Abstract
Cervikal ektopisk graviditet (CEP) er en sjelden form for ektopisk graviditet. Tilfeller diagnostisert tidlig i svangerskapet kan administreres medisinsk, men mer avanserte svangerskap krever ofte hysterektomi. Uterin arterie embolisering (UAE) er en ny tilnærming TIL CEP for de som ønsker å bevare fruktbarheten. Her presenterer vi tilfellet av en 44 år gammel kvinne med en 2 ukers historie med vaginal blødning og magesmerter som ble diagnostisert MED CEP og vellykket behandlet med bilateral UAE (BUAE) i kombinasjon med metotreksat. En 44 år gammel kvinne presentert til beredskapsavdelingen med en 2-ukers historie med vaginal blødning. Serum beta-hCG var 71 964 mIU / ml. Den transvaginale ultralyden bekreftet CEP. Pasienten ble henvist til obstetrikk og intervensjonsradiologi og til slutt behandlet MED BUAE og metotreksat. Symptomene løste seg raskt og hun ble tømt etter 3 dager.
1. Introduksjon
Ektopisk graviditet er en livstruende tilstand som må utelukkes hos alle kvinner med vaginal blødning og lavere magesmerter. Cervikal ektopisk graviditet (cep) er en sjelden form for ektopisk graviditet der implantasjon oppstår i endocervikalkanalen i stedet for i livmoren. Flere behandlingsalternativer er beskrevet i litteraturen, inkludert medisinsk behandling med metotreksat (MTx) med ELLER uten KCL, men hysterektomi er indisert hvis medisinsk behandling mislykkes eller hvis kvinnen er hemodynamisk ustabil . Uterin arterie embolisering (UAE) er en ny behandlingsmetode for de som ønsker å bevare fruktbarheten. Her rapporterer vi et tilfelle av cervikal ektopisk graviditet vellykket administrert MED UAE og metotrexat.
2. Case Presentasjon
en 44 år GAMMEL g2p1011 kvinne uten signifikant tidligere medisinsk historie presentert til beredskapsavdelingen (ED) med en 2-ukers historie med vaginal blødning. Pasienten klaget også over mild tretthet og svimmelhet sammen med venstre nedre kvadrant magesmerter. Hennes siste menstruasjon var 8 uker før ED besøk. Pasienten var takykardisk (hjertefrekvens 138 slag per minutt) med ellers normale vitale tegn. Ved fysisk undersøkelse hadde pasienten mild suprapubisk ømhet, og bekkenundersøkelsen viste et lukket eksternt os med aktiv vaginal blødning. Hennes hemoglobin og hematokrit var henholdsvis 10,0 g/dl og 29,5%; serum beta-hCG var 71 964 mie / mL. Den foreløpige transvaginale ultralydrapporten indikerte en 8-ukers intrauterin graviditet med hjerteaktivitet, men den påfølgende offisielle rapporten fra en radiolog bekreftet en cervikal ektopisk graviditet (CEP) plassert på bakre veggen av livmorhalskanalen (Figur 1). Pasientens takykardi ble ikke bedre til tross for 2 L normal saltvannsbolus, så hun fikk 2 enheter av pakkede røde blodlegemer (Prbc).
på grunn av hypervaskulariteten av cervical ektopisk graviditet, anbefalte obstetrikskonsulenten uterin arterie embolisering (UAE) via intervensjonell radiologi. Bekkenangiogrammet viste at ektopisk graviditet ble levert hovedsakelig av venstre livmorarterie (Figur 2); men de stigende komponentene i begge livmorarteriene ble valgt med en mikrokateter og embolisert Med Gelfoam (9 cc for høyre og 6 cc for venstre, resp.). Postemboliseringsbilder viste tilfredsstillende okklusjon av blodstrømmen (Figur 3).
(a)
(b)
(a)
(b)
pasienten var stabil etter BUAE og ble overført til gulvet. I tillegg ble intramuskulært metotreksat (MTx) 1 mg / kg gitt på dag 1. Følgelig stoppet vaginal blødning, beta-HCG falt til 16.086 mIU / mL, og hennes vitale tegn forblir innenfor normale grenser. Hun ble gitt folsyre på dag 2 for å nøytralisere effekten av metotrexat. Hennes gjenværende sykehus kurs var ukomplisert og hennes beta-HCG trended ned til 3,646 mIU / mL på dag 3. Hun fikk en andre dose metotreksat 1 mg / kg IM på dag 3 og ble tømt hjem uten ytterligere vaginal blødning. Ved oppfølging dag 35 var pasientens beta-HCG mindre enn 1 mIU / ml. Alle symptomene hadde gått over og det var ikke nødvendig med ytterligere inngrep. Pasienten ble sist sett i klinikken på dag 51 for LUD-plassering. Hennes menstruasjonssyklus ble ikke rapportert.
