Innledning

Vellykket kardioversjon av atrieflimmer (AF) avhenger av energien som leveres, patch plassering, og kontakttrykk for å levere nok energi til hjertemuskelen til effektivt å gjenopprette sinusrytme. I denne saksrapporten beskriver vi et tilfelle AV AF-tilbakefall der gjentatt kardioversjon, kontakttrykk, patch-plassering og forhåndsbelastning med sotalol hjalp resulterer i et vellykket resultat. En 61 år gammel mann med en historie med hypertensjon, hyperlipidemi og obstruktiv søvnapne (behandlet med kontinuerlig positiv luftveistrykkbehandling), kom til VÅR institusjon I AF. Han presenterte en historie med forverring av tretthet, og nektet noen hjertebank, kortpustethet og synkope. Han ble først funnet å være i AF fire måneder før av et elektrokardiogram utført av sin primære omsorg lege. Pasienten var klinisk overvektig med en forhøyet kroppsmasseindeks på 40,6 kg / m2. Før forsøk på kardioversjon viste transesofageal ekkokardiogram ingen venstre atriell trombus. Tre forsøk på likestrøm kardio ved hjelp av 200 Joules, der patch plassering var justert og trykk ble deretter påført over fremre patch (siste to forsøk), klarte ikke å konvertere AF. Pasienten ble henvist til et ekstra forsøk av vårt elektrofysiologiske team. En defibrillatorpute ble plassert direkte i midten av pasientens bryst (Figur 1). Den andre defibrillatorputen ble plassert direkte bakre mellom de to scapulae (Figur 2). Dyp sedasjon med propofol ble administrert av en anestesiolog, og en frakoblet defibrillator padle ble brukt til å påføre omtrent 20 pounds trykk til midten av pasientens bryst over lappen(Figur 3). Han ble sjokkert ved hjelp av en høyeffektiv defibrillator med 360 J, og umiddelbart etter defibrillatorsjokket var pasientens rytme gjenopprettet til sinusrytme (Figur 4). Omtrent to uker senere hadde han tilbakevendende AF og ble lastet på sotalol (80 mg to ganger daglig og deretter 120 mg to ganger daglig). Etter at propofol sedasjon ble administrert ved anestesiologi, ble pasienten vellykket kardiovertert ved bruk av 360 J med tilsvarende plassert defibrillatorputer og omtrent 20 pounds trykk påført den fremre puten. I tillegg fikk pasienten en implanterbar løkkeopptaker (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

Diskusjon

Faktorer som kan hindre suksessen til transtorakal defibrillering inkluderer hjerteinfarkt, iskemi, antiarytmika (type i OG III), fedme og kronisk obstruktiv lungesykdom.1 vår pasient var klinisk overvektig med EN BMI på 40,6 kg / m2. Fedme og kronisk obstruktiv lungesykdom kan øke transtorakal impedans og hindre levering av energi til myokardiet under kardioversjon.1 for å redusere den transtorakale impedansen, kan legen påføre trykk på den fremre defibrillatorputen.2 Nærmere Bestemt beskrev Cohen og hans team tidligere en metode som kalles » aktiv kompresjonskardioversjon.»2 i deres papir beskriver de at bruk av 20 til 40 pounds trykk over den fremre brystplaten bidro til å senke transthorak impedans og behandle ildfast AF.2

nylig undersøkte Et team Fra Johns Hopkins University, sponset og veiledet av en av våre forfattere (TC), elektrofysiologer og identifiserte at endring av sjokkerende vektor og senking av transthorakimpedans var de to viktigste funksjonene som ønsket å lette denne prosedyren. Dette teamet utviklet en enkel koblingsmekanisme kalt «PrestoPatch» og en trykkpåførende» padle-lignende » enhet med en måler for å varsle operatøren på riktig mengde trykk («PrestoPush»).3

denne saken benytter både prinsippene for å endre patch plassering og bruke trykk over lappen for å senke transtorakal impedans. Den ekstra faktoren for å øke kardioversjonsenergien levert av defibrillatoren (til 360 J) viste seg nyttig i dette tilfellet.

