steeds meer aanwijzingen wijzen op een significant risico op trombotische voorvallen, waaronder beroerte, bij patiënten met coronavirus 2019 (COVID-19).1,2 in een vroege studie uit Wuhan, China, werd ischemische beroerte waargenomen bij 2,3% van 214 patiënten die met COVID-19 in het ziekenhuis werden opgenomen.1 meer recent meldde een grote cohortstudie uit New York ischemische beroerte bij 0,9% van de 3556 patiënten die met COVID-19 in het ziekenhuis werden opgenomen.Intracraniale bloeding (ICH) is ook gemeld met COVID-19, hoewel systematische gegevens over incidentie en klinische kenmerken beperkt zijn. We probeerden de incidentie van acute cerebrovasculaire gebeurtenissen geassocieerd met COVID-19 te bepalen en de klinische kenmerken van deze gebeurtenissen te karakteriseren in een raciaal diverse populatie die binnen ons gezondheidssysteem wordt verzorgd.

methoden

de gegevens die de bevindingen van deze studie ondersteunen, zijn op redelijk verzoek beschikbaar bij de overeenkomstige auteur. We voerden een retrospectieve, observationele studie uit van alle patiënten met COVID-19 (gediagnosticeerd op basis van positieve real-time polymerasekettingreactietest voor ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2) die van 15 maart tot 3 mei 2020 in het ziekenhuis werden opgenomen in 3 Philadelphia ziekenhuizen in het gezondheidssysteem van de Universiteit van Pennsylvania. Patiënten met COVID-19 met een order voor beeldvorming van de hersenen werden geïdentificeerd met een computergestuurde zoekstrategie en bij deze patiënten werd een handmatige analyse van de grafiek uitgevoerd. De diagnose beroerte was gebaseerd op beoordeling van klinische en radiografische gegevens door een vasculaire neuroloog (Dr Cucchiara); het mechanisme voor beroerte werd toegewezen aan de hand van het onderzoek met ORG 10172 in het classificatieschema voor acute beroerte.4 voor classificatiedoeleinden werd hypercoagulabiliteit gerelateerd aan COVID-19 niet beschouwd als een definitief slagmechanisme. Het studieprotocol werd goedgekeurd door onze lokale institutionele beoordelingscommissie met een ontheffing van geà nformeerde toestemming.

resultaten

we identificeerden 844 gehospitaliseerde patiënten met COVID-19. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 59±18 jaar met 52% vrouw, 68% Zwart, 18% Blank en 14% ander ras. Van deze patiënten hadden 209 (25%) een order voor beeldvorming van de hersenen, 20 (2,4%) hadden bevestigde ischemische beroerte en 8 (0,9%) hadden ICH. Gedetailleerde klinische kenmerken worden beschreven in Tabel 1.

Tabel 2 toont details die specifiek zijn voor patiënten met ischemische beroerte. Van de 8 patiënten met cardioembolie hadden er 4 atriumfibrilleren, 3 gedilateerde cardiomyopathie en één bacteriële endocarditis. Van de 4 patiënten met een ander bepaald mechanisme had er één antifosfolipide antilichaamsyndroom vóór de covid-19-infectie, één hypercoaguleerbaarheid van maligniteit, één multifocale ernstige vasculopathie met onzekere oorzaak en één multifocale waterscheiding infarcten na een hartstilstand met reanimatie. Nieuw positieve antifosfolipide antilichamen waren aanwezig bij>75% van de geteste patiënten. Dit waren uitsluitend anticardiolipine-antilichamen, waarbij geen enkele patiënt nieuw positieve β-2-glycoproteïne 1-antilichamen of lupus-antistollingsmiddel had. Beeldvorming van de hersenen (computertomografie in 11 en beeldvorming met magnetische resonantie in 9) toonde een infarct aan in één enkel vasculair gebied bij 13 patiënten, 2 Gebieden in 2 en betrokkenheid van drie gebieden bij 5.

Details die specifiek zijn voor de ICH-patiënten worden weergegeven in Tabel 3. Van de 8 patiënten met ICH kregen er 4 extracorporale membraanoxygenatie; alle 4 kregen ook intraveneuze anticoagulatie. Een van deze patiënten had een duidelijke coagulopathische ICH op basis van een vloeistofniveau op computertomografie, een grote lobar ICH met bijbehorende kleine subdurale en subarachnoïdale bloeding, een multifocale ICH met afzonderlijke hersengebieden, en een corticale subarachnoïdale bloeding; deze laatste drie waren van onzekere oorzaak, hoewel anticoagulatie waarschijnlijk bijgedragen. Van de 4 overblijvende patiënten met ICH, had één een syncopale gebeurtenis met mogelijke traumatische corticale subarachnoïdale bloeding, één een corticale subarachnoïdale bloeding in de setting van gedissemineerde intravasale stolling, en 2 lobaire bloedingen met onzekere oorzaak, met anticoagulatie waarschijnlijk bijdragend.

