figuur 1. Color fundus foto van beide ogen in een IV druggebruiker vóór opeenvolgende bilaterale vitrectomie (bovenste rij) en na vitrectomie (onderste rij). Voorafgaand aan de vitrectomie was er lichte vitritis en een paar opaciteiten van het glasvocht bilateraal. Gebieden van hemorrhagic retinochoroiditis zijn aanwezig. Na vitrectomie en vijf seriële amfotericine-B-injecties in beide ogen, tweemaal per week toegediend, kunnen residuele retinochoroïdale littekens worden waargenomen met het verdwijnen van de retinale bloeding en troebelheid van het glasvocht. Deze patiënt kreeg ook één maand orale ketoconazol.

endogene endoftalmitis is een soms voorkomende, maar mogelijk verwoestende intraoculaire infectie waarbij pathogenen via de bloedstroom het oog bereiken. Endogene endoftalmitis komt minder vaak voor dan exogene endoftalmitis, goed voor 2 tot 8 procent van alle gevallen van endoftalmitis in verschillende studies.1,2 pediatrische endogene endoftalmitis is nog zeldzamer en vormt 0,1 tot 4 procent van alle gevallen van endogene endoftalmitis.2,3
predisponerende aandoeningen zijn belangrijk voor het bepalen van het risico van een patiënt op endogene endoftalmitis. Bij patiënten met acute of chronische panuveïtis van onduidelijke oorsprong kunnen invasieve diagnostische procedures, meestal pars plana vitrectomie, noodzakelijk zijn om de diagnose te stellen. Geïdentificeerde risicofactoren voor endogene endoftalmitis omvatten: chronische ziekten (bijv., diabetes mellitus, nierfalen, maligniteiten en verworven immunodeficiëntie syndroom); immunosupressieve behandeling; recente invasieve chirurgie; intraveneus drugsmisbruik; inwonende katheter; endocarditis; lever-en galweginfecties; orgaantransplantatie; zwangerschap of bevalling; urogenitale operaties; of tandheelkundige ingrepen.4 het uitlokken van een voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik is vooral belangrijk en vaak moeilijk gezien de terughoudendheid van patiënten om deze kwestie te bespreken. De positieve geschiedenis van onderliggende medische voorwaarden zoals diabetes, hartkwaal en malignancy werd gemeld in 90 percent van patiënten in een rapport door Annabelle A. Okada en collega ‘ s in 1994.Een belangrijke beoordeling van endogene endoftalmitis patiënten meldde onderliggende medische aandoeningen die predisponeren voor oculaire infectie in 56 tot 68 procent van de gevallen.Zenith H. Wu en collega ‘ s meldden identificatie van reeds bestaande predisponerende aandoening bij 90,9 procent van de patiënten en de meest voorkomende systemische aandoening die werd gevonden was diabetes mellitus (50 procent).7

Figuur 2. Color fundus foto van het linkeroog van een patiënt met Candida endogene endoftalmitis post-vitrectomie en behandeling met vijf intravitreale injecties van amfotericine-B tweemaal per week met witte retinochoroïdale laesies in de macula en een excentrisch macula gat als gevolg van schimmel endoftalmitis. Gezichtsscherpte was 20/30. Deze patiënt kreeg ook één maand orale ketoconazol.

Figuur 3. Kleur fundus foto van het rechteroog van een patiënt met endogene endoftalmitis veroorzaakt door Aspergillus. De patiënt had een voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik en werd behandeld met intravitreale en systemische amfotericine B, maar had een slecht visueel resultaat.

endogene endoptalmitis wordt meestal veroorzaakt door bacteriën of schimmels. Causatieve organismen variëren geografisch. Een studie van Bascom Palmer Eye Institute gemeld schimmels als een meer voorkomende oorzaak dan bacteriën (62 procent schimmels vs. 38 procent bacteriële),8 terwijl een Hong Kong studie gemeld bacteriën als de meer voorkomende oorzaak voor endogene endoftalmitis (72,7 procent bacteriële vs.27,3 procent schimmel).7 literatuur uit Oost-Azië meldde gramnegatieve organismen als de meest voorkomende oorzaak (70 procent) en Klebsiella als het meest voorkomende veroorzakende organisme (60 procent).9 gegevens uit Noord-Amerika en Europa toonden een toenemend percentage gramnegatieve organismen aan van 32 procent in 1986 tot 52 procent in 2003.6 gisten zijn een meer voorkomende oorzaak en geassocieerd met betere visuele resultaten in vergelijking met schimmels in endogene endoftalmitis.10,11 Candida is het meest voorkomende organisme dat verantwoordelijk is voor endogene endoftalmitis door schimmels.8,11,12 bij immunosuppressiepatiënten, zoals AIDS-patiënten, moeten atypische organismen zoals Cryptococcus, Mycobacterium avium, Nocardia en Pneumocystis jiroveci worden overwogen.het betrokken oog kan pijn, roodheid, zwevende deeltjes of verminderd gezichtsvermogen hebben. De diagnose wordt vertraagd in de pediatrische bevolking door onvermogen om symptomen vroeg te melden. Bilaterale presentatie wordt gemeld in 14 tot 25 procent van de gevallen en vaker met schimmels en bacteriën zoals Meningococcus, Escherichia coli en Klebsiella.Endogene endoftalmitis kan unilateraal zijn om te beginnen met en vervolgens ontwikkelen in het mede-oog. Bacteriële of schimmelinfecties kunnen iris microabces, hypopyon, verschillende gradaties van glasvocht nevel, discrete retinale knobbeltjes, perivasculaire retinale bloeding, arteriolaire embolie of necrotische retina vertonen. Ernstige gevallen kunnen zich ontwikkelen tot panoftalmitis. Aanwezigheid van chocolade bruin exsudaat in de voorste kamer suggereert Bacillus als het verantwoordelijke organisme, terwijl Listeria wordt gekenmerkt door bruine hypopyon en Serratia door een rode hypopyon.endogene endoftalmitis van de schimmel met Candida kan pluizige ballen hebben in het glasvocht, chorioretinitis, hypopyon, perivasculitis, neuritis optica of chorioretinale laesies (romig, diep en goed omschreven). De besmetting met vormen zoals Aspergillus is meer fulminant, typisch beperkt tot de subretinal ruimte en kan chorioretinalletsels (samenvloeien met onduidelijke marges), intraretinal bloedingen, vasculaire occlusie of volledige dikte retinale necrose hebben. Positieve vitreous aspirate culturen zijn moeilijker te verkrijgen uit schimmels dan gisten, misschien omdat schimmels niet het glasachtige betrekken zo vaak als gisten.Endogene endoftalmitis kan bij kinderen conjunctivitis, niet-infectieuze voorafgaande uveïtis, iritis, acuut glaucoom, cellulitis, cataract en, in het bijzonder, retinoblastoom nabootsen. Een verkeerde diagnose bij de eerste presentatie is gemeld in 16 tot 63 procent van de gevallen, waardoor de diagnose en het juiste beheer worden vertraagd.De diagnose van endogene endoftalmitis wordt typisch gesteld na microbiologische aanwijzingen voor infectie uit een intraoculair Monster (waterig of glasachtig). Positieve culturen van bloed, cerebrospinale vloeistof of een extraoculaire plaats kunnen zeer suggestief zijn. De positiviteit van de bloedcultuur varieert sterk, van 33 procent tot 94 procent van de gevallen.6,8 bij afwezigheid van lokaliserende symptomen is de diagnostische opbrengst uit bloed bij endogene Aspergillus endoftalmitis zeer laag.14 culturen moeten worden opgezet met zowel aërobe als anaërobe medium (chocolade agar, schapen bloed agar en Sabouraud agar) en geïncubeerd voor maximaal twee weken. De gramkleur wordt algemeen gebruikt om voor bacteriën te beoordelen. Schimmelgroei kan worden bevestigd door Geimsa of Calcorfluor witte vlekken. De studie van de polymerasekettingreactie van de weefselsteekproef is een snelle methode om verantwoordelijke organismen te identificeren maar heeft een nadeel dat het niet kon worden gebruikt om antibiotische of schimmeldodende gevoeligheid te beoordelen.

