Abstract

Intracerebral blødning (ICH) er et sjeldent fenomen som 10% forekommer i cerebellum. De forekommer hos eldre voksne og er forbundet med hypertensjon i de fleste tilfeller. De er rapportert hos ungdom og unge voksne i forbindelse med arteriovenøse misdannelser og angiomer. Spontan cerebellarblødning, i fravær av traumer eller noen identifiserbare veletablerte risikofaktorer, er en svært sjelden forekomst, med en dødelighet på 25-57%. Et tilfelle av en 26 år gammel mann med spontan cerebellarblødning presenteres. Han er en sunn ung voksen uten identifiserbare risikofaktorer for cerebrovaskulær ulykke (CVA) bortsett fra marihuana bruk, som ikke definitivt er etablert som en risikofaktor. Flere mulige etiologi er utforsket, og etter ni år hans post-event status er vurdert.

Nøkkelord

intracerebral blødning, cerebellar blødning, traumer, hematom

Introduksjon

Spontan cerebellar blødning er definert som forekommende uten forvarsel, traumer eller ekstern årsak, og fravær av identifiserbare risikofaktorer. Cerebellar blødning, blant andre typer intracerebral blødning (ICH), kan klassifiseres som et hemorragisk slag. Stroke er definert som en avbrudd i blodtilførselen til hjernen, noe som resulterer i utilstrekkelig oksygentilførsel til hjernevev. Ifølge American Heart Association er forekomsten av hjerneslag i Usa rundt 2,5% og påvirker ca 7 millioner Amerikanere, med mer enn 90% av disse tilfellene som kan tilskrives modifiserbare risikofaktorer. ICH kan skyldes traumer, underliggende patologi, eller det kan være spontant. Det kan klassifiseres videre i henhold til regionen av hjernen som er involvert. Blødning som oppstår i cerebellum utgjør nesten 10% av tilfellene av ALLE ICH . Den første rapporterte operasjonen på en cerebellarblødning var i 1906 ifølge Ott, et al. . Siden da har flere rapporter og forskning gitt ytterligere oppmerksomhet og kunnskap til denne patologien. Studier har rapportert at cerebellarinfarkt står for nesten 3% av alle slag, ca 20.000 nye cerebellarinfarkt hvert år i Usa . Verdensomspennende forekomst har økt hos unge voksne de siste tre tiårene, med slag av ubestemt etiologi som står for opptil 30% av tilfellene . Ikke-traumatisk cerebellar blødning påvirker ca 10.000 pasienter i Usa hvert år, med de fleste omfatter eldre voksne på grunn av en identifiserbar kronisk tilstand. Imidlertid er spontan cerebellar blødning hos friske unge voksne uten underliggende medisinske tilstander og risikofaktorer sjeldne.

det posteroinferior aspektet av skallen inneholder hjernestammen og cerebellum. Cerebellum består av to laterale hemisfærer og en midline vermis som anses som viktig for å koordinere bevegelser og organisere visuospatial informasjon. Skader på cerebellum produserer underskudd som er ipsilaterale til regionen som er berørt . Tre sammenkoblede arterier forsyner cerebellum; den posterior inferior cerebellar arterien (PICA), den anterior inferior cerebellar arterien (AICA) og superior cerebellar arterien (SCA). Disse tre arteriene er en del av den bakre sirkulasjonen av hjernen, kjent som vertebrobasilar-systemet . Denne vaskulaturen forsyner cerebellum, og dens meget spesifikke mikrokretser slik at den kan utføre mange komplekse funksjoner. I tillegg har cellene i cerebellar cortex et jevnt laminært arrangement, som skaper en bestemt orientering og løp av nervefibrene til og fra cerebellum. Dette er i kontrast til orienteringen av nervefibre som går gjennom cortex og andre deler av hjernen. Selv om det generelt er godt etablert at cerebellum er ansvarlig for holdning, frivillig bevegelse, målrettet og spontan bevegelse , er dens spesifikke rolle i behandling av relevant romlig informasjon fortsatt unnvikende. Molinari og Leggio nevner at selv om cerebellarskader har blitt rapportert å svekke romlig kognisjon, har «responsmønstre vært svært forskjellige fra skade på klassiske romlige hjernestrukturer som hippocampus og parietal cortex» . Skader på cerebellum gir ikke forutsigbare underskudd som skader på andre hjernestrukturer. Pasienter med cerebellarinfarkt kan ha et bredt spekter av underskudd og funksjonsnedsettelser, alt fra mindre sykdommer til livstruende situasjoner. Selv om saken som vil bli presentert skjedde I Canada, det er relevant som mange borgere Av De Karibiske øyene har forbindelser og bånd TIL USA og Canada og reise frem og tilbake.

