geschiedenis van de vlucht

Op 0741Footnote 1 op 03 mei 2019, Douglas DC3C-S1C3G (registratie C-GJKM, serienummer 13580), uitgevoerd door Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), vertrokken Hay River/Merlyn Carter Airport (CYHY), Northwest Territories, op een instrument flight rules vlucht voor een geregelde vrachtvlucht naar Yellowknife Airport (CYZF), Northwest Territories, met 2 leden van het stuurhutpersoneel aan boord. De kapitein was de piloot die vloog (PF) en de eerste officier (FO) was de piloot die niet vloog (PNF).

het zicht op het moment van vertrek was 4 mijl (SM) bij lichte sneeuw. Een paar minuten later daalde het zicht tot 1½ SM bij lichte sneeuw, met een plafond van 3500 voet boven de grond.Voetnoot 2

na vertrek, terwijl het vliegtuig 1200 voet boven zeeniveau (ASL)klom voetnoot 3 op weg naar een kruishoogte van 5000 voet ASL, voltooide de cockpitbemanning de checklist na het opstijgen en paste de carburatorwarmte toe tot 20 °C.

terwijl de FO de warmte van de carburateur toepaste, werd de oliedruk op de linkermotor afgenomen (Pratt & Whitney R-1830-92). Even later werden ook op de linkermotor stijgende cilinderkoptemperatuur en olietemperatuurindicaties waargenomen. De kapitein stuurde de FO om contact op te nemen met het controlecentrum om een PAN-PAN emergencyFootnote 4 af te kondigen en een terugkeer naar CYHY te vragen, wat de FO toen deed. Het vlieghandboek (AFM) bevat geen procedures voor abnormale motoraanwijzingen.

het luchtvaartuig was uitgerust met een satellietvolgingseenheid die om de twee minuten de volgende informatie rapporteerde:

• gemiddelde grondsnelheid
• gemiddelde grondsnelheid
• gemiddelde GPS-hoogte

figuur 1 toont het spoor van het luchtvaartuig op basis van de gegevens uit de satellietvolgingseenheid.

toen het vliegtuig een hoogte bereikte van 1969 voet ASL (figuur 1, punt 3), zette de kapitein de linkermotor op een lager vermogen en verhoogde het vermogen van de rechtermotor tot maximaal, behalve het opstijgen (meto)voetnoot 5 vermogen. De cockpitbemanning begon een instrumentlandingssysteem op te zetten om CYHY via TANPO te benaderen.Voetnoot 6

Op 0747 (figuur 1, punt 4), terwijl het vliegtuig in een bocht naar rechts richting TANPO Reed, werden rook en olie waargenomen en werden abnormale geluiden gehoord van de linkermotor. Met behulp van de checklist voor motorstoring schakelde het stuurhutpersoneel vervolgens de linkermotor uit en bevederde de propeller. Om 0748, omdat de situatie was geëscaleerd, werd een MAYDAY emergencyFootnote 7 afgekondigd. Even later voltooide het cockpitpersoneel de afdalings-checklist en startte de naderingscontrolelijst. Door de escalerende noodsituatie kon het cockpitpersoneel echter de checklist voor de nadering niet voltooien, waaronder de landingsbriefing.

Op 0753 (figuur 1, punt 7), werd het vliegtuig genivelleerd op 1214 voet ASL. De FO constateerde nul hydraulische druk op het landingsgestel down gauge.Voetnoot 8 denkend dat deze nuldruk een probleem was, noemde hij het aan de kapitein, die vervolgens de FO opdroeg om “de uitrusting voor te bereiden.”De FO breidde het landingsgestel uit, wat de kapitein niet verwachtte, omdat het toestel nog niet aan zijn uiteindelijke nadering was begonnen en de luchthaven nog niet visueel was verworven.

Op 0755 (figuur 1, punt 8) lag de hoogte tussen 1200 en 1300 voet ASL en werd de luchtsnelheid gehandhaafd op ongeveer 100 knopen indicated airspeed (KIAS). Toen het toestel abeam TANPO was, begon de kapitein een bocht naar rechts om de localizer te onderscheppen voor de laatste nadering. De vliegsnelheid van het vliegtuig daalde van 100 Kia ’s naar 80 Kia’ s, terwijl de hoogte daalde naar 1100 voet ASL. Met de verminderde vliegsnelheid werd de vluchtcontrole-respons van het vliegtuig traag en de kapitein stuurde het landingsgestel omhoog (figuur 1, punt 9).

na het opstijgen van het landingsgestel, om 0759, hoorde het cockpitpersoneel abnormale geluiden en voelde het trillingen van de juiste Motor. De vliegsnelheid van het toestel was 80 KIAS en de hoogte begon te dalen tot onder de 800 voet ASL.

