buiten het ziekenhuis hartstilstand is een belangrijke oorzaak van voortijdig overlijden over de hele wereld.1 de overleving na een hartstilstand buiten het ziekenhuis is variabel en vaak minder dan 5%.De overleving is afhankelijk van effectieve cardiopulmonale reanimatie (reanimatie) en vroege defibrillatie.4 Om de overleving te verbeteren, is het belangrijk om aanpasbare voorspellers van uitkomst te begrijpen en vervolgens te optimaliseren.

de kwaliteit van reanimatie is waarschijnlijk een belangrijke bijdrage aan een succesvol resultaat. Een van de belangrijkste aspecten van kwaliteitsreanimatie is het aandeel van de tijd die wordt besteed aan het uitvoeren van borstcompressies. Onderbrekingen in borstcompressies komen vaak voor tijdens de behandeling van een hartstilstand.5-7 dierstudies tonen aan dat onderbrekingen in borstcompressies coronaire en cerebrale bloedstroom verminderen, wat resulteert in slechtere overlevingsresultaten.8,9 Emergency medical service providers meestal uitvoeren borstcompressies slechts 50% van de tijd tijdens hun reanimatie inspanningen.De klinische gevolgen van onderbrekingen van de hartmassage op de overleving van een hartstilstand moeten nog worden vastgesteld. Op basis van deze klinische en laboratoriumwaarnemingen en de grondgedachte dat het minimaliseren van verstoringen van de bloedstroom tijdens reanimatie de overleving zou moeten verbeteren, hebben de American Heart Association en de European Reanimation Council guidelines for Reanimation uit 2005 aanbevolen om het aandeel van de tijd die wordt besteed aan het geven van borstcompressies te verhogen.Het doel van deze multicenter cohortstudie was om het onafhankelijke effect van borstcompressiefractie (aandeel van de tijd besteed aan het geven van borstcompressie tijdens reanimatie) op overleving tot ziekenhuisontslag in te schatten bij een cohort van patiënten met ventriculaire fibrillatie buiten het ziekenhuis of pulsloze ventriculaire tachycardie.

methoden

instelling en ontwerp

het Consortium Reanimatieresultaten bestaat uit 11 geografisch verschillende regionale klinische centra in Noord-Amerika die zijn opgericht om veelbelovende buiten-ziekenhuis-therapieën voor hartstilstand en significant traumatisch letsel te bestuderen.12 de 11 regionale centra zijn in Ottawa, Toronto, en British Columbia in Canada en Iowa City, Iowa; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / King County, Washington; Portland, Ore; en San Diego, Calif, in de Verenigde Staten, en ze omvatten meer dan 260 afzonderlijke medische nooddiensten. Sinds December 2005 heeft het Resuscitation Outcomes Consortium hartstilstand Epistry13 prospectief gegevens verzameld over gevallen van hartstilstand buiten het ziekenhuis die werden bijgewoond door een deelnemende medische nooddienst. Vooraf gespecificeerde gegevens met betrekking tot behandelingen buiten het ziekenhuis en resultaten werden verzameld door gebruik te maken van gestandaardiseerde operationele definities, waaronder initiële hartritmes, responstijden, beschrijvingen van professionele responders, timing van reanimatie en defibrillatie, respons op interventies, terugkeer van spontane circulatie en overleving naar ziekenhuisontslag. Het Resuscitation Outcomes Consortium moedigde de verzameling van digitale, elektronische opnames van ritme-en borstcompressie aan. Alle gegevens werden beheerd door een centraal gegevenscoördinatiecentrum. Zeven sites en 78 agentschappen hebben aan dit verslag bijgedragen.

patiëntenpopulatie

tussen December 2005 en maart 2007 kwamen alle patiënten die een hartstilstand ondergingen vóór de aankomst van medische spoedeisende hulpdiensten met een eerste opgenomen ritme van ventriculaire fibrillatie / tachycardie en die niet deelnamen aan een gelijktijdige klinische studie in aanmerking voor dit onderzoek. Het initiële ritme werd bepaald als ventriculaire fibrillatie/tachycardie als de initiële geautomatiseerde externe defibrillatoranalyse een shock aanraadde of als de medische noodverlener het initiële ritme interpreteerde als ventriculaire fibrillatie / tachycardie. Ritmediagnose werd bevestigd als ventriculaire fibrillatie/tachycardie door onderzoekspersoneel. We hebben patiënten uitgesloten die een defibrillatie voor de eerste hulp kregen, patiënten zonder minstens 1 minuut digitaal opgenomen reanimatie voor of tijdens de minuut van de eerste shock, en patiënten bij wie de uitkomst onbekend was.

meting

de aanwezigheid en frequentie van borstcompressies werden indirect gemeten door veranderingen in de thoracale impedantie van externe defibrillatieelektroden zoals beschreven door Valenzuela et al6 of via een versnellingsmeter-interface tussen de hulpverlener en de borst van de patiënt met in de handel verkrijgbare defibrillatoren. De borstcompressiefractie werd gedefinieerd als de verhouding van de reanimatietijd zonder spontane circulatie gedurende welke borstcompressies werden toegediend. Dit werd berekend met behulp van geautomatiseerde externe defibrillatoranalysesoftware waarmee alle onderbrekingen van meer dan 2 seconden (Philips-en ZOLL-apparaten) of 3 seconden (Medtronic-apparaten) konden worden geïdentificeerd. Deze pauzes werden gedefinieerd als tijd zonder borstcompressie. Tracings werden aangeschaft en gedownload van Medtronic defibrillators (n = 482), Zoll defibrillators (n=18) en Phillips defibrillators (n=6). Elk geval omvatte het minuten interval waarin de eerste analyse werd uitgevoerd (inclusief enige tijd voor en na de eerste schok) en alle geregistreerde minuten intervallen voor de eerste analyse. De borstcompressiefractie waarden voor alle minuten intervallen werden gemiddeld voor elke patiënt. Opgeleid onderzoekspersoneel beoordeelde de geautomatiseerde berekening van de borstcompressiefractie op elke locatie alvorens de waarden van de borstcompressiefractie in te voeren. De prospectief geselecteerde primaire uitkomstmaat was overleving tot ziekenhuisontslag.

statistische analyse

alle statistische analyses werden uitgevoerd met een commercieel beschikbaar statistisch pakket (SAS, versie 9.1.3, Cary, NC; R, Versie 2.5.1, Wenen, Oostenrijk). Samenvattende resultaten worden weergegeven als gemiddeld (±SD) of mediaan (interkwartielbereik). We categoriseerden de borstcompressiefractie (van 0% tot 100%) in 5 groepen op basis van de gemiddelde borstcompressiefractie die gedurende Alle minuten aan de patiënt werd geleverd met beschikbare gegevens: 0% tot 20%, 21% tot 40%, 41% tot 60%, 61% tot 80% en 81% tot 100%. Deze groepen kwamen overeen met de ontvangst van reanimatie, gemiddeld voor 0 tot 12, 13 tot 24, 25 tot 36, 37 tot 48, en 49 tot 60 seconden per minuut, respectievelijk, over alle geanalyseerde minuten van gegevens. Mogelijke verstorende variabelen die a priori werden geïdentificeerd, waren onder meer leeftijd, geslacht, locatie van een hartstilstand (openbare plaats of privéverblijf), reanimatie van omstanders, een hartstilstand die door omstanders werd gezien, en het tijdsinterval vanaf de ontvangst van de noodoproep tot de aankomst van medische hulpdiensten ter plaatse. We berekenden beschrijvende en bivariate statistieken en gebruikten logistieke regressie om de niet-aangepaste en aangepaste odds ratio van overleving te schatten voor elke categorie van borstcompressiefractie ten opzichte van de laagste categorie (0% tot 20%). Het aangepaste model werd herhaald met de opname van de Resuscitation Outcomes Consortium site als een covariabele om te bepalen of andere onbekende lokale invloeden de relatie beïnvloed. Een secundaire multivariabele lineaire regressieanalyse schatte het effect van een verandering van 10% in de borstcompressiefractie. Als een verkennende analyse passen we een geprivilegieerde kubieke smoothing spline curve om de aard van de relatie tussen borstcompressiefractie en overleving verder te karakteriseren.14

