The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) ble innført i 1986 Av National Heart, Lung, And Blood Institute (NHLBI) etter ferdigstillelse av EN 502-pasient pilotstudie (CAPS).123 de første resultatene AV CAST I ble publisert i 1989 og cast II-resultatene publisert i 1992.23 i begge studiene undertrykte antiarytmiske legemidler effektivt asymptomatiske ventrikulære arytmier, men økte arytmisk død. Fordi hypotesen om undertrykkelse ble avvist, har den vanlige praksisen med å bruke antiarytmiske legemidler for å undertrykke asymptomatiske arytmier hos pasienter etter akutt myokardinfarkt blitt redusert. Hos CAST i hadde enkainid-og flekainidbehandlede pasienter en 3,6 ganger større risiko for arytmisk død sammenlignet med placebobehandlede pasienter. CAST-resultatene er ekstrapolert for å inkludere andre antiarytmika, noe som resulterer i en bekymring for dødelig proarytmi ved bruk av alle antiarytmiske legemidler. Følgelig har det vært betydelige endringer i merkingen av antiarytmiske legemidler og betydelige endringer i regulatoriske retningslinjer Fra Food And Drug Administration.4 det har også vært en dramatisk restrukturering av antiarytmisk legemiddelutvikling av farmasøytisk industri.

minst et tiår før OPPSTART AV CAST ble det anerkjent at myokardinfarktpasienter med hyppige og komplekse ventrikulære premature depolariseringer (Vpd) oppdaget ved ambulatorisk EKG-overvåking hadde en økt risiko for etterfølgende arytmisk død sammenlignet med pasienter uten disse arytmiene.5678 Som de fleste ikke-invasive markører for økt risiko mangler Vpder spesifisitet (3% til 6% arytmisk dødelighet i 1 år), noe som betyr at de fleste post-myokardinfarktpasienter med asymptomatiske Vpder overlever.9 For hver 100 pasienter utsatt for empirisk antiarytmisk terapi, kan bare noen få (3 til 6 av 100) være til nytte (det vil si forebygging av arytmisk død), mens dessverre alle er i fare for potensiell dødelig proarytmi fra det antiarytmiske legemidlet. I utformingen AV CAST ble bare pasienter hvis arytmier ble undertrykt av det antiarytmiske legemidlet inngått i forsøket. BEGGE CAST-studiene utforsket og motbeviste hypotesen om at stoffundertrykkelse av asymptomatiske Vpder hos pasienter som overlevde hjerteinfarkt, ville forbedre overlevelsen.23

en omfattende litteratur bekrefter den uavhengige prediktive verdien Av Vpder og ikke-vedvarende ventrikulær takykardi ved identifisering av pasienter etter hjerteinfarkt med økt risiko for arytmisk død. Hyppige Og komplekse Vpder forekommer oftere hos pasienter med venstre ventrikulær dysfunksjon.61011 noen etterforskere går videre, noe som tyder på At Vpder og nonsustained ventrikulær takykardi bare er markører for et døende myokardium.12 alvorlighetsgraden og kompleksiteten til asymptomatiske Vpder etter hjerteinfarkt er ikke bare relatert til ejeksjonsfraksjon, men til graden av klinisk kongestiv hjertesvikt, graden av venstre ventrikulær dilatasjon og tilstedeværelsen av venstre ventrikulær aneurisme. Vpd og ventrikulær takykardi undertrykkelse er vanskeligere å oppnå hos pasienter med signifikant venstre ventrikulær dysfunksjon.131415161718 dokumentasjonen AV vpd-suppresjon hos enkelte pasienter er også vanskelig på grunn av Den ekstreme variasjonen Av Vpder.1920 CAST måtte derfor etablere ganske kraftige kriterier for arytmiesuppresjon (80% undertrykkelse Av Vpd) for å utelukke variabilitet hos enkelte pasienter.8 Plutselig død ble redusert med omtrent en tredjedel ved bruk av empiriske β-blokkere i Betablokkerinfarkt-Studien (BHAT) og timolol-studien, men en post hoc-analyse av BHAT viste at propranolol bare undertrykte omtrent en tredjedel av Vpdene.2122 a priori-beslutningen om et mål på 80% vpd-undertrykkelse i CAST påvirket legemiddelvalg og dosering. Testing hypotesen OM vpd undertrykkelse var i hjertet av studien utformingen AV CAST. I dagens Utgave Av Sirkulasjon Gir Goldstein og kolleger23 et nytt perspektiv på implikasjonene AV vpd-undertrykkelse. De rapporterer en post hoc-analyse fra cast i og II-databasen som observerte at CAST-kvalifiserte pasienter med Vpd-Er var lette å undertrykke (første dose av antiarytmisk legemiddel) hadde en bedre prognose i forhold til arytmisk død / ikke-dødelig hjertestans. For å undersøke uavhengigheten av easy suppresjon som en prediktor for arytmisk død, ble det gjort standard statistiske justeringer for variabler som er kjent for å være relatert til easy VPD suppresjon og arytmisk død(inkludert alder, tidligere hjerteinfarkt, hjertesvikt og ejeksjonsfraksjon). Forfatterne rapporterer at etter justering var enkel vpd-undertrykkelse en uavhengig prediktor for arytmisk død (relativ risiko, .66; P=.013). Fordi aktiv behandling i BEGGE CAST-studiene var assosiert med en økning i arytmisk død og lett undertrykkende pasienter var mer sannsynlig å bli randomisert i langtidsstudien, kunne styrken av denne assosiasjonen undervurderes. Men I hvilken grad bør vi konkludere med at lett undertrykkelse i seg selv er en kraftig prediktor for dødelighet? Forsiktighet er i orden på grunn av tolkningsvansker indusert av den uunngåelige ikke-tilfeldige naturen til undergruppens grunnlov. Denne rapporten representerer en a priori, nonrandomized undergruppe analyse AV CAST i og CAST II populasjoner som involverer kategoriene av undertrykkelse versus nonsuppresjon. Innreise til disse gruppene var ikke tilfeldig. I motsetning til tilfeldig tildeling av gruppeoppdrag, hvor ubalanser sannsynligvis vil være små og lett håndteres av standard statistiske justeringer, utgjør ikke-tilfeldig tildeling av risikofaktorer et todelt problem. For det første fører det ikke-tilfeldige utvalget generelt til viktige ubalanser i egenskapene til disse gruppene. For det andre er disse ubalansene ikke endelig justert ved statistiske prosedyrer.