3. Diskusjon
CEP er den nest sjeldneste formen for ektopisk graviditet etter abdominal ektopisk graviditet med en rapportert forekomst av 1 av 1000-18000 svangerskap . Etiologien TIL CEP er ikke fullt ut forstått, men rapporterte risikofaktorer for CEP inkluderer tidligere bekkenbetennelsessykdom, røyking, tidligere bekkenkirurgi, tidligere ektopisk graviditet, bruk av intrauterin utstyr, anatomiske anomalier, tidligere keisersnitt, tidligere livmor-eller livmorhalskirurgi, in vitro fertilisering og dietylstilbestroleksponering . I en artikkel Av Paalman ble 5 kliniske tegn på cervikal ektopisk graviditet identifisert: (1) livmor blødning uten kramper smerte etter en periode med amenorrhea, (2) myknet og uforholdsmessig forstørret cervix lik eller større enn den kroppslige delen av livmoren (et timeglassformet livmor), (3) produkter av unnfangelse helt innesperret i, og godt festet til, endocervix, (4) en tettsittende indre os, og (5) en delvis åpnet ytre os . Diagnosen AV CEP er etablert ved transabdominal og / eller transvaginal ultralyd. Sonografiske diagnostiske kriterier er (1) tom livmorhule eller fortykket endometrium, (2) oppblåst og/eller forstørret cervix, (3) svangerskapssekk eller placentavev under nivået av det indre os, (4) negative «glidende organer tegn», og (5) høy peritrophoblastic vaskularitet På Doppler undersøkelse (topphastighet > 20 cm/s, pulsatility index < 1.0) .
CEP anses tradisjonelt som høy risiko for blødning og har historisk blitt behandlet med hysterektomi, noe som fører til tap av fruktbarhet . Med forbedringer i ultralyd er tidlig diagnose AV CEP mulig, noe som gir mulighet til å bruke konservativ medisinsk ledelse og intervensjonelle tiltak i stedet for kirurgisk behandling . Behandlingsalternativer omfatter systemisk eller lokal injeksjon av metotreksat, KCL, lokal vasopressininjeksjon, lokal eller systemisk prostaglandin, systemisk mifepriston og intrauterin irrigasjon med 3,5% H2O2 . Faktorene som favoriserer konservativ medisinsk ledelse er tidlig diagnose helst før 12 uker, lave beta-hCG nivåer og fravær av hjerteaktivitet . Men hemodynamisk ustabile pasienter eller de som ikke klarer medisinsk behandling krever hysterektomi. Verma har rapportert en sak serie av 24 CEP tilfeller behandlet med hell med medisinsk behandling alene. I dette tilfellet krever ingen pasient hysterektomi . TRADISJONELT HAR UAE blitt brukt til å kontrollere blødning i bekken traumer og blødning fra livmorhalskreft eller som en behandling for livmor fibroid. UAE for CEP ble opprinnelig rapportert som et adjuvant tiltak for å redusere blodtap assosiert med dilatasjon og utskrapning (D&C). UAE har angivelig blitt brukt i kombinasjon med medisinsk ledelse, utskrapning, og kontor hysteroskopisk reseksjon for behandling AV CEP . Til dags dato er det ingen etablerte kriterier for BRUK AV UAE I CEP. I en artikkel Av Zakaria et al. indikasjonen FOR UAE er som følger: (1) initial beta-hCG er > 34 000 mIU/mL; (2) pasienten er ute av stand til å tolerere metotreksat og leukovorin (MTx/Leu) . Vår pasient hadde ingen risikofaktorer for CEP. Selv om den foreløpige ultralydsrapporten foreslo intrauterin graviditet, ble diagnosen CEP bekreftet av en radiolog. Det faktum at pasienten var hemodynamisk stabil etter 2 U Av Prbc favoriserte konservativ medisinsk behandling, snarere enn hysterektomi. I henhold til kriteriene foreslått Av Zakaria et al., pasientens beta-hCG-nivå over 34.000 mIU / mL gjorde henne til kandidat For MTx plus UAE-behandling .
fordelen MED UAE i behandlingen AV CEP er bevaring av fruktbarhet. Imidlertid er det bivirkninger forbundet MED UAE, inkludert livmorinfarkt, iskemi eller nekrose, skiatisk nerveskade og nekrose av blæren eller endetarmen . I en saksserie krevde 1 av 3 pasienter hysterektomi på grunn av nekrose av livmor myom etter BUAE . Pasientopplæring bør inkludere informasjon om potensielt tap av fruktbarhet etter UAE. Videre studier er nødvendig for å evaluere EFFEKTEN AV UAE på fruktbarhet .
4. Konklusjon
dette tilfellet beskriver et tilfelle av cervikal ektopisk graviditet behandlet med konservativ behandling ved bruk av systemisk metotreksat i kombinasjon med BUAE. Denne saken illustrerer 2 viktige spørsmål om forvaltning AV CEP.Først blir CEP noen ganger feildiagnostisert som intrauterin graviditet. I dette tilfellet foreslo den første foreløpige rapporten intrauterin graviditet. SELV OM CEP er svært sjelden, utgjør det en høy risiko for blødning. CEP bør utelukkes ved alle mistenkte intrauterin graviditet.FOR DET Andre kan UAE brukes som en del av akutt minimal invasiv behandling av cervikal ektopisk graviditet. Denne pasienten ble behandlet MED BUAE i kombinasjon med systemisk metotreksat. Den vaginale blødningen gikk ned og beta-hCG gikk jevnt ned med behandlingen. Vår pasient ble tømt hjem om 3 dager uten komplikasjoner. Hvis intervensjonsradiologi fasiliteter er tilgjengelige, akuttleger bør vurdere denne romanen tilnærming TIL CEP i samråd med fødselsleger og intervensjonsradiologer.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.
Bekreftelser
denne saksrapporten ble støttet Av Institutt For Akuttmedisin, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. Forfatterne vil gjerne takke alle sine kolleger fra avdelingen Og University Medical Center, El Paso. Jeg takker Dr. Mackay for veiledning og tilsyn med pasientomsorgen og kommentar til papiret. De vil også takke Dr. Watts for å redigere papiret som hjalp dem med å forbedre innsikt i emnene og litteraturvurderingen.