resultaten

in totaal deden zich 14 090 gevallen van hartstilstand voor voordat medische hulpdiensten arriveerden en werden behandeld door hulpverleners van medische hulpdiensten. Van deze patiënten hadden 3170 patiënten een aanvankelijk ritme van ventriculaire fibrillatie / tachycardie, en 506 kwamen in aanmerking voor analyse. De overige 2664 patiënten werden voornamelijk uitgesloten omdat een shock werd toegediend vóór aanvang van de reanimatie (n=1114) of omdat er geen gegevens over de compressiefractie van de borst werden verkregen (n=1550; figuur 1). Twee sites met reeds bestaande capaciteit om deze elektronische gegevens te downloaden, leverden 79% van de in aanmerking komende gevallen bij. Het aantal gevallen per locatie is weergegeven in Tabel 1.

klinische kenmerken en resultaten van de Uitgesloten patiënten met een aanvangritme van ventriculaire fibrillatie/ tachycardie, maar minder dan 1 minuut opgenomen compressiegegevens vóór de eerste shock worden vergeleken in Tabel 1. De geanalyseerde patiënten hadden een hoger percentage mannen, meer arrestaties op openbare plaatsen, frequentere reanimatie van omstanders en een hoger percentage patiënten met een terugkeer van spontane circulatie. In totaal overleefden 117 proefpersonen (23%) in de cohort het ziekenhuisontslag. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 64±15 jaar, 80% was man, 34% gearresteerd op een openbare locatie, 71% van de arrestaties werd gezien door omstanders, en 51% kreeg omstanders reanimatie.

de demografische gegevens per categorie borstcompressie zijn weergegeven in Tabel 2. Het percentage patiënten met een terugkeer van de spontane circulatie was 58%, 73%, 76%, 73%, en 79%, respectievelijk, in de 5 categorieën van toenemende borstcompressiefractie. Bij deze 5 categorieën van toenemende compressiefractie van de borst werd de overleving tot ziekenhuisontlading 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, en 25,0%, respectievelijk.

We niet identificeren van eventuele onevenwichtigheden in de demografische arresteren of kenmerken bij patiënten onder de categorieën. De associatie tussen de borstcompressiefractiecategorieën en de overlevingskans is weergegeven in Figuur 2.

niet-aangepaste en aangepaste odds ratio ‘ s van overleving voor de voorgeselecteerde factoren die mogelijk geassocieerd zijn met overleving worden weergegeven in Tabel 3. Het effect van een toenemende borstcompressiefractie op overleving bleef significant na aanpassing voor mogelijke en bekende determinanten van overleving, waaronder leeftijd, geslacht, reanimatie van omstanders, arrestatie van omstanders, responstijd van medische hulpdiensten en locatie. Het geschatte gecorrigeerde lineaire effect op de odds ratio van overleving voor een 10% verandering in borstcompressiefractie was 1,11 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,01 tot 1,21).

toen het model werd uitgebreid met site, waren de herberekende odds ratio ‘ s voor overleving tot ziekenhuisontslag 2,71 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,18 tot 6,26) voor de 61% tot 80% categorie en 2,02 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,78 tot 5,20) voor de 81% tot 100% Categorie. De odds ratio voor overleving voor een gemiddelde 10% toename in borstcompressiefractie was 1,08 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,98 tot 1,20).