Flere studier av et spekter av antiarytmiske legemidler har notert sammenhengen mellom graden av venstre ventrikulær dysfunksjon og ventrikulær arytmi undertrykkelse; 151617181920 det er liten debatt at graden av venstre ventrikulær dysfunksjon er den kraftigste prediktoren for dødelighet etter hjerteinfarkt.61011 Vi står da igjen med spørsmålet om forholdet MELLOM vpd-undertrykkelse og dødelighet er uavhengig av venstre ventrikulær dysfunksjon eller om undertrykkelse medierer og reflekterer de mer direkte påvirkningene av venstre ventrikulær dysfunksjon på dødelighet. Dessverre er det disse variablene som er ubalanserte mellom sammenligningsgruppene (venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon, tidligere hjerteinfarkt, hjertesvikt og vanndrivende bruk), som er hvert uttrykk for venstre ventrikulær dysfunksjon og samtidig er de kraftigere prediktorer for død enn enkel undertrykkelse selv. I undergruppeanalyse med betydelig forvirring er statistisk justering ikke et bromid for å fastslå gyldigheten av en ny beskjeden relasjon i et miljø av veletablerte, kraftige prediktorer FOR VPD-undertrykkelse og dødelighet.6151617181920

Inntil OG med mindre VPD-suppresjon er vist å forbedre prognosen hos pasienten etter hjerteinfarkt, understreker RESULTATENE AV CAST og andre studier en økt risiko for antiarytmisk behandling som ikke motvirkes av noen påvist pasientfordel.4 I CAST ble pasienter med hyppige Vpn effektivt undertrykt av moricizin, enkainid og flekainid, men arytmiske dødsfall økte dramatisk.23 men i denne rapporten hadde pasienter som lett ble undertrykt, det beste resultatet.23 Er dette et paradoks? Faktisk adresserer denne studien et nytt problem, skilt fra utforskningen AV vpd-undertrykkelseshypotesen motbevist av RESULTATENE AV CAST. De tidligere HOVEDRESULTATENE er en refleksjon av den langsiktige toksisiteten av antiarytmiske legemidler til tross for innledende arytmi VPD-suppresjon.9 problemet adressert Av Goldstein et al23 er en nylig foreslått markør (ease OF VPD suppression) assosiert med en påfølgende lav arytmisk dødelighet. Hvis den nåværende sammenhengen mellom enkel vpd-undertrykkelse og forbedret prognose er uavhengig bekreftet, kan man vurdere en studie basert på denne markøren i tydelig kontrast til CAST-studiedesignet. Som illustrert I Figur 1 ble den opprinnelige CAST-hypotesen avvist ved bruk av en studiedesign der bare post–myokardinfarktpasienter med hyppige Vpder som ble undertrykt, kunne randomiseres inn i studien. I motsetning, studien design avbildet I Fig 2 kunne utforske konsekvensene av denne rapporten Ved Goldstein et al.23 i denne foreslåtte utformingen vil post–myokardinfarktpasienter med hyppige Vpder bli testet, som I CAST, for arytmiesuppresjon. De som lett undertrykkes ville imidlertid ikke være kvalifisert (kronisk antiarytmisk legemiddelbehandling hos slike pasienter var assosiert med økt dødelighet hos CAST). Den nåværende rapporten Fra Goldstein et al23 konkluderer med at slike pasienter har lav risiko for arytmisk død. I stedet vil ikke-supprimerte pasienter være målpopulasjonen, randomisert til et empirisk antiarytmisk legemiddel eller placebo. Antiarytmisk legemiddeladministrasjon er berettiget i en slik befolkning, basert på observasjon av økt arytmisk dødsrisiko sammenlignet med pasienter som utviser lett undertrykkelse. Placebo er berettiget, basert på fakta om at disse pasientene ikke har hatt symptomatisk arytmisk hendelse, og at antiarytmiske legemidler generelt har vist seg å være farlige for slike pasienter tidlig etter hjerteinfarkt. Dermed er rapporten Fra Goldstein et al23 i dagens Utgave Av Sirkulasjon en annen nyskapende observasjon avledet fra CAST-databasen: Enkel vpd-suppresjon i seg selv kan være en markør for lav arytmisk dødelighet hos pasienter som overlever hjerteinfarkt med hyppige Vpder. De første resultatene AV CAST og påfølgende substudieanalyser har beriket vår kunnskap om arytmisk død, antiarytmiske legemidler og ventrikulære arytmier. Våre konsepter har endret seg angående sikkerheten til antiarytmiske legemidler, samt størrelsen på problemet med proarytmi som følge av CAST.4 CAST fortsetter å ha en uunnværlig innflytelse på utvikling av antiarytmiske legemidler og det kliniske forskningsmiljøet, samt på utøvelsen av arytmihåndtering.

synspunktene i denne redaksjonen er ikke nødvendigvis de av redaktørene eller Av American Heart Association.

Footnotes