Saksrapport

en 26 år gammel tidligere frisk mann ble assistert på et sykehus i Greater Toronto-området på en vinterdag i 2011. Under triaging i akuttmottaket ble han oppkast ustanselig, syntes å være sløv med øynene fast lukket og hadde sløret tale. En intravenøs (IV) linje med dimenhydrinat i normal saltvann opphørte hans emesis. Rutinearbeid var unremarkable. Et HODE CT med kontrast viste cerebellar demping i området av høyre cerebellar lobe, i samsvar med et cerebellært hematom, noe som førte til en grensesnitt overføring til et sykehus med nevrokirurgiske anlegg (Figur 1).

Figur 1. Unenhanced aksial CT-skanning av hodet. Det er en 25 x 28 x 33 mm hyperdense, akutt parenkymblødning i høyre hjernehalvdel som forårsaker herniation av høyre cerebellar mandel
i foramen magnum med delvis effacement av fjerde ventrikkel og tidlig hydrocephalus. Blødningens etiologi er uspesifikk basert på avbildningsfunn og kan være relatert til hemorragisk transformasjon av iskemisk infarkt, eller blødning i en neoplasma eller cavernøs misdannelse

i løpet av pasientens opphold i ICU ble det oppnådd en grundig historie. Ifølge pasienten begynte alt som følger; mens han lå i sengen med forsiden ned, snudde han hodet til siden for å se noe. Da han gjorde det, følte han en merkelig følelse passere gjennom baksiden av nakken. Han tenkte ikke mye på det på den tiden, da det føltes som en nakke «krampe». Men i løpet av 15 minutter; det endret seg raskt til verre. Etter den merkelige nakkefølelsen begynte han å føle en vag følelse av uro i magen og tarmene; han trodde det kunne lindres under avføring. Han mislyktes i å passere avføring, men den vage følelsen av uro ble til fullblåst kvalme, og han begynte å føle seg som om verden snurret. Han ble bekymret og ringte Ontarios telehealth hotline. Telehealth Ontario er en telefon hotline tilgjengelig for beboere som gir medisinske råd fra sykepleiere. Etter å ha rapportert symptomene hans, ble det anbefalt et besøk til nærmeste sykehus akuttmottak. På dette tidspunktet begynte han å kaste opp ukontrollert, og den uttalt svimmelheten gjorde det ekstremt vanskelig å holde øynene åpne. Innen en halv time etter hans første symptomer ble han kjørt til sykehuset hvor han kollapset på fortauet.En detaljert rapport om sin tidligere medisinske historie noen dager etter opptak nevnte ingen identifiserbare risikofaktorer, for eksempel: tidligere hypertensjon, koagulopati, hodetrauma, kjent familiehistorie med intrakraniell aneurisme eller arteriovenøse misdannelser (AVM), tidligere malignitet eller bruk av legemidler (f .eks. kokain og amfetamin). Han brukte regelmessig marihuana og hadde røykt natten før,men ikke om morgenen. Siden marihuana fortsatt var ulovlig i Canada på den Tiden, var det eneste anskaffelsesmiddelet gjennom ulovlige veier, noe som gir mistanke om kilden og behandlingen av cannabis. Av spesiell interesse er følgende uttalelse: «Den kvelden følte jeg meg urolig da jeg anskaffet marihuana, fordi det var fra en annen leverandør. Jeg la merke til det brent annerledes da det vanligvis gjorde den kvelden, blir mye fuktigere da jeg noensinne husket». Ingen medisinsk screening ble utført.

pasientens sykehusopphold var begivenhetsløst og håndtert medisinsk. Under OPPHOLDET i ICU fikk pasienten EN MR for mer detaljert avbildning, som viste omfanget av hematom (Figur 2 og 3).

Figur 2. MR: Ikke-spesifikk høyre inferomedial cerebellar halvkule intra-parenkymalt hematom som måler 2,8 cm. Mild lokal masseffekt på den nedre fjerde ventrikkelen. Ingen obstruktiv hydrocephalus. Ingen underliggende lesjon identifisert på dette tidspunktet