discussie

We vonden ischemische beroerte bij 2,4% van onze patiënten met COVID-19, vergelijkbaar met het percentage geïdentificeerd in Wuhan, China, vroeg in de loop van de pandemie.1 een vergelijkbaar percentage werd gevonden in een volgend rapport uit Italië, waarin ischemische beroerte werd vastgesteld bij 9/388 (2,5%) gehospitaliseerde patiënten met COVID-19,5 en in een rapport van 3 Nederlandse ziekenhuizen, waarin ischemische beroerte werd vastgesteld bij 5/184 (2,5%) patiënten die intensieve zorg nodig hadden.2 deze percentages zijn echter aanzienlijk hoger dan in een recente grote observationele studie uit New York van 3556 patiënten met COVID-19, die een beroerte in slechts 0,9% van de cohort identificeerden.3 deze variabiliteit tussen de studies weerspiegelt waarschijnlijk verschillen in de ernst van de ziekte van gehospitaliseerde patiënten, prevalentie van vasculaire risicofactoren in de populatie, het vermogen om alle beroertes nauwkeurig te diagnosticeren in een situatie van medische diensten worden overweldigd, en methodologische verschillen. Zo was de cohort ischemic stroke uit het New York report 70% Blank, terwijl onze cohort 80% Zwart was.; onze cohort had ook bijna twee keer zoveel hypertensie en diabetes. Overlijden in het ziekenhuis kwam voor bij 43% van de patiënten in New York vergeleken met 25% in Philadelphia, wat suggereert dat de New Yorkse studie er mogelijk niet in geslaagd is mildere beroertes vast te leggen, mogelijk gerelateerd aan de extreme golf van covid-19 gevallen in New York die ziekenhuizen daar overweldigden tijdens de piek van de epidemie.3

de relatief lange duur van de initiële covid-19-symptomen tot de diagnose van ischemische beroerte (≈3 weken) die in onze studie werd vastgesteld, is opmerkelijk. Deze bevinding is consistent met accumulerend bewijs van een hypercoaguleerbare toestand die bij veel patiënten gedurende de eerste weken van de ziekte evolueert. Ook opmerkelijk is dat de overgrote meerderheid van ischemische beroerte patiënten in onze cohort waren ouder met vasculaire risicofactoren, en traditionele beroerte mechanismen waren gemeenschappelijk. We bevestigden een voorafgaande observatie van antifosfolipide antilichamen bij sommige patiënten met ischemische beroerte met COVID-19,6, hoewel dit in onze gevallen uitsluitend anti-cardiolipine antilichamen waren. In vergelijking met β-2-glycoproteïne 1-antilichamen zijn antistoffen tegen cardiolipine gemeld bij een aantal andere infectieziekten met onzekere pathogeniteit in termen van verhoogd tromboserisico.Het relatief hoge percentage ICH dat we hebben waargenomen is zorgwekkend gezien het toenemende gebruik van antistollingstherapie bij patiënten met COVID-19.

hoewel de precieze mechanismen die cerebrovasculaire voorvallen met COVID-19 verbinden onzeker blijven, is onlangs gemeld dat ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 direct endotheelcellen infecteert, wat diffuse endotheelontsteking veroorzaakt.8 Dit zou een mechanisme kunnen zijn dat tot ischemische slag of ICH leidt. Bijkomende mechanismen die worden voorgesteld om COVID-19 en ischemische beroerte te koppelen, zijn onder meer infectiegeïnduceerde hypercoagulabiliteit, virale cardiomyopathie en een diffuse hyperinflammatoire toestand. Een significante beperking van de huidige en eerdere studies is het kleine totale aantal patiënten met een beroerte. Verdere karakterisering van grote cohorten van patiënten met een beroerte met COVID-19 moet het mogelijk maken de relatieve bijdrage van deze verschillende mechanismen aan het risico op een beroerte nauwkeuriger te bepalen.

samenvatting

zowel ischemische beroerte als ICH komen voor bij patiënten met COVID-19, maar komen relatief zelden voor. De meeste patiënten met ischemische beroerte hadden conventionele vasculaire risicofactoren, meer dan een derde had een voorgeschiedenis van eerdere beroerte en traditionele mechanismen voor beroerte kwamen vaak voor. Verdere observaties gericht op het ophelderen van de mechanismen van hypercoagulabiliteit, het bepalen van de relatieve risico ‘ s en voordelen van anticoagulatie, en het verkennen van het potentieel voor een infectieuze vasculopathie in COVID-19 zijn dringend nodig.

Footnotes