klinische significantie

waarom is dit belangrijk voor de klinische praktijk?ondanks ons algemene doel om de ethische principes die in het Belmont-rapport worden beschreven, te handhaven, is dit niet altijd mogelijk. Hoewel artsen en andere beoefenaars inderdaad medische zorg verlenen aan patiënten, hebben beoefenaars vele andere rollen; bijvoorbeeld als beschermer van het ziekenhuispersoneel, als bewaker van de volksgezondheid, als burger, en als humanist en spiritueel wezen in zijn/haar eigen recht. Sommige situaties ontstaan in de dagelijkse klinische praktijk die conflicten tussen deze rollen creëert en de ethiek van de dagelijkse besluitvorming van de medische praktijk compliceert. Stel je bijvoorbeeld voor dat je een patiënt hebt gediagnosticeerd met actieve tuberculose, maar dat hij de behandeling weigert. In je rol als beoefenaar, ga je in een gesprek met hem over zijn declinatie van de behandeling en besluit je dat de patiënt het vermogen heeft om te dalen. U bent daarom ethisch verplicht om de autonomie van deze patiënt te respecteren om zijn eigen medische beslissingen te nemen, maar bent ook verplicht om de gezondheid van de hele gemeenschap te beschermen en te dienen met betrekking tot het risico van besmettelijke besmetting. Hoe weegt u deze concurrerende belangen af? Wat voor juridische gevolgen heb je als je de ene voorrang geeft boven de andere?

overweeg een ander geval. U zorgt voor een jongeman die door de politie is binnengebracht nadat hij op een weg zonder schoenen is gevonden. In de ED is hij geagiteerd en strijdlustig met de staf. U beslist op klinische gronden dat hij een volledige workup met inbegrip van IV plaatsing, labs, en beeldvorming zal vereisen, maar hij is onvermurwbaar schreeuwen dat hij “wil vertrekken” en probeert elke provider die in zijn buurt komt te slaan. Kun je een infuus plaatsen tegen zijn wil? Kun je hem bedwingen of verdoven tegen zijn wil? Nogmaals, welke stappen moet u nemen om ervoor te zorgen dat u wettelijk beschermd bent?

bedenk dat een onrechtmatige daad een handeling is, of nalaten van een handeling, die leidt tot letsel of schade aan een individu. Specifiek met betrekking tot de illustratie hierboven, de common law onrechtmatige daad van “aanval” omvat “een handeling of verzuim waardoor een individu te ervaren redelijke angst of aanhouding van een onmiddellijke batterij.”Hier wordt batterij wettelijk gedefinieerd als”schadelijk of aanstootgevend contact”. Vormt de plaatsing van het infuus een batterij? Evenzo, de onrechtmatige daad van “valse gevangenschap” impliceert een handeling/weglating die resulteert in een individu “wordt beperkt of gebonden in een gedefinieerde ruimte zonder mogelijkheid van ontsnapping.”Is de daad van het beteugelen en verdoven van de patiënt een valse gevangenisstraf?

de vraag is dan beperkt tot de vraag hoe medische zorgverleners zowel hun patiënten als zichzelf kunnen beschermen te midden van deze zwerm van tegenstrijdige ethische principes, tegenstrijdige rollen en het risico op juridische stappen. Het antwoord ligt deels in een volledige en grondige beoordeling van het vermogen van de patiënt om medische beslissingen te nemen. Deze beoordeling is de basis waarop medische zorgverleners rechtsbescherming kunnen krijgen wanneer zij tegen de onmiddellijke wensen van een patiënt in handelen ten dienste van het welzijn van de patiënt, het personeel of het algemene publiek.

in de context van het bovenstaande geval, totdat een capaciteitsbeoordeling is voltooid, is het plaatsen van een IV tegen de wil van deze patiënt de onrechtmatige daad van de batterij. Hem in de wacht zetten is een onrechtmatige gevangenisstraf. Chemisch of fysiek hem in bedwang houden staat gelijk aan de onrechtmatige daad van mishandeling en valse opsluiting . Daarom moet een beoordeling van de besluitvormingscapaciteit worden uitgevoerd alvorens zonder toestemming van de patiënt te handelen.

Wanneer moet de capaciteit worden beoordeeld?

evaluatie van de besluitvormingscapaciteit dient betrokken te zijn bij elke interactie van de patiënt. De diepte van deze evaluatie kan per geval variëren, afhankelijk van 1) de scherpte van de ziekte, 2) de leeftijd en functionele status van de patiënt, 3) de doelen van de patiënt of familie voor de zorg, 4) de klinische omgeving of 5) een aantal andere factoren. Vergeet niet dat een beoordeling van capaciteit alleen geldig is binnen de tijd, plaats en situatie waarin de evaluatie heeft plaatsgevonden . Het is daarom een momentopname in de tijd, en kan niet worden toegepast op een andere tijd of situatie. Bijvoorbeeld, heeft een patiënt met een geschiedenis van zwakzinnigheid niet automatisch capaciteit. Op het moment van de capaciteitsbeoordeling kunnen zij helder zijn en op zinvolle wijze aan de discussie kunnen deelnemen, waardoor zij potentieel kunnen aangeven dat zij in staat zijn op dit moment beslissingen te nemen. Echter, twee weken in de toekomst, dezelfde patiënt kan worden gedesoriënteerd in een zodanige mate dat het individu vervolgens wordt gevonden door onderzoek om capaciteit te missen. Evenzo kan een dronken patiënt tijdelijk gehandicapt zijn totdat het individu nuchter is, en kan, na het bereiken van klinische soberheid, in staat zijn om redelijke en gezonde medische beslissingen te nemen.

enkele specifieke triggers om de beslissingscapaciteit van een patiënt verder te onderzoeken zijn: :

• Onvermogen om spraak een beslissing
• Deken aanvaarding of weigering van de zorg
• Afwezigheid van vragen over de behandeling worden aangeboden of geleverd
• Overmatig of onregelmatig zijn redenen voor het weigeren van zorg
• Nieuwe onmogelijkheid tot het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven
• Hyperactiviteit, storend gedrag, of agitatie
• Labiele emoties of effect
• Hallucinaties
• Klinische intoxicatie

Het belangrijkste punt voor de lezer is dat sommige wijze van beoordeling van de medische besluitvorming vaardigheden van een patiënt moet deel uitmaken van elke patiënt ontmoeting, en moet worden geschaald naar de mate van de ernst van de ziekte en geestelijke stoornis. De initiële capaciteitsbeoordeling hoeft niet meer te zijn dan een standaard patiëntonderzoek, bijvoorbeeld een algemeen uiterlijk, bewustzijnsniveau, oriëntatie op zelf/tijd/situatie, observatie van gedrag en affect, en een inspanning om na te gaan of de patiënt in staat is om medische informatie te begrijpen en te begrijpen. Als er betreffende bevindingen over deze eerste indruk, een grondiger onderzoek moet worden uitgevoerd.

Hoe kan de capaciteit worden beoordeeld?

bedenk dat, zoals hierboven gedefinieerd, capaciteit een functionele bepaling is dat een individu al dan niet in staat is om een medische beslissing te nemen binnen een bepaalde situatie. Dit is ten opzichte van de basisvaardigheden van de patiënt, heeft alleen betrekking op de huidige situatie en houdt rekening met de ernst van de mogelijke gevolgen . Dit is een examen dat aanbieders in de psychiatrie, psychologie, en eerstelijnszorg kan heel vertrouwd zijn met en comfortabel presteren. Aanbieders op andere gebieden hebben wellicht minder ervaring met deze beoordeling. Idealiter moet het regelmatig worden beoefend, zodat het snel en correct kan worden uitgevoerd wanneer dat nodig is. Dit proces is beschreven als een” complexe berekening met betrekking tot de mentale toestand van een patiënt, cognitieve vermogen, cultuur, onderwijs, gezondheid geletterdheid, en het vermogen om de kwesties van zorg te articuleren”.

vanwege juridische problemen met betrekking tot de licentiëring is deze beoordeling niet geschikt voor verpleegkundigen, verpleegassistenten, technici of ander ondersteunend personeel. Vaak worden psychiaters beschouwd als de experts van deze beoordeling, en ze kunnen worden betrokken in bijzonder complexe situaties die deskundig advies vereisen. Deze aanbieders zijn echter niet altijd direct beschikbaar voor onmiddellijke raadpleging. Daarom, en met name in de afdeling spoedeisende hulp, kan een snelle beoordeling van de capaciteit onmiddellijk nodig zijn als gevolg van de hoge scherpte van lichamelijke of geestelijke ziekte. Zo kan en moet elke erkende arts, doktersassistent of verpleegkundige in staat zijn om de capaciteit te beoordelen en te bepalen.

de basis van deze beoordeling is het mental status exam (MSE); zonder dit kan men de capaciteit niet bepalen.

een grondig onderzoek naar de mentale toestand dient een evaluatie van het volgende te omvatten:

1. Uiterlijk en algemeen gedrag: Lichaamsverzorging, Verzorging en hygiëne, oogcontact, onderscheidende kenmerken, algemeen gedrag

2. Motorische activiteit: houding, bewegingen, gezichtsuitdrukkingen, psychomotorische agitatie of vertraging

3. Toespraak: Hoeveelheid, snelheid, volume, vloeiendheid en de mogelijkheid voor anderen om de gebruikte taal te begrijpen

4. Stemming: gedefinieerd als de subjectieve ervaring van het individu van de innerlijke emotionele toestand van de patiënt. Overweeg te vragen: “hoe zou je je stemming beschrijven?”

