methode van het uitvoeren van complexe chirurgische ingrepen. Laparoscopische cholecystectomie wordt steeds populairder en heeft grotendeels de open chirurgische procedures vervangen. De voordelen van laparoscopische technieken zijn onder meer minder postoperatieve pijn, minder ziekenhuisverblijf, een goed cosmetisch resultaat en een verminderde morbiditeit. Echter, met zijn toenemende populariteit en gebruik, het aantal en de verscheidenheid van complicaties geassocieerd met laparoscopische procedures zullen waarschijnlijk toenemen. De belangrijkste complicaties lijken verband te houden met de insufflatie van kooldioxidegas. Deze omvatten hypercarbia, subcutaan emfyseem, pneumothorax en pneumomediastinum. Anesthesiologen en chirurgen dienen zich bewust te zijn van deze complicaties en dienen voorbereid te zijn op de behandeling van hemodynamische en/of beademingsproblemen.

We melden een geval van spontane rechtszijdige capnothorax die optreedt tijdens een anders niet-ingrijpende laparoscopische cholecystectomie.

Case report

laparoscopische cholecystectomie werd uitgevoerd bij een 23-jarige niet-rokerige vrouwelijke patiënt (Asa I, lengte 155CM, gewicht 43 kg). Na inductie van algemene anesthesie met pethidine en thiopenton werd vecuronium gegeven om endotracheale intubatie te vergemakkelijken en de longen werden geventileerd met 66% lachgas en 0,5% -1% isofluraan in zuurstof met behulp van een Ohmeda-ventilator met een getijdenvolume van 450 ml met een snelheid van 12 ademhalingen per minuut. Borstinflatie was voldoende en gelijke en normale ademgeluiden werden bilateraal gehoord. Neuromusculair blok werd gehandhaafd met intermitterende doses vecuronium en een Oro-maagsonde werd geplaatst voordat pneumoperitoneum werd gevormd.
intraoperatieve monitoring omvatte continu elektrocardiogram( ECG), hartslag (HR), niet-invasieve bloeddruk (NIBP), arteriële zuurstofverzadiging door pulsoximetrie (SpO2), koolstofdioxideconcentratie aan het einde van de getijde (EtCO2), getijdevolume, minutenvolume en luchtwegdrukken. Na intubatie was de bloeddruk 116/76 mmHg, HR 88 / min, EtCO2 35 mmHg met SpO2 99% en de luchtwegdruk was 16cm H2o.
Met de patiënt in liggende positie werd een pneumoperitoneum van 12 mmHg vastgesteld met CO2 met behulp van een elektronische variabele flow, drukgestuurde insufflator.
de patiënt werd vervolgens in een 40 graden omgekeerde Trendelenburg positie geplaatst met de rechterzijde naar boven. De minutenventilatie werd verhoogd van 4,5 l tot 6 L tijdens CO2-pneumoperitoneum om EtCO2 op ongeveer 40 mm Hg te houden. Ondanks de aanpassing van de minieme beademing nam EtCO2 toe tot 48 mmHg tegen het einde van de operatie. Er was ook een lichte toename van de piek inspiratoire druk (PIP) van 16 tot 20 cm van H2 O. de vitale parameters van de patiënt bleven binnen de normale grenzen en SpO2 was rond 96-97% op dit moment. De chirurgische ingreep duurde 110 minuten, maar was technisch niet zo erg. Aan het einde van de operatie werd de patiënt teruggebracht naar de horizontale positie en de buik werd gedesuffleerd. Residuele neuromusculaire blokkade werd geantagoneerd en de trachea van de patiënt werd geëxtubeerd.
Na extubatie was SpO2 op de lucht in de kamer, ondanks goede ademhalingsinspanningen, 88-89%. De patiënt kreeg 100% zuurstof per gezichtsmasker bij 4-5L / min, waarbij SpO2 steeg tot 99%. Verminderde borstbewegingen werden dan opgemerkt aan de rechterkant. Bij auscultatie bleek de luchttoevoer aan dezelfde kant aanzienlijk verminderd te zijn. Een röntgenfoto van de borst werd gemaakt in het theater, waaruit bleek rechtszijdige pneumothorax.

omdat de patiënt volledig bij bewustzijn was, hemodynamisch stabiel en comfortabel leek, werd ze op zuurstof gezet door een ventimask met FiO2 0,5% bij 4-5L/min en werd ze verplaatst naar de postoperatieve afdeling voor verdere observatie. De SpO2 steeg geleidelijk van 92% bij FiO 2 0,5% tot 96% over een periode van 30 minuten. Luchtinlaat verbeterde ook over rechterborst.
Na Nog een uur was de bilaterale luchttoevoer gelijk en voldoende. Ze handhaafde SpO2 99-100% op ventimask. Een röntgenfoto van de borst was normaal. De patiënt had een rustig herstel en werd twee dagen later ontslagen door de chirurgische eenheid.