omdat 2 sites zo ‘ n groot percentage van de gevallen bijdroegen, voerden we een post-hoc analyse uit met alleen de gevallen van die 2 sites. De odds ratio (95% betrouwbaarheidsinterval) van overleving tot afscheiding in de 5 oplopende categorieën van borstcompressiefractie waren zeer vergelijkbaar met die voor het gehele cohort, en de conclusies zijn onveranderd. Een spline smoother was geschikt om visueel de relatie tussen borstcompressiefractie en overlevingsveranderingen over het bereik van borstcompressiefracties te onderzoeken (Figuur 3).

discussie

de resultaten van deze grote, observationele, multicenter studie tonen een verband aan tussen het aandeel van reanimatietijd dat borstcompressies worden uitgevoerd vóór de eerste defibrillatie en overleving tot ziekenhuisontslag na hartstilstand buiten het ziekenhuis als gevolg van ventriculaire fibrillatie / tachycardie. De relatie tussen borstcompressiefractie en overleving was onafhankelijk van andere bekende voorspellers. Deze observatie is belangrijk en biedt een motivering voor relatief eenvoudige veranderingen in reanimatietraining en-praktijk die de overleving waarschijnlijk zullen verbeteren als ze worden uitgevoerd.

deze klinische bevindingen ondersteunen de waarnemingen in dierstudies sterk dat de minimalisering van coronaire en cerebrale bloedstroomstoringen tijdens reanimatie de overleving na een hartstilstand verbetert.8,15-20 de huidige bevindingen bouwen voort op eerdere maar kleinere klinische studies. Edelson et al21 merkten op dat een verhoogde pauze in compressies vlak voor de eerste schok geassocieerd was met een lager percentage succesvolle conversie van ventriculaire fibrillatie bij 60 ziekenhuis-en prehospitale patiënten. Ko et al22 beoordeelden elektronische ECG-tracings in 52 gevallen van ventriculaire fibrillatie buiten het ziekenhuis en toonden een positieve correlatie aan tussen de kwaliteit van reanimatie en overleving. In die studie was het aantal borstcompressies dat werd gegeven een onderdeel van kwaliteitsreanimatie.Eftestol et al23 merkten op dat de toenemende hands-off tijd (de reciproque van borstcompressiefractie) vlak voor defibrillatie buiten het ziekenhuis in 156 gevallen correleerde met een lagere snelheid van terugkeer van spontane circulatie. De huidige resultaten ondersteunen ook het grote voor-en-na-onderzoek van Bobrow et al24, waarin zij een toename van de overleving in een medisch noodhulpsysteem aantoonden na het trainen van hulpverleners om zich te houden aan een protocol van 200 ononderbroken compressies voor en na de eerste analyse.

deze studie is het grootste klinische onderzoek naar de onafhankelijke associatie tussen borstcompressiefractie in de minuten vóór de eerste poging tot defibrillatie en overleving tot ziekenhuisontslag. Er zijn verschillende unieke aspecten van dit Resuscitation Outcomes Consortium onderzoek. Het omvat een groot cohort van hartstilstand patiënten met uitkomstgegevens en reanimatie procesinformatie die prospectief werden verzameld door gebruik van gestandaardiseerde operationele definities. De primaire analyse werd a priori bepaald zonder de bias van voorlopige data exploratie. Deze gegevens vertegenwoordigen een diverse groep van medische nooddiensten aanbieders in Noord-Amerika, waaronder grote steden, landelijke gebieden, en een veelheid van systemen en populaties, die allemaal een gemeenschappelijke database gebruikt. Omdat sites verschillende niveaus van ECG-upload en monitoring verfijning hadden, werden de meeste gevallen bijgedragen door 2 sites met een reeds bestaande mogelijkheid om ECG-opnames te analyseren. Voor een deel van de incassoperiode werd in het hartstilstandprotocol op deze 2 locaties aanbevolen dat medische hulpverleners voor noodgevallen continue borstcompressies met over elkaar geplaatste beademing met 8 tot 10 per minuut voor en na endotracheale intubatie leveren. De post hoc analyse van de aangepaste odds ratio ‘ s van overleving verschilde niet wezenlijk of alle sites waren opgenomen of alleen de 2 meest prominente sites.