5. Affect: uw objectieve observatie van het gedrag dat wijst op de innerlijke emotionele toestand van de patiënt

6. Denkproces: stroom en vorm van denken

7. Gedachteninhoud: inhoud van de gedachten van de patiënt, d.w.z. obsessies, wanen, fobieën, suïcidale of moordzuchtige ideeën

8. Perceptuele stoornissen: Hallucinaties

9. Sensorium: bewustzijnsniveau en stabiliteit van bewustzijn

10. Cognitie: aandacht, concentratievermogen, kortetermijngeheugen. Dit kan permanent of Tijdelijk worden aangetast door een medische aandoening zoals dementie, delirium, intoxicatie, enz .

11. Inzicht: Inzicht van de patiënt in zijn / haar ziekte en vereiste behandelingen.

12. Arrest: Het vermogen van de patiënt om de gevolgen van handelingen en beslissingen te herkennen en te begrijpen

een volledig begrip van de mentale toestand van een individu of minstens zo volledig als de klinische toestand van de patiënt toelaat, is noodzakelijk voor een nauwkeurige bepaling van zijn vermogen om medische beslissingen te nemen. Dit examen biedt de basis waarop een argument voor of tegen de capaciteit van een patiënt op te bouwen.

in de medische omgeving bewijst een patiënt zijn capaciteit door het volgende aan te tonen: :

1. het Begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing in vraag
2. Mogelijkheid voor het wegen van risico ‘ s en voordelen, en om te beoordelen alternatieve opties
3. Communiceer duidelijk met medische zorgverleners over de beslissing in kwestie, en wat de uiteindelijke beslissing
4. Consistentie van de logica en de besluitvorming in de ontmoeting

Beschouw opnieuw de zaak van boven – de jonge man bracht geagiteerd en agressief na wordt gevonden dwalen in een weg zonder schoenen. Documentatie van zijn onderzoek naar de mentale toestand men zou het volgende kunnen waarnemen en documenteren:

1. Uiterlijk en algemeen gedrag: verward verschijnen, onwelriekend, voeten en onderbenen zijn bedekt met vuil, lijkt onrustig

2. Motorische activiteit: kronkelen in bed en proberen polsoximetrie af te trekken en meetsnoeren

3. Spraak: onduidelijk en moeilijk te begrijpen, luid schreeuwen, spraak wordt onder druk gezet en snel

4. Mood:”Let me Out of here, I need to leave”

5. Affect: expansief, vijandig

6. Denkproces: Tangentiaal, springt van topic-to-topic zonder lineair proces

7. Thought content: obsessief over het willen vertrekken, lijkt een intense angst te hebben over iemand die “achter hem aan komt”

8. Perceptuele stoornissen: verschijnt intern gestimuleerd

9. Sensorium: verhoogde alertheid, hyperalertie

10. Cognitie: slechte aandacht, niet in staat om deel te nemen aan een lineair gesprek

11. Inzicht: extreem slecht-niet in staat om inzicht te geven in zijn abnormale mentale toestand

12. Arrest: Zeer slecht-niet in staat om een begrip over te brengen van de gevolgen van zijn wens om de eerste hulp te verlaten vóór het onderzoek en de test

Op basis van dit onderzoek naar de mentale toestand zou het redelijk en passend zijn om vast te stellen dat deze patiënt niet in staat is om gezonde of logische medische beslissingen te nemen. Van de vier hierboven genoemde criteria voor capaciteit heeft hij er geen aangetoond. Een patiënt die niet in staat is beslissingen te nemen, kan de behandeling niet weigeren of ermee instemmen . Zodra deze afwezigheid van capaciteit is vastgesteld en gedocumenteerd, is het de medische zorgverlener wettelijk toegestaan sedatie, beperking, vlindernaald (=aderpunctie) en andere tests of behandelingen uit te voeren die passend worden geacht.