Discussie

De incidentie van pneumothorax/pneumomediastinum van 1,9% bij welke vorm van laparoscopische chirurgie. Echter, het optreden van een pneumothorax complicerende laparoscopische cholecystectomie is zeer ongebruikelijk. Gas kan de kist via verschillende routes binnenkomen. Deze omvatten trauma aan het middenrif of falciform ligament, passage door aangeboren afwijkingen of foramina in het middenrif of via een subperitoneale route. Pneumothorax, pneumomediastinum en chirurgisch emfyseem kunnen ook het gevolg zijn van barotrauma of van breuk van een emfysemateuze bulla. de aanwezigheid van congenitale diafragmatische afwijkingen die een pleuroperitoneale communicatie veroorzaken, is de meest voorkomende verklaring. Volgens Meyer de mededeling van pleurale en peritoneale Holten sluit in de derde maand van de zwangerschap. Diafragma vormt zich uit de fusie van septum transversum, dorsale en ventrale mesenterieën en het pleuroperitoneale membraan. Onjuiste fusie van deze structuren of onjuiste afzetting van mesoderm op de punten van vereniging resulteert in aangeboren zwakke punten of defecten in het middenrif. Het openen van deze pleuroperitoneale kanalen leidt voornamelijk tot een rechtszijdige pneumothorax. Gas insufflatie door een geperforeerde falciform ligament is ook voorgesteld om pneumothorax veroorzaken tijdens laparoscopische cholecystectomie door het forceren van gas in het mediastinum door de caval opening van het middenrif. Een pneumothorax kan ook te wijten zijn aan breuk van reeds bestaande bullae. Een dergelijke situatie komt vaker voor bij oudere chronische rokerspatiënten met onderliggende chronische obstructieve luchtwegziekte. In dit geval zal er geen toename van de CO2-absorptie en behandeling vereist is anders. Thoracocentese is verplicht en PEEP mag niet worden toegepast. een cephalade verplaatsing van het middenrif en carina na het creëren van pneumoperitoneum tijdens laparoscopische cholecystectomie kan leiden tot endobronchiale intubatie en collaps van contralaterale long. Rechtszijdige endobronchiale intubatie komt vaker voor wat leidt tot linker long collaps. Deze complicatie resulteert in afname van SpO 2 geassocieerd met een toename van plateau luchtwegdruk. EtCO 2 kan echter niet sterk stijgen. Fibreoptische bronchoscopie kan worden gedaan om uit te sluiten deze complicatie.

We hebben een geval beschreven van spontane unilaterale kooldioxidepneumothorax bij een ASA graad 1 patiënt die routinematige laparoscopische cholecystectomie onderging. Het eerste teken was een geleidelijke toename van EtCO2 ondanks aanpassingen in minuscule ventilatie. Een lichte toename van de luchtwegdruk en afname van SpO2 intraoperatief en onvermogen om SpO2 na extubatie te handhaven ondersteunen de diagnose verder. Gebrek aan ademgeluiden op auscultatie aan de rechterkant van de thorax en de thoraxfoto bevestigde de diagnose van een pneumothorax. Tijdens CO2 pneumoperitoneum, CO2 absorptie en vervolgens EtCO2 geleidelijk toenemen en vervolgens plateau na 20-30 minuten. Elke verandering in deze waarde nadat de steady state is bereikt, suggereert een complicatie. De initiële toename van EtCO2 bij deze patiënt was waarschijnlijk alleen te wijten aan absorptie van CO2 uit subcutane weefsels, maar een latere snelle toename van EtCO2 samen met toename van PIP wees op capnothorax.
als een mogelijke pneumothorax wordt vermoed tegen het einde van de operatie, kan deze voorzichtig worden behandeld, aangezien het gas goed oplosbaar is in bloed en dus snel wordt geabsorbeerd uit de pleurale holte na abdominale desufflatie. Kan de procedure worden voortgezet na stopzetting van lachgas met nauwkeurige observatie van cardiovasculaire en respiratoire parameters, aangezien het inbrengen van de thoraxbuis niet zonder complicaties is en het inbrengen ervan het onderhoud van pneumoperitoneum en dus laparoscopie in gevaar kan brengen. Echter, als er massieve pneumothorax met hemodynamische instabiliteit, herkend in het begin of midden van laparoscopische procedure, dan moet de buik worden leeg gelaten terwijl buis thoracostomie wordt uitgevoerd. Zodra de thoraxdrain in bevredigende positie is, kan de buik opnieuw worden gesufflateerd en de procedure kan worden voortgezet als de patiënt stabiel blijft. In aanwezigheid van een spanningspneumothorax dienen standaard therapeutische maatregelen te worden ingesteld, waaronder naald thoracostomie, gevolgd door plaatsing van een thoraxdrain. Toediening van lachgas moet worden gestaakt wanneer pneumothorax optreedt om hypoxemie te voorkomen of te corrigeren en om een volumeverhoging van pneumothorax te voorkomen. laparoscopie voor algemene chirurgie gaat vaak gepaard met langere procedures, Grotere onvoldoende volumes, verschillende plaatsen en graden van dissectie, verschillende patiëntposities, oudere patiënten en vaak meer onervaren laparoscopisten. Met dit in gedachten moeten alle patiënten voor algemene chirurgische laparoscopie zorgvuldig worden gecontroleerd. Pneumothorax blijft een zeldzame en soms gemelde complicatie. Men moet niet vergeten dat capnothorax zelfs zonder long-of pleurale trauma kan optreden. Factoren die predisponeren voor de ontwikkeling van pneumothorax zijn onder andere een hoge CO2-insufflatiedruk (15 mm Hg) en een werkingstijd van meer dan 200 minuten. Pneumothorax dient overwogen te worden in aanwezigheid van hypercarbia, verhoogde luchtwegdruk, zuurstofdesverzadiging of een hemodynamisch compromis. Een zorgvuldige monitoring van EtCO2 , arteriële zuurstofverzadiging, luchtwegdruk, polsslag, bloeddruk, ECG en inflatie, samen met nauwgezette klinische controle kan leiden tot een onmiddellijke herkenning van deze complicatie, vroegtijdige behandeling en een rustig herstel van de patiënt.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.