In een poging om de hoogte te handhaven, werd de juiste motor verhoogd tot maximaal startvermogen, maar dit had geen effect. De bemanning bereidde zich vervolgens voor op een noodlanding en de flappen van het vliegtuig werden verlaagd tijdens de korte finale om de snelheid voor de landing te verlagen. om 0801 landde het vliegtuig in muskeg op K ‘ ATL ‘ Odeeche First Nation land, ongeveer 3,5 zeemijl ten zuidoosten van CYHY. Nadat het toestel tot stilstand kwam, verliet de FO het toestel door het rechter bemanningsvenster, terwijl de kapitein in de cockpit bleef om de juiste motor en vliegtuigsystemen te beveiligen voordat hij via de voorste deur evacueerde. De FO nam contact op met het vluchtinformatiecentrum om hen in kennis te stellen van de status van de bemanning en de locatie van het vliegtuig. De noodopsporingszender was niet geactiveerd tijdens de noodlanding, dus de FO activeerde het handmatig om te helpen zoeken en redden bij het lokaliseren van het vliegtuig. De bemanning was ongedeerd. Het vliegtuig kreeg aanzienlijke schade (Figuur 2). Er was geen brand na de inslag. De eerste hulpverleners arriveerden op de plaats van het ongeluk om 1114.

personeelsinformatie

gegevens geven aan dat de kapitein en FO gecertificeerd en gekwalificeerd waren voor de vlucht in overeenstemming met de bestaande voorschriften.

De kapitein beschikte op het moment van de gebeurtenis over een bewijs van bevoegdheid als transportvlieger en een geldig medisch certificaat van categorie 1. Hij had meer dan 9400 uur totale vliegtijd, waaronder 300 uur op type.

de FO beschikte op het moment van de gebeurtenis over een bewijs van bevoegdheid als beroepsvlieger en een geldig medisch certificaat van categorie 1. Hij had meer dan 900 uur totale vliegtijd, waaronder 400 uur op type.

op basis van een overzicht van de werk-rustschema ‘ s van de kapitein en de FO werd vermoeidheid niet beschouwd als een factor in het optreden.

informatie over het luchtvaartuig

het luchtvaartuig is gecertificeerd, uitgerust en onderhouden overeenkomstig de bestaande voorschriften en goedgekeurde procedures. Het gewicht en de balans waren binnen de voorgeschreven grenzen. Het vliegtuig was niet uitgerust met een vluchtgegevensrecorder of cockpitgeluidsopnameapparaat, noch waren deze vereist door de regelgeving.

vanwege de beperkte reikwijdte van dit onderzoek werd de oorzaak van de olielossing die leidde tot het stilleggen van de linkermotor niet vastgesteld. Ook de bron van de abnormale geluiden die het cockpitpersoneel meldde te horen van de juiste motor werd niet geïdentificeerd.

Standard operating procedures and checklists

Buffalo Airways heeft normale en noodcontrolelijsten ontwikkeld die gebruikt kunnen worden bij de exploitatie van de Douglas Dc3c-S1C3G-luchtvaartuigen van het bedrijf.

Items met betrekking tot het landingsgestel zijn opgenomen in verschillende controles op de normale controlelijst, waaronder de volgende:

na STARTCONTROLES

vistuig & flappen………………………….UP & NEUTRAL

PRE-LANDING CONTROLES

GEAR…………………………………………OMHOOG en VERVOLGENS OMLAAG

GEAR…………………………………………Naar BENEDEN, DRUK, GROEN LICHT, POSITIEVE LOCKFootnote 9

Buffalo Airways’ standard operating procedures (Sop ‘ s) uit te breiden op de normale checklist items door het beschrijven van uitdaging en antwoord boren. De relevante standaardaanroepen met betrekking tot vistuig worden vermeld in Tabel 1.

Tabel 1. Relevante standaardoproepen met betrekking tot vistuig (bron:: Buffalo Airways Ltd., Standard Operating Procedures Douglas DC-3, 705 Airline Operations, amendement 3, paragraaf 2.17, blz. 2-13 te 2-14)

Fase van de vlucht	Staat	Piloot	Pilot niet vliegen
Take-Off & Klim	Airborne, Positieve stijgsnelheid	“Positief Beoordelen, Gear Up”	“Versnelling in Transit”, vervolgens “Gear up”
de Afdaling en de Aanpak	1 Punt Boven de Glideslope	“1 Stip Boven, Gear Down” en “Landing Controles”, “Flappen ¼ “	“Check, Gear Down Geselecteerd”, “Versnelling naar Beneden, Druk, Groen Licht”, “Kleppen stellen ¼” (Volledige Pre-Landing Checklist), “Pre-Landing Controles Voltooi “