Figur 3. Mr angiografi er unremarkable

MR avslørte ikke ytterligere patologi. Han bodde i en uke på INTENSIVAVDELINGEN, etterfulgt av flere dager på general ward, og til slutt ble rullestol bundet på utskrivning fra sykehuset. Pasienten ble rullestolbundet på grunn av en ustabil gang i tre uker. Fysioterapi ble anbefalt, men ikke brukt som det krevde out-of-pocket kostnader. Et cerebralt angiogram ble anbefalt, men pasienten nektet på grunn av bekymringer om den oppfattede risikoen. Det nevrokirurgiske teamet anbefalte derfor et angiogram i 6 – 12 måneder etter utslipp, noe som potensielt kunne avsløre en vaskulær lesjon, og medføre risiko i fremtiden. Et angiogram ett år etter utskrivning viste tegn på en ikke-aggressiv langsom flowing dural arteriovenøs fistel, beskrevet som et tilfeldig funn og mest sannsynlig ikke relatert til pasientens tidligere presentasjon. Et annet cerebral angiogram ett år fra datoen for den første ble fullført for å spore eventuelle endringer i vaskulaturen, og til slutt viste ingen endringer, og pasienten ble ubetinget frigjort fra lagets omsorg.

Utvinning fra EN ICH varierer sterkt blant individer og kan være svært vanskelig å forutsi tidlig i de akutte faser. Oppfølging med pasienten i 2020, 9 år etter hendelsen, avslørte en 35 år gammel mann som hadde gjenopprettet seg godt. Hans tale var flytende og sammenhengende; men han mistet balansen lett og kunne ikke utføre hæl til tå gange uten å falle over. Hans vitale organer var alle innenfor normalområdet. Den eneste medisinen han var på var loratadin eller difenhydramin for allergi etter behov. Ifølge pasienten opplever han tremor i ro som noen ganger blir forsettlig når stresset. Det er utbrudd av ekstrem svimmelhet som får ham til å rulle rundt og falle mot bakken, da han føler seg som om han mister all motorstyring. En Dix-Hallpike-test er negativ. Hans balanse er lett kompromittert, spesielt på høyre side, men han har ellers gjort en bemerkelsesverdig utvinning gitt omstendighetene. Han bruker marihuana innimellom.

Diskusjon

flertallet av cerebellarblødninger forekommer hos eldre voksne med hypertensjon (60-70% av tilfellene), mens resten i stor grad skyldes arteriovenøse misdannelser (AVM), blødningsdiat og svulster . Andre årsaker til cerebellar blødning inkluderer traumer, koagulopati, iskemisk slag med hemorragisk transformasjon, cerebral amyloid angiopati, septisk emboli, encefalitt, vaskulitt, sympatomimetiske legemidler (f.eks. Hvis en svulst er årsaken til blødning, er det konsekvent et glioblastom . En cerebellar blødning sekundært til EN AVM har en tendens til å forekomme hos yngre individer, mens de som er forårsaket av vaskulær sykdom sekundært til hypertensjon, er mer vanlig sett hos eldre individer . Symptompresentasjon varierer mye i henhold til blødningens plassering og størrelse . Mindre blødninger kan ikke endre pasientens mentale status, mens større kan forlate pasienten i en døs eller ikke svarer. Vanlige rapporterte symptomer på cerebellarblødninger inkluderer plutselig innsettende hodepine, kvalme og oppkast, trunkal ataksi, svimmelhet, dysartri, nakkestivhet og endret mental status eller bevissthetsnivå . Dette er verdt å merke seg fordi pasienten under studien ikke klaget over hodepine.Cerebellar blødning faller under ich retningslinjer; det er imidlertid en stor klinisk erfaring som spiller en faktor for å bestemme hvordan retningslinjene brukes. Ifølge Little, et al. dette gjelder spesielt i tilfeller av hjernestammekompresjon eller store hematomer med masseffekt, noe som resulterer i akutt hydrocephalus . I disse tilfellene hadde ikke-operable pasienter en alvorlig prognose. Likevel er det mangel på bevis som støtter kirurgisk behandling av pasienter med ICH som fører til en samlet redusert dødelighet, i HENHOLD TIL KLARE III-og MISTIE III-studier. Fjerning av store hematomer er ikke nødvendigvis forbundet med forbedrede funksjonelle utfall .

