Information on authorship and revision

Last modified:

22 October 2014 15:12:48

Author(s):Eugene Moylan MBBS FRACP — auteur

Cancer Council Australia Oncology Education Committee — coauteur

Inleiding

het vaststellen van een diagnose van kanker begint met een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek. Er moet altijd een sterke correlatie zijn tussen de klinische diagnose van kanker en de resultaten van diagnostische tests. Als er bezorgdheid is over diagnostische “fit”, moet de zaak worden besproken met de rapporterende patholoog. Dit is zo relevant in de diagnose van terugkerende of metastatische ziekte als het in de primaire setting.

er moet een hoog niveau van communicatie zijn tussen de arts en de patholoog om fouten in de diagnostische fase te voorkomen. Nauwkeurige etikettering van monsters (correcte naam van de patiënt, tumorzijde, plaats en oriëntatie van de monsters) is uiterst belangrijk, met name bij het behandelen van grote hoeveelheden monsters (huidlaesies, endoscopie-monsters, meerdere borstbiopten) waar onjuiste toewijzing van het resultaat ernstige gevolgen voor de patiënt kan hebben.

terug naar boven

Is Weefsel altijd nodig?

Er zijn zeer weinig omstandigheden waarin de diagnose maligniteit wordt gesteld zonder pathologische bevestiging, vooral omdat diagnostische procedures de afgelopen decennia minder invasief zijn geworden. Een klinische diagnose alleen wordt het vaakst gesteld in de context van gevorderde maligniteit bij een patiënt met een slechte prestatiestatus waar anti-kankertherapie de kwaliteit van leven noch overleving zou verbeteren. Aldus, hebben de meerderheid van patiënten de diagnose van kanker bevestigd op weefselpathologie. De diagnose van recidiverende en / of gemetastaseerde ziekte kan worden gesteld op basis van het patroon van recidief gecombineerd met kennis van het initiële tumorstadium en de onderliggende tumorbiologie. Voorzichtigheid is echter geboden bij het overwegen van ‘benigne’ pathologie die kan lijken op gemetastaseerde maligniteit (bijv. pulmonale sarcoïdose, leverhemangioom, osteoporotische wervelfractuur, botziekte van Paget, ischemisch cerebrovasculair accident). Bovendien kan tumorheterogeniteit resulteren in differentieel tumorgedrag tussen de primaire en de gemetastaseerde plaatsen (zoals hormoonreactiviteit of HER2-expressie bij borstkanker), wat aanleiding geeft tot verschillende behandelingsopties voor de gemetastaseerde ziekte in vergelijking met wat op basis van de pathologie van de primaire tumor had kunnen worden verwacht.

Back to top

verkrijgen van weefsel

een belangrijk principe is het verkrijgen van diagnostisch materiaal via de minst invasieve benadering. Een voorbeeld is de cytologische evaluatie van een palpabele supraclaviculaire lymfeklier door middel van fijn naald aspiratie biopsie (fnab) bij een patiënt met een longmassa of bekende intra-abdominale maligniteit. De diagnose van kanker door middel van de minst invasieve procedure (fnab of kernbiopsie) vergemakkelijkt passende stadiumonderzoeken, planning van de definitieve behandeling en bespreking van deze behandelingsaanbevelingen met de patiënt en hun ondersteunende persoon(en). Er moet specifiek aandacht worden besteed aan de hoeveelheid weefsel die nodig is om de behandeling te sturen. Bijvoorbeeld, cytologie op een nekknoop die metastatische plaveiselcelcarcinoom bevestigt van een primaire orofaryngeale zou voldoende zijn om lopende beheer te leiden, terwijl in lymfoom, een grotere biopsie of de gehele knoop kan worden vereist om knooppuntarchitectuur te evalueren om optimale eerstelijnsbeheer te beslissen.