Figuur 4. Nocardia endogene endoftalmitis. De eerste glasvochtbiopsie was negatief en alleen subretinale biopsie leverde positieve kweekjes op. Bovenste afbeelding (4a) toont hypopyon aanwezig bij presentatie. Middelste afbeelding (4b) toont fundus bevindingen, waaronder een groot submaculair abces. B-scan echografie (4c) toont neurosensorische loslating en een submaculaire massa.

Ultrasound B scan van het oog is belangrijk voor het bepalen van de omvang en het type van glasvochtafscheiding, sclerale dikte, choroïdale abces en aanwezigheid van netvliesloslating. Geautomatiseerde tomografie scans van de baan helpen om orbitale betrokkenheid te identificeren. Andere onderzoeken zoals borst X-ray, echografie buik, ct buik, echocardiografie en Gallium-67 scans kunnen helpen bij het identificeren van een systemische focus van infectie.
Behandeling
* bacteriële endogene endoftalmitis. Soon-Phaik Chee en collega ‘ s rapporteerden dat systemische antibiotica therapeutische niveaus in het oog kunnen bereiken als gevolg van de verstoorde bloed oculaire barrière.1 niettemin worden systemische middelen meestal aangevuld met intravitreale antimicrobiële middelen en vitrectomie, met name in het kader van een prominente betrokkenheid van het glasvocht. Vancomycine (1 mg/0,1 mL) en ceftazidim (2,25 mg/0,1 mL) blijven de intravitreale antibiotica naar keuze. Volgens een evaluatiestudie hebben ogen die pars plana vitrectomie ondergaan driemaal meer kans op het behouden van nuttig gezichtsvermogen dan ogen die geen vitrectomie hebben ondergaan.6 Ook deze ogen zijn drie keer minder waarschijnlijk om verwijdering of enucleatie vereisen. Breedspectrum systemische antibiotica zoals vancomycine, ciprofloxacine, aminoglycosiden of cefalosporinen van de derde generatie vormden voorheen de steunpilaar van de behandeling, maar worden nu als aanvulling op de lokale therapie gebruikt. Aanbevolen antibiotica zijn breedspectrumantibiotica die het grootste deel van gram-positieve en negatieve organismen bestrijken. Systemische antibiotica worden meestal voortgezet voor ten minste drie tot vier weken of als de extraoculaire infectie van de patiënt dicteert. * endogene endoftalmitis door schimmels. De behandeling is afhankelijk van de mate van oculaire betrokkenheid. Systemische therapie alleen is voldoende wanneer de infectie wordt geïsoleerd op het netvlies en choroid. Vitrectomie en intravitreale antischimmelinjecties samen met systemische therapie worden aanbevolen in gevallen waarin glasvocht betrokken is.Intraveneus amfotericine-B is klassiek het middel bij uitstek geweest, maar moet zorgvuldig worden gecontroleerd met het oog op de systemische toxiciteit. Orale voriconozool of fluconazol in combinatie met lokale therapie worden steeds meer gebruikt. Intravitreale injectie van ofwel voriconazol (100 µg / 0.1 ml) of amfotericine-B (5 tot 10 µg/0,1 ml) zorgt voor onmiddellijke, adequate niveaus van antischimmelmiddel in het achterste segment. Voriconazol kan een betere dekking hebben voor Aspergillus species en sommige Candida species (zoals C. glabrata en C. krusei) waar fluconazol of amfotericine-B niet effectief zijn. Nieuwere antischimmelmiddelen zoals posaconazol, echinocandinen, micafungine, caspofungine en anidulafungine hebben een slechte oogpenetratie en worden niet aanbevolen voor gebruik bij endoftalmitis.Vitrectomie helpt bij het verminderen van de belasting van infecties en een betere toegankelijkheid van antischimmelmiddelen tot intraoculaire structuren. De noodzaak van herhaalde intravitreale injecties moet worden gebaseerd op klinische verbetering, status van het oog (vitrectomized versus non-vitrectomized) en farmacokinetiek van het antischimmelmiddel.