i dette tilfellet bestemte nevrokirurgisk team mot kirurgisk behandling, en beslutning basert på deres kliniske erfaring. Beslutningen om å gjennomgå nonsurgical ledelse i vår pasient som presenterte med en lillehjernen hematom med delvis effacement av fjerde ventrikkel og delvis herniation gjennom foramen magnum er diskutabelt. Dødeligheten forbundet med cerebellar blødning kan variere fra 25-57% og stammer i stor grad fra komplikasjoner som hjernestammekompresjon, cerebellar herniation og komprimering av fjerde ventrikel med påfølgende obstruktiv hydrocephalus .de aller fleste cerebellarblødninger har identifiserbare årsaker eller predisponerende risikofaktorer. Bare en brøkdel av tilfellene med cerebellarblødning er virkelig spontane fordi det ikke er noen historie med traumer, identifiserbar årsak eller predisponerende risikofaktorer. Dayes, et al. rapporter tilfeller av 3 unge mannlige voksne i alderen 30, 38 og 27 år som viste henholdsvis medulloblastom, hemofili A og malignt melanom . To av de tre tilfellene involverte en svulst, og en involverte en blødningsforstyrrelse, alle identifisert som risikofaktorer. Mitchell & Angrist studerte 12 tilfeller av død forårsaket av cerebellarblødning . Alle av dem hadde identifiserbare risikofaktorer, inkludert ondartet nefrosklerose, cerebral arteriosklerose og myelogen leukemi, med den vanligste risikofaktoren som hypertensjonsrelatert kardiovaskulær sykdom. Hyland og Levy identifiserte 32 tilfeller av cerebellarblødning, hvorav fire en underliggende lesjon ikke ble påvist. Forfatterne hypoteser at lesjonene var så små at de i hovedsak blødde ut og ble komprimert .

en gjennomgang av litteraturen avslørte en annen potensiell forening som krever vurdering, nemlig marihuana. Den viktigste psykoaktive ingrediensen i marihuana er tetrahydrocannabinol (THC), et lipidoppløselig stoff med høyt distribusjonsvolum. Forbruker en marihuana felles eller sigarett kan levere mellom 2,5 til 5 mg THC. Det er mange andre stoffer som finnes i marihuana, inkludert cannabidiol (CBD), og de har alle varierende effekter på sentralnervesystemet som inkluderer sedasjon, analgesi og antikonvulsive egenskaper. Litteraturen om cannabisbruk er tvetydig, med rapporter om nevrobeskyttende effekter fra oksidantskade til andre fordeler som analgesi, okulær hypotensjon og antiemetiske egenskaper . Marihuana bruk er forbundet med systemisk hypotensjon, svekket perifere vasomotoriske reflekser, endret cerebral blodstrøm og cerebral vaskulær autoregulering . En sammenheng mellom marihuana bruk og hjerneslag hos voksne har også blitt rapportert, selv om mekanismen og arten av det forholdet forblir uklart. En hypotese er at marihuana forårsaker vaskulær skade ved å fremme vasospasme, spesielt hos sjeldne brukere. Ifølge En Landsdekkende Pasientprøvedatabase fra 2004-2011 var forekomsten av akutt iskemisk slag i marijuana-brukere 0,4% blant de i alderen 15-54 år. Med marihuana legalisering på steder Som Canada, bruken er enda mer utbredt. Derfor forventer man å se flere tilfeller, men bare et lite antall cerebellarinfarkt hos brukere finnes globalt. En mulig forklaring er at det kan være forvirrende variabler, for eksempel forurensning av marihuana med andre stoffer .litteraturen gir ikke et endelig svar med hensyn til sammenhengen mellom akutt iskemi og marihuana bruk. To prospektive forsøk viste ikke en sammenheng mellom marihuana bruk og hjerneslag. En case-kontrollert studie fant en 2-3 ganger økt odds for slag i marijuana-brukere, bestemt på å skyldes den forstyrrende variabelen av tobakkbruk forbundet med marijuana røyking. Selv. en nasjonal database studie fant en 1-17 ganger økt odds for slag forbundet med marihuana bruk selv etter kontroll for tobakksbruk . Dermed er det ingen endelig støtte for hypotesen om at marihuana bruk er forbundet med slag hos unge voksne. Vår pasient brukte marihuana daglig i mange år før, men ikke om morgenen av hendelsen.Cannabis og tilhørende produkter kan bli forurenset med plantevernmidler, mugg, bakterier, metaller og løsemidler . På grunn av at marihuana er ulovlig i mange land og stater i Amerika, er det sannsynligheten for at marihuana kan krysskontamineres med kokain eller amfetamin, da mange leverandører håndterer mer enn ett ulovlig stoff. Cannabisplanter og produkter kan plukke opp mugg eller bakterier mens de vokser, og kan akkumulere høye nivåer av metall fra jord eller vekstmedium. Forurensning av gjødsel kan også forekomme. Produksjon av cannabisrelaterte produkter som konsentrater (f. eks. knuse, batter, budder), presentere ytterligere mulighet for behandlingsmidler, som butan og propan, for å presentere helseproblemer . Ulovlig oppnådd marihuana er ikke kontrollert, og det er ingen regulatoriske standