Cephalic arch stenose er et velkjent sted for stenose blant hemodialyse pasienter med AVAs, spesielt hos pasienter med brachiocephalic fistulas3,4. Patofysiologien TIL CAS blir fortsatt undersøkt og ulike medvirkende faktorer har blitt foreslått. Fysiske faktorer som veneklaffene i cephalic buen og traversering av cephalic buen gjennom deltopectoral sporet kan constrict blodkaret og begrense venøs retur i cephalic venen. Fluiddynamiske endringer som følge av krumningen som cephalic arch går inn i aksillær vene har tilsvarer lav vegg ren stress i cephalic arch, fremme intimal hyperplasi og hypertrofisk remodeling13, 14. SIDEN CAS-lesjoner generelt er korte og fokale, er de forbundet med økt sykelighet og kan føre til høyt venetrykk, langvarig blødning etter dialyse, dysfunksjonell dialyse, økt forekomst av fisteltrombose og fistelfeil.til tross for å være den vanligste stenosen i dysfunksjonell avas, som står for 30% til 55% av all overarmstilgang stenose3, ER CAS fortsatt kjent for å være notorisk vanskelig å behandle og reagerer dårlig behandling ved venoplastikk alene, og gir bare primær patency rate på 42% ved 6 måneder15. Behandling av CAS er ytterligere komplisert av høyere bruddfrekvens på grunn av økt trykk som kreves for anatomisk suksess. Siden venoplastikk alene ikke har vist betydelige varige fordeler for CAS, har nylig sammenligning vist overlegenhet AV SG over andre modaliteter av endovaskulær behandling, spesielt venoplastikk, BMS og medikamenteluerende stent i behandlingen AV CAS, ved å opprettholde cas patency7.
Selv Om SGs har vist betydelige fordeler over andre modaliteter for behandling AV CAS, har vanlig forekomst av kantstenose forhindret SG fra å bli standardbehandling for CAS. En tidligere studie har rapportert at det primære stenoseområdet ble observert hovedsakelig ved sidekanten AV SG, og utgjorde 52% av stenosepisodene. Andre stenoseområder inkluderte bilateral kantstenose, medialkantstenose og til slutt in-stentstenose forekom bare hos henholdsvis 29%, 17% og 2% av all SG-relatert stenose10.
vi dokumenterte også hurtig innsettende sidekantsstenose hos våre pasienter etter SG-plassering, spesielt hos pasienter med SG-diametre tilsvarende eller større enn den tilstøtende cephaliske venen. Vi la merke til blant pasienter med SG mindre enn den tilstøtende cephalic venen, reintervention for stentfeil og kantstenose var mindre hyppig. Som et resultat rekrutterte vår studie retrospektivt alle pasienter med SG-plassering ved cephalic arch for å sammenligne patency rate AV SG hos pasientene hvis SG er apposed til cephalic venen med de MED SG undersized i forhold til cephalic venen.
de to gruppene var sammenlignbare i kliniske karakteristika (Tabell 1). Videre var forekomsten av cephalic arch stenose blant de med brachiocephalic avf og radiocephliac avf lik en tidligere rapportert studie5. Blant pasientene i DEN undersized sg-gruppen ble mindre stenter brukt, noe som resulterte i betydelig mindre s / V-forhold. Resultatene viste en betydelig fordel for å bruke undersized SG over apposed SG: pasienter med nedsatt SG krevde en redusert mengde post-SG-intervensjoner som trengs per tilgangsår for AVA dysfunksjon, redusert prosentandel av lateral kantstenose og en høyere primær stent patency og primær access patency rate.Mens SGs har blitt brukt til stor effekt i behandlingen av arterielle relaterte sykdommer som aortaaneurismer, perifere arterielle sykdommer, og pseudoaneurysms, forskning studier og retningslinjer foreslår overdimensjonert SG å redusere SG migrasjon. Imidlertid er arten og strukturen av vener kjent for å være vesentlig forskjellig fra arterier, Og SGs spesielt utviklet for bruk i arterier kan ikke være ideell for behandling av venøse lesjoner som ildfast stenose eller venøs karsprutt16. Så vidt vi vet, har det ikke vært noen tidligere studier som diskuterer riktig SG-dimensjonering for Bruk i AVAs, mens undersized SG tidligere er vist I Gore REVISE Klinisk Studie for å forbedre primær stent patency rate17. Uten tilstrekkelig forskning kan retningslinjene for overdimensjonering AV SG være suboptimale ved behandling av cephalic arch stenose eller annen venøs stenose16.mens flertallet AV SG-svikt i cephalic-buen for tiden tilskrives neointimal vekst som forårsaker kantstenose ved krysset MELLOM SG og den apposerte fartøyveggen8,18,19, har den eksakte årsaken til neointimal vekst ikke blitt tilstrekkelig undersøkt. Tidligere fluiddynamiske studier har vist at apposisjon AV SG til tilstøtende karvegg kan føre til høyere skjærspenninger ved utløpsvenen, og kan føre til utvikling av neointimal hyperplasi,noe som resulterer i kantstenose20, 21. Undersized SGs minimerer kontakten mellom mediale og laterale kanter AV SG til tilstøtende venøs vegg og kan bidra til å redusere neointimal hyperplasi ved kanten AV SG og muligens forhindre fremtidig kantstenose.