lokale of systemische corticosteroïden worden over het algemeen vermeden bij schimmel endoftalmitis,10 hoewel het gebruik ervan controversieel blijft.
resultaat
endogene endoftalmitis gevallen hebben meestal een slecht visueel resultaat. De gezichtsscherpte van het tellen van de vingers of meer wordt vermeld in 22.2 tot 41 procent gevallen.17,18 verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van blindheid, verwijdering van de ingewanden of enucleatie wordt gemeld in 55 tot 69 procent van de gevallen.De visuele resultaten na de behandeling zijn slechter voor endogene Aspergillus endoftalmitis in vergelijking met Candida-gevallen, en het zou te wijten kunnen zijn aan eerdere detectie van Candida-infectie, wat leidt tot een snellere start van de behandeling.Patiënten met extraoculaire foci van bacteriële infectie hebben een gemeld sterftecijfer van 5 procent6 tot 32 procent.Factoren zoals infectie met virulente organismen, slechte gastheerafweer, verkeerde diagnose die leidt tot vertraagde behandeling, ontoereikende behandeling, gebruik van ongeschikte antibiotica, panoftalmitis worden beschouwd als geassocieerd met een slechte prognose. Schimmelinfectie heeft een hoge mortaliteit, met een 7-procent gemeld sterftecijfer bij systemische Candida-infectie.Endogene endoftalmitis is een potentieel verwoestende ooginfectie en moet onmiddellijk worden gediagnosticeerd en behandeld. Gebruik van gecombineerde oculaire en systemische antibiotica is gebruikelijk. Systemische co-infectie komt vaak voor en wordt geassocieerd met een hoog sterftecijfer. Dr. Relhan is een research fellow in vireoretinale ziekten en uveïtis aan het Bascom Palmer Eye Institute. Ze was eerder een junior consultant in vitreoretinale chirurgie aan LV Prasad Eye Institute in Hyderabad, India. Dr. Albini is een universitair hoofddocent klinische oftalmologie gespecialiseerd in vitreoretinale ziekten en uveïtis aan het Bascom Palmer Eye Institute. Dr. Flynn is een professor in oogheelkunde gespecialiseerd in vitreoretinale chirurgie bij Bascom Palmer. Vragen moeten worden gericht aan Dr. Albini op TAlbini @ med.miami.edu 1. Chee SP, Jap A. endogene endoftalmitis. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12 (6): 464-70.
2. Rachitskaya AV, Flynn HW, Davis JL. Endogene endoftalmitis veroorzaakt door salmonella serotype B bij een immunocompetent 12-jarig kind. Arch Ophthalmol 2012; 130 (6): 802-4. doi: 10.1001 / archophthalmol.2011.1862.
3. Chaudhry IA, Shamsi FA, Al-Dhibi H, Khan EA. Pediatrische endogene bacteriële endoftalmitis: Case report and review of the literature. J AAPOS 2006; 10 (5): 491-3. Epub 2006 Sep 7.

4. Flynn HW Jr. de klinische uitdaging van endogene endoftalmitis. Retina 2001; 21 (6): 572-4.
5. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D ‘ Amico DJ, Baker AS. Endogene bacteriële endoftalmitis-verslag van een tien jaar durende retrospectieve studie. Oftalmologie 1994; 101: 832-8.
6. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR (2003). Endogene bacteriële endoftalmitis: een 17-jarige prospectieve reeks en overzicht van 267 gerapporteerde gevallen. Surv Ophthalmol 2003; 48 (4): 403-23.