pasienten hadde også en historie med obstruktiv søvnapne. DET er en klar sammenheng mellom AF og obstruktiv sleep apnea. Gami og kolleger fant at 49 prosent av pasientene med AF hadde obstruktiv søvnapne sammenlignet med 32 prosent av kardiologipasienter uten tegn PÅ AF.4 Kanagala og kolleger fant også at pasienter med ubehandlet obstruktiv søvnapnø var mer sannsynlig å ha tilbakefall AV AF etter en vellykket kardioversjon.5 selv om pasienten brukte CPAP på det tidspunktet, oppstod det fortsatt tilbakefall av AF.Når pasienten kom tilbake med tilbakevendende AF, ble han behandlet med sotalol, et oralt antiarrytmisk legemiddel som er nyttig for å senke kardioversjonsgrensen og nyttig for å opprettholde sinusrytmen.6 Preloading med sotalol viste seg å være effektiv i dette tilfellet.

hvis pasienten fortsatt forblir ildfast mot kardioversjon, er det flere alternativer («triks») tilgjengelig for operatøren. Disse inkluderer følgende: (1) Ibutilidinfusjon før elektrisk kardioversjon (eller «ibultilid-tilrettelagt kardioversjon») er nyttig for å senke kardioversjonsgrensen.7 (2) Intern kardio er en effektiv metode som brukes til å behandle ildfast kardio når standard ekstern kardio svikter som følge av lungesykdom og / eller overdreven kroppsvev. Bruken Av En Booker Boks (TZ Medical, Inc.) kan lette shunting av defibrillator energi ned en intern elektrofysiologi kateter til en hud patch.8 (3) AF ablasjon i svært symptomatisk, kan legemiddelrefraktære individer også bidra til å gjenopprette sinusrytme, selv i de med vedvarende AF som tidligere var refraktær mot kardioversjon.9 et sammendrag av alle metoder som er nyttige for å oppnå vellykket kardioversjon, er oppført i Tabell 1.

til slutt er det viktig å være oppmerksom på triksene i handelen for å få et vellykket resultat hos de som feiler standard kardioversjonsprosedyren. Endring av den sjokkerende vektoren, økning av kardioversjonsenergien, påføring av trykk for å senke transtorakal impedans og forbelastning med et oralt antiarrytmisk stoff som sotalol er bare noen av verktøyene som kan brukes til å få et positivt utfall. Andre teknikker inkluderer anvendelse av intern kardioversjon, farmakologisk tilrettelegging med ibutilid og jevn kateterablation.

Avsløringer: forfatterne har ingen interessekonflikter å rapportere om innholdet her.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Emergency intrakardial defibrillering for refraktær ventrikkelflimmer under rutinemessig elektrofysiologisk studie. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji A, Quan W. Aktiv kompresjonskardioversjon for ildfast atrieflimmer. Am J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
2. PrestoPatch System Bidrar Til Å Forbedre Elektriske Støt Når Defibrillerende Pasienter (m/video). Medgadget. Publisert 19. November 2013. Tilgjengelig online på http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Besøkt 18.August 2014.
3. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Forening av atrieflimmer og obstruktiv sleep apnea. Sirkulasjon. 2004;110(4):364-367.Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, Et al. Hindrende sleep apnea og tilbakefall av atrieflimmer. Sirkulasjon. 2003;107(20):2589-2594.
4. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Intravenøs sotalol reduserer transtorakal kardioversjon energibehov for kronisk atrieflimmer hos mennesker: vurdering av elektrofysiologiske effekter ved biatriale kurvelektroder. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
5. Muntlig H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Tilrettelegging av transtorakal kardioversjon av atrieflimmer med ibutilid forbehandling. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
6. Booker Box – Pasient Ledsager V1. Tz Medisinsk. Tilgjengelig online på http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Besøkt 18.August 2014.
7. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Kateterablation for langvarig vedvarende atrieflimmer hos pasienter som har sviktet elektrisk kardioversjon. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6 (2): 278-286.