stent migrasjon er en vanlig komplikasjon forbundet med undersized stent plassering, og er vanligvis avhjelpes ved valg av overdimensjonert stenter. Til tross for å plassere mindre SG i vår undersized pasientgruppe, var det ingen tegn på stentflytting ved siste angiografiske oppfølging for hver av de 22 pasientene, og det var heller ingen symptomer eller behandlinger relatert til stentflytting. Vi tror AT PÅ grunn av den kronglete anatomi av cephalic arch, SG er i stand til å opprettholde sin posisjon til tross for å være relativt underdimensjonert i forhold til både cephalic og subclavian vene. Videre gjør venøs stenose ved cephalic arch SG å bli festet på plass via apposition av den sentrale delen av stenten til striktur plassering. Blant de 12 pasientene med sprukne kar på grunn av ballongdilatasjon ble det observert adekvat ekstravasasjonskontroll hos alle pasienter, til tross for understørrelse AV SG hos 7 av de 12 pasientene. Kontroll av ekstravasasjon kan opprettholdes med undersized SG på grunn av to grunner. FOR DET første ble SG valgt slik at diameteren er lik eller større enn diameteren til ballongen som forårsaket fartøybrudd under tidligere ballongassistert angioplastikk. For det andre, selv OM SG er underdimensjonert i forhold til medial og distal fartøy, opprettholder den apposisjon til stenoseområdet, og muliggjør tilstrekkelig ekstravasasjonskontroll.
En annen bekymring for undersized stent plassering er økt strømningsmotstand og vegg stress på tilsig området forårsaket av små hull mellom stenten og veggen i arteries22. Vi oppdaget imidlertid ingen bevis for at under dimensjonering sg forårsaket signifikante strømningsforstyrrelser i vår kohort som resulterte i venøs hypertensjon, dårlig hemodialysefunksjon eller andre kliniske symptomer. Det er mulig at den relativt langsomme strømningshastigheten i venen reduserer virkningen av strømningsturbulensen på stentstenose. Blant de 22 pasientene var ingen hendelser av forhøyet venetrykk direkte forårsaket av den undersized stenten. Snarere var kant-eller stentstenose den viktigste skyldige hos pasienter med høyt venetrykk etter SG-plassering.
Viabahn Endoprotese ble brukt i alle tilfeller i denne studien og ble valgt for sin fleksibilitet og evne til å tilpasse seg buen i cephalic venen. Når den plasseres i kroket fartøy som cephalic bue, den naturlige anatomi opprettholdes og unngår «telting» av cephalic arch23. I tillegg reduserer full dekning av den utvidede polytetrafluoretylenforingen over den eksterne metallnitinolstrukturen hastigheten på inn-stent og kantstenose24. De unike mekaniske egenskapene Til Viabahn Endoprotese ser ut til å forlenge patency tiden i behandlingen AV CAS23.
Optimal distribusjon AV SG er en annen viktig faktor for å maksimere patency rate etter behandling av CAS. På vårt sykehus, sgs er utplassert over hele lengden av noen syke cephalic vene og cephalic buen med den mediale enden AV SG stikker ut i subclavian vene. Dekker denne lengden reduserer sannsynligheten for stenose i segmenter av cephalic arch kjent for å ha økt stenose risk25. Imidlertid er nøyaktig SG-plassering ved cephalicbuen spesielt vanskelig på grunn av inngangsvinkelen og anteroposterior orientering av sammenløpet i aksillærvenen. Ved å stikke SG inn i subclavian, sikrer vi ikke bare AT SG dekker hele cephalic-buen, men senker også vanskeligheten ved posisjonering av SG ved bruk av angiografi alene. En annen mulig fordel ved å utvide stenten inn i subclavian venen er reduksjonen av turbulent strømning ved krysset mellom cephalic buen og subclavian venen gjennom justering av returstrømmen vektorer23. Operatører bør være oppmerksomme på AT SG-fremspring i den subklaviske venen kan øke risikoen for sentral veneokklusjon10, selv om vi ikke observerte noen symptomer på sentral veneokklusjon, inkludert høyt venetrykk eller armhevelse. En sekundær fordel ved å velge relativt mindre SGs kan være redusert obstruksjon av den tilbakevendende aksillære venestrømmen, og dermed redusere risikoen for stenose og okklusjon.så vidt vi vet har det ikke vært noen tidligere sammenlignende studie på optimal SG-diameter for behandling av CAS. Selv om overdimensjonert SG anbefales for behandling av arteriell sykdom for å forhindre SG-migrasjon, kan overdimensjonert SG være suboptimal for behandling av CAS eller andre venøse sykdommer. Det bør være flere hensyn ved bruk av arterielle enheter for behandling av venøse patologier.
en rekke begrensninger bør noteres i denne studien, inkludert bruk av tidligere innsamlede data for denne retrospektive studien. For det andre er det fortsatt et relativt lavt antall pasienter og kan redusere kraften og øke feilmarginen i denne studien. Videre forskning med økt pasientstørrelse og randomiserte kontrollgrupper kan være nødvendig for å styrke våre studiefunn. Til slutt undervurderer symptomatisk oppfølging gjennom venoplastikk og venografi potensielt patency priser i subklinisk stenose.
Undersized SG hos pasienter med CAS viste signifikant høyere primær stent og tilgang patency priser, lavere antall post-SG intervensjoner per access-år, og lavere antall lateral kant SG stenose sammenlignet med pasienter med apposed SG. Den foreliggende studien understreker behovet for mer overveielser ved dimensjonering SG for behandling innen AVAs, og fremtidige prospektive forsøk som sammenligner plassering AV undersized SG vers apposed SG bør gjøres for å bestemme hvilken som forbedrer patency.