deze gegevens suggereren dat het verhogen van de borstcompressiefractie een effectieve benadering is om de resultaten van een plotselinge hartstilstand te verbeteren. Dit is een belangrijke bevinding die relatief gemakkelijk is geïmplementeerd en breed generaliseerbaar. Het optimale niveau van de borstcompressiefractie dat een praktisch doel voor de opleiding van spoedeisende medische diensten en kwaliteitsverbetering definieert, kan echter niet door deze studie worden vastgesteld.

een merkwaardige bevinding in deze analyse was de bescheiden vermindering van de puntschatting van overleving in de hoogste categorie van borstcompressiefractie (81% tot 100%) vergeleken met de op een na hoogste categorie (61% tot 80%). De meest waarschijnlijke reden is te wijten aan de kleine steekproefgrootte en brede betrouwbaarheidsgrenzen. Andere mogelijke redenen zijn een echt plateau-effect van borstcompressiefractie boven 80%, associatie van betere prestaties bij patiënten die worden gezien als onwaarschijnlijk om te overleven, of de toevallige opname van patiënten in deze groep met variabelen geassocieerd met een slechte overleving die niet werden opgenomen in het huidige model. Sommige kenmerken in deze groep waren ongebruikelijk in vergelijking met andere groepen, waaronder een licht verlengde tijd tot de eerste shock; een groter deel van de gevallen met geavanceerde life support personeel op de scène eerst; een langere periode van elektronische tracering vóór defibrillatie, die buitensporig lange reanimatie vóór defibrillatie kan suggereren; en een hogere waarschijnlijkheid van epinefrine gebruik. Het is onbekend maar mogelijk dat 1 of meer van deze variabelen geassocieerd zijn met een vermindering van de overleving.

De splinegrafiek (Figuur 3) laat zien hoe een overlevingscurve gerelateerd aan chest compression fraction (CCF) kan verschijnen over een vollediger bereik van waarden. De overgang van lage niveaus van borstcompressiefractie naar intermediaire niveaus biedt klinisch significant voordeel. Boven het middelste bereik, een incrementele voordeel blijft, maar is minder dramatisch. Er is meer onderzoek nodig om het optimale doel voor borstcompressiefractie beter te definiëren. Niettemin, deze spline curve op basis van klinische gegevens ondersteunt het bewijs dat het verhogen van preshock coronaire en cerebrale bloedstroom resultaat kan verbeteren.

Deze bevindingen zijn vooral belangrijk in de klinische praktijk. Borstcompressiefractie is vaak slecht en biedt daarom aanzienlijke kans op verbetering. Het verbeteren van de borstcompressiefractie is een kwestie van onderwijs en daaropvolgende gedragsverandering. Met het gebruik van nieuwe technologie, zoals die in de huidige studie wordt gebruikt, kan de gedragsverandering worden gemeten en kan passende feedback worden gegeven aan medisch personeel in noodgevallen. Het is ook mogelijk om directe, real-time feedback te geven aan medisch personeel in noodgevallen tijdens de werkelijke reanimatie. De impact van realtime feedback op kwaliteitsreanimatie en trainingsprogramma ‘ s wordt momenteel geëvalueerd. Wij geloven dat het overlevingsvoordeel van het verhogen van de borstcompressiefractie reëel is en dat het verbeteren van de zorg door het verhogen van de borstcompressiefractie een relatief eenvoudige en goedkope interventie is.

Studiebeperkingen

deze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste, omdat dit een observationele cohortstudie is, kan het alleen een associatie tussen borstcompressiefractie en overleving vaststellen in plaats van een causaal verband. Het is mogelijk dat de compressiefractie van de borst gecorreleerd is met een niet-gemeten determinant van overleving (bijv. betrokkenheid van de redder bij de reanimatie of verwachting van overleving van de patiënt). Toch geloven we dat een causaal verband waarschijnlijk is. De huidige bevindingen zijn biologisch plausibel; een toename in de interventie verbeterde stapsgewijs de klinische uitkomst; preklinische experimentele studies bij dieren ondersteunen een direct causaal verband 19,20 en 25; en er werd geen differentieel effect van borstcompressiefractie waargenomen op alle plaatsen. Een tweede beperking is de mogelijkheid van selectie bias geïntroduceerd door de uitsluiting van patiënten die minder kans om te overleven. Het is mogelijk dat deze uitgesloten patiënten degenen vertegenwoordigen die een slechtere kwaliteit van reanimatie kregen, inclusief een verminderde borstcompressiefractie, hoewel dit onmogelijk te verifiëren is. Indien dit het geval zou zijn geweest, en dergelijke patiënten in de analyse zouden zijn opgenomen, is het waarschijnlijk dat het aantal patiënten in de twee lagere categorieën zou toenemen, wat zou resulteren in een grotere nauwkeurigheid van onze effectschatting. Een derde beperking is dat de meerderheid van de gevallen die aan dit onderzoek hebben bijgedragen, afkomstig was van 2 plaatsen met een reeds bestaande mogelijkheid om elektronische reanimatieopnamen te analyseren; de opname van de studieplaats in de multivariate analyse veranderde echter niet wezenlijk de waargenomen relatie tussen borstcompressiefractie en overleving. Ook het beperken van de analyse tot de twee locaties die het grootste aantal gevallen opleverden, leverde vergelijkbare resultaten op.

conclusies

compressiefractie van de borst lijkt een belangrijke determinant te zijn van de overleving na een hartstilstand, maar veel vragen blijven onbeantwoord. Deze omvatten of ononderbroken hartmassage meer belangrijk tijdens welbepaalde periodes vóór en na de schok dan op andere tijden,20,21,26 de optimale duur van preshock REANIMATIE voor langdurige ventriculaire fibrillatie,27,28 en het relatieve belang van de borst compressie fractie direct na de schok, die een kritische tijd voor het stabiliseren van een georganiseerde elektrische activiteit en herstellen van adequate myocardiale contractiliteit.

toename van de borstcompressiefractie tijdens reanimatie buiten het ziekenhuis van patiënten met ventriculaire fibrillatie/tachycardie is een onafhankelijke determinant van overleving na ontslag uit het ziekenhuis. Deze gegevens ondersteunen sterk de stelling dat meer tijd besteed aan het uitvoeren van borstcompressies in de vroege fase van reanimatie aanzienlijk van invloed zijn op de overleving tot ziekenhuisontslag. Implementatie van strategieën om reanimatiepraktijken te veranderen om borstcompressiefractie te maximaliseren zal waarschijnlijk resulteren in een echte en duurzame toename van de overleving van een hartstilstand.de auteurs erkennen de paramedici en first responders die hard hebben gewerkt om elk van deze patiënten te reanimeren en die alle gegevens hebben ingediend, de onderzoeksteams op de sites die de inspanning hebben gecoördineerd en aangemoedigd en die alle gegevens hebben ingevoerd, en de versterking van de relatie tussen de 2.

de Bronnen van Financiering

Het Onderzoek Uitkomsten Consortium wordt ondersteund door een serie van samenwerkingsovereenkomsten met 10 regionale klinische centra en 1 Gegevens Coördinatie Centrum (5U01 HL077863, HL077881, HL077871, HL077872, HL077866, HL077908, HL077867, HL077885, HL077887, HL077873, en HL077865) van het National Heart, Lung, and Blood Institute in samenwerking met het Nationaal Instituut voor Neurologische Aandoeningen en Stroke, US Army Medical Research & Materiaal Opdracht, de Canadian Institutes of Health Research (CIHR)–Instituut van Bloedsomloop en Ademhaling Gezondheid, defensie onderzoek en ontwikkeling Canada, De Heart and Stroke Foundation of Canada, en de American Heart Association. Details van de sites en teams die bijdragen aan het Resuscitation Outcomes Consortium Cardial Epistry zijn eerder gepubliceerd.12,13

informatieverschaffing

geen.

voetnoten