Back to top

histopathologie/cytopathologie

historisch gezien zijn histopathologie en cytopathologie de belangrijkste instrumenten geweest die worden gebruikt bij de diagnose van kanker. Deze technieken zijn geëvolueerd van een tijdperk van diagnose op basis van hematoxyline en eosine (h&E) gekleurde objectglaasjes (figuur 1) tot de huidige regelmatige evaluatie van tumoren door immunocytochemie (IHC) om tumorhistogenese en subtype te bevestigen. Bij borstkanker betekent dit de routinematige IHC-evaluatie van hormoonreceptoren (oestrogeen (Figuur 2) en progesteronreceptoren) en evaluatie van HER2-expressie (Figuur 3) en Ki67 (een marker voor tumorproliferatie). Deze factoren hebben een sterke invloed op de prognose en de selectie van Behandelingen tegen kanker. Moleculaire histopathologie met behulp van in-situ hybridisatie (ISH) technieken levert ook aanvullende informatie die de prognose en behandeling in borstkanker (Figuur 4) en andere vormen van kanker beà nvloeden. Meer recent, gen profilering technologie (Figuur 5) is gebruikt om subgroepen van borstkankerpatiënten te definiëren. Het heeft bijvoorbeeld het Luminal geïdentificeerd – een subtype van borstkanker voor wie adjuvante chemotherapie waarschijnlijk niet van voordeel is. Deze gen profilering technieken zullen waarschijnlijk worden gebruikt in de behandeling van andere tumoren in de komende jaren.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr. Ala Enno Histopatholoog in het Liverpool ziekenhuis. Toestemming om te gebruiken.

Figuur 4: Breast cancer SISH HER2 gene amplificationbron: Dr. Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital. Toestemming om te gebruiken.

Figuur 5: klassen van borstkanker gebaseerd op genexpressieprofielbron: Sørlie T et al : Genexpressiepatronen van borstcarcinomen onderscheiden tumorsubklassen met klinische implicaties. Proc Natl Acad Sci USA 2001, 98: 10869-10874. Toestemming om te gebruiken.

Back to top

Moleculaire Genetica/cytogenetica

Moleculaire en cytogenetische studies hebben aangetoond dat de ontwikkeling en progressie van humane maligniteiten meerdere genetische veranderingen met zich meebrengt, en technieken om deze veranderingen te identificeren zijn belangrijke diagnostische instrumenten in de oncologie geworden. Studies hebben een specifieke translocatie van genen aangetoond om chronische myeloïde leukemie t(9;22) te karakteriseren (Figuur 6). Amplificatie en/of activering van tumoroncogenen zoals c-myc en deletie en / of inactivatie van tumorsuppressorgenen zoals p53 en Rb1 worden geïdentificeerd met specifieke vaste tumoren. Cytogenetische resultaten zijn steeds belangrijker in het bevestigen van de diagnose van maligniteit en het leiden van de optimale therapeutische strategie.

Figuur 6: 9:22 translocatie bron: Medindia health. Toestemming om te gebruiken.

De 9:22 translocatie brengt het Breakpoint cluster region gen (BCR) op chromosoom 22 samen en het ableson leukemievirusgen (ABL) op chromosoom 9. Het resulterende BCR-ABL hybride gen codeert voor een proteã ne, die met tyrosinekinaseactiviteit wordt begiftigd, die de capaciteit heeft om de wegen van de signaaltransductie te activeren.

mutaties in genen die betrokken zijn bij cellulaire signalisatie komen vaak voor en deze kunnen worden gebruikt om patiënten te definiëren die eerder baat hebben bij een bepaalde ‘gerichte’ kankertherapie — bijv. een epidermale groeifactor receptor (EGFR) mutatie in gemetastaseerd adenocarcinoom van de longen identificeert een subgroep van patiënten die bij voorkeur behandeld kunnen worden met eerstelijns EGFR-gerichte tyrosinekinaseremmertherapie in plaats van chemotherapie. Evenzo kunnen patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker die wild-type KRAS vertonen, baat hebben bij EGFR-antilichaamtherapie, terwijl patiënten met mutant-KRAS resistent zijn tegen een dergelijke behandeling.

Back to top

tumormarkers/biomarkers

tumormarkers zijn stoffen die door kankercellen in het bloed worden afgegeven. Ze worden gebruikt als aanvulling op andere onderzoeken in de primaire diagnose en mogen niet worden gebruikt als blind screening tools bij gebrek aan bewijs om hun gebruik in deze setting te ondersteunen. Tumormarkers zijn het nuttigst bij het beoordelen van hoe goed een patiënt op de behandeling heeft gereageerd en bij het controleren op recidief van de tumor.