de controlelijst voor noodgevallen bevat uitdagings-en responsoefeningen die onmiddellijke actie vereisen, waarvan sommige uit het geheugen moeten worden ingevuld. De uit het geheugen uit te voeren oefeningen worden aangegeven door een vak rond de items op de checklist. De controlelijst voor nooduitval van de motor bevat het volgende punt met betrekking tot het onderstel:

motorstoring

vermogen op actieve Motor

landingsgestel………………………UPFootnote 10

het VLIEGHANDBOEK bevat eenmotorige landingsprocedures die vereisen dat het landingsgestel wordt neergelaten wanneer het luchtvaartuig in definitieve nadering is en op een veilige hoogte.Voetnoot 11 De Noodcontrolelijst van Buffalo Airways voor nadering met 1 uitgevallen motor is in overeenstemming met de VLIEGHANDBOEK-eis en vermeldt::

nadering met één uitgevallen Motor

landingsgestel…………………(op veilige hoogte) onderaan voetnoot 12

De Buffalo Airways SOP ‘ s voor een landing met motor bevatten de volgende instructies:

• voordat u het landingsgestel uitbreidt, moet u ervoor zorgen dat alle andere hydraulische systemen uitgeschakeld zijn.
• trek het landingsgestel zo uit dat de sleep geen onderschoot veroorzaakt.
• (Er zijn ongeveer 25 seconden nodig om het landingsgestel uit te breiden) voetnoot 13

prestaties met één motor

Het VLIEGHANDBOEK vermeldt het volgende met betrekking tot prestaties met één motor:

1. minimumsnelheid: bij één uitgevallen motor en METO vermogen of minder op de werkende motor is de minimale vliegsnelheid voor controleerbaarheid 73 knopen IAS . Met startvermogen bedraagt de minimale IAS voor regelbaarheid 76 knopen. Controle van het vliegtuig zal gemakkelijker zijn als het wordt gevlogen met 2-3 ° bank aan de operationele motorzijde.
2. klim met één motor: de klimsnelheid van de DC-3, met het landingsgestel naar beneden en volledige klep, is praktisch nul. Met het landingsgestel omhoog en 1/2 flap, is de stijgsnelheid zeer laag, daarom, tijdens het beklimmen van operatie op een enkele motor moeten de kleppen en landingsgestel volledig worden ingetrokken.
3. Cruise: maximaal METO-vermogen mag worden gebruikt voor cruise met één uitgevallen Motor. Luchtsnelheid is afhankelijk van het brutogewicht, en moet worden gehandhaafd op 110 knopen op 26.000 lbs. 105 knopen, 24.000 en lager.Voetnoot 14

Dit vliegtuig vertrok met een gewicht van 26 000 pond.

Boordbeheer

Buffalo Airways heeft een door Transport Canada gecertificeerd boordbeheertrainingsprogramma,voetnoot 15, dat informatie bevat over effectieve communicatie. Beide leden van het stuurhutpersoneel kregen deze training. De kapitein voltooide de training op 01 mei 2019, en de FO op 28 December 2018.

in de preambule van de SOP ‘ s van Buffalo Airways staat dat “tandard fraseologie moet worden gebruikt om de kans op een onjuiste interpretatie van een verzoek of bevel te verkleinen en om corrigerende maatregelen te nemen in geval van ongewenste omstandigheden.”Voetnoot 16

in hoofdstuk 10 geven de standaardwerkvoorschriften aan dat” mergency operating procedures zijn ontworpen om, zo dicht mogelijk, de normale operationele procedures te volgen, om verwarring als gevolg van een abnormale gebeurtenis te verminderen.”De SOP’ s gaan verder met te zeggen dat “tijdens een noodsituatie, de PF zal blijven vliegen het vliegtuig en roepen op tot de juiste acties en checklist. Die zal worden aangeroepen of voorgelezen door de PNF.”Voetnoot 17

met betrekking tot de standaardformulering stelt hoofdstuk 10 van de Standaardformuleringen het volgende:

tijdens abnormale / noodsituaties is het noodzakelijk dat het cockpitpersoneel niet alleen de toepasselijke procedures begrijpt en voltooit, maar er ook voor zorgt dat effectieve communicatie wordt gehandhaafd. De standaardisatie van oproepen en acties verwijdert het onverwachte en verbetert de communicatie.Voetnoot 18

veiligheidsbericht

in dit geval konden de luchtsnelheid en hoogte van het luchtvaartuig niet worden gehandhaafd, voornamelijk vanwege de toegenomen weerstand toen het landingsgestel vroeg in de nadering werd verlengd. Dit benadrukt de noodzaak om SOP ‘ s te volgen en standaard fraseologie te gebruiken, evenals het belang van checklist discipline, tijdens een noodsituatie.

dit rapport sluit het onderzoek van de Transportation Safety Board van Canada naar dit voorval af. Het bestuur heeft toestemming gegeven voor de publicatie van dit rapport op 11 December 2019. Het werd officieel uitgebracht op 20 December 2019.