7. Wu ZH, Chan RP, Luk FO, Liu DT, Chan CK, Lam DS, Lai TY. Beoordeling van klinische kenmerken, microbiologisch Spectrum en behandelingsresultaten van endogene endoftalmitis over een periode van 8 jaar. J Ophthalmol 2012: 265078. doi: 10.1155/2012/265078. Epub 2012 23 Februari.
8. Schiedler V, Scott IU, Flynn HW Jr, Davis JL, Benz MS, Miller D. Culture-proven endogene endoftalmitis: klinische kenmerken en gezichtsscherpte uitkomsten. Am J Ophthalmol 2004; 137: 725-31.
9. Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endogene bacteriële endoftalmitis: een Oost-Aziatische ervaring en een herwaardering van een ernstige oculaire aandoening. Oogheelkunde 2000; 107: 1483-91.
10. Lingappan a, Wykoff CC, Albini TA, Miller D, Pathengay A, Davis JL, Flynn HW Jr. endogene fungal endophthalmitis: Causatieve organismen, managementstrategieën en visuele scherpte uitkomsten. Am J Ophthalmol 2012; 153: 162-6.e1. doi: 10.1016 / j. ajo.2011.06.020. Epub 2011 13 Sep.
11. Sridhar J, Flynn HW Jr, Kuriyan AE, Miller D, Albini T. endogene schimmel endoftalmitis: risicofactoren, klinische kenmerken, en behandelingsresultaten in schimmel en schimmelinfecties. J Ophthalmic Inflamm Infected 2013; 20 Sep; 3 (1): 60. doi: 10.1186 / 1869-5760-3-60.
12. Binder MI, Chua J, Kaiser PK, Procop GW, ISADA CM. Endogene endoftalmitis: een 18-jarig overzicht van cultuur-positieve gevallen in een tertiair zorgcentrum. Geneeskunde (Baltimore)) 2003;82(2):97-105.
13. Rao NA, Hidayat AA. Endogene mycotische endoftalmitis: variaties in klinische en histopathologische veranderingen in candidiasis vergeleken met aspergillose. Am J Ophthalmol 2001; 132 (2):244-51.
14. Weishaar PD1, Flynn HW Jr, Murray TG, Davis JL, Barr CC, Gross JG, Mein CE, McLean WC Jr, Killian JH. Endogene Aspergillus endoftalmitis. Klinische kenmerken en behandelingsresultaten. Oftalmologie 1998; 105: 57-65.
15. Brod RD, Flynn HW, Miller D. endogene schimmel endoftalmitis. In: Duane ‘ s clinical ophthalmology. Hagerstown: Harper And Row; 2004. CD-ROM. ch 11
16. Bouza E1, Cobo-Soriano R, Rodríguez-Créixems M, Muñoz P, Suárez-Leoz M, Cortés C. a prospective search for ocular laesies in hospitalized patients with significant bacteremia. Clin Infected Dis 2000; 30 (2): 306-12.
17. Riddell J 4th1, Comer GM, Kauffman CA. Behandeling van endogene schimmel endoftalmitis: Focus op nieuwe antischimmelmiddelen. Clin Infect Dis 2011; 52 (5): 648-53. doi: 10.1093 / cid / ciq204. Ik Heb Een Vraag Over:
18. Greenwald MJ, Wohl LG, verkopen CH. Metastatische bacteriële endoftalmitis: een hedendaagse herwaardering. Surv Ophthalmol 1986; 31 (2): 81-101.
19. Chen YJ1, Kuo HK, Wu PC, Kuo ML, Tsai HH, Liu CC, Chen CH. Een 10-jarige vergelijking van endogene endoftalmitis uitkomsten: een Oost-Aziatische ervaring met Klebsiella pneumoniae infectie. Retina 2004; 24 (3): 383-90.
20. Menezes AV1, Sigesmund DA, Demajo WA, Devenyi RG. Mortaliteit van gehospitaliseerde patiënten met Candida endoftalmitis. Arch Intern Med 1994; 154 (18):2093-7.