Biomarkers zijn fysiologische markers of stoffen die door het lichaam tot expressie worden gebracht en die kunnen wijzen op de aanwezigheid van een tumor die niet noodzakelijk door tumorcellen tot expressie wordt gebracht. Een ander onderscheid tussen tumormarker en biomarker is dat biomarkers ook van toepassing kunnen zijn op niet-solide tumorkankers.

Back to top

nuttige markers van interne maligniteit

prostaatspecifiek antigeen (PSA): een verhoogd PSA-gehalte in het bloed kan wijzen op prostaatkanker, maar andere aandoeningen zoals benigne prostaathyperplasie (BPH) en prostatitis kunnen ook de PSA-spiegels verhogen. PSA-spiegels worden gebruikt om te evalueren hoe een patiënt op de behandeling heeft gereageerd en om te controleren op recidief van de tumor. Het gebruik van PSA als screening tool voor prostaatkanker blijft controversieel.

alfa-fetoproteïne (AFP): dit is normaal verhoogd bij zwangere vrouwen omdat het door de foetus wordt geproduceerd. Bij mannen, en bij vrouwen die niet zwanger zijn, kan een verhoogd niveau van AFP leverkanker of kanker van de testis of eierstok aangeven. Noncancerous voorwaarden zoals chronische actieve hepatitis kunnen ook leiden tot verhoogde AFP niveaus.

humaan choriongonadotrofine (HCG): Dit is een andere stof die normaal voorkomt tijdens de zwangerschap en wordt geproduceerd door de placenta. Als de zwangerschap wordt uitgesloten, HCG kan wijzen op kanker in de testis, eierstok, lever, maag, alvleesklier en Long. Marihuana gebruik kan ook” valselijk ” HCG niveaus verhogen.

Carcinoembryonisch antigeen (Cea): colorectale kanker is de meest voorkomende kanker waarbij deze tumormarker wordt gebruikt, maar veel andere epitheliale kankers kunnen ook de concentraties verhogen.

CA 125: ovariumkanker is de meest voorkomende oorzaak van verhoogde CA 125, maar kanker van de uterus, cervix, alvleesklier, lever, colon, borst, long en spijsverteringskanaal kan ook CA 125 niveaus verhogen door peritoneale betrokkenheid. Verschillende niet-kanker aandoeningen kunnen ook CA 125 verhogen (bijvoorbeeld niet-kwaadaardige ascites). CA 125 wordt hoofdzakelijk gebruikt om de behandeling van eierstokkanker te controleren.

CA 19-9: dit wordt geassocieerd met kanker in de dikke darm, maag en galwegen. Verhoogde niveaus van CA 19-9 kunnen wijzen op gevorderde kanker in de alvleesklier, maar het wordt ook geassocieerd met noncancerous voorwaarden, met inbegrip van galstenen, pancreatitis, cirrose van de lever en cholecystitis.

CA 15-3: Dit is het nuttigst voor het evalueren van het effect van de behandeling bij vrouwen met gevorderde borstkanker. Verhoogde niveaus van CA 15-3 worden ook geassocieerd met kanker van de eierstok, long, en prostaat, evenals niet-kanker aandoeningen zoals goedaardige borst of ovariumziekte, endometriose, bekken ontstekingsziekte en hepatitis. Zwangerschap en borstvoeding kunnen ook CA 15-3 niveaus verhogen.

Er zijn vele andere markers gebruikt bij het monitoren van specifieke vormen van kanker, bijv. calcitonine in medullair schildkliercarcinoom, chromogranine-A (CgA) in neuro-endocrien carcinoom, thyroglobuline in schildklierkanker, neuronspecifieke enolase (NSE) in kleincellig longcarcinoom, immunoglobulinen/lichte ketens in multipel myeloom en bèta-2-microglobuline in multipel myeloom en non-Hodgkin lymfoom. Lactaatdehydrogenase (LDH) is een niet-specifieke marker die van prognostische betekenis is bij gemetastaseerd melanoom, kleincellige longkanker, kiemceltumoren van de testis/eierstok, non-Hodgkinlymfoom en neuroblastoom.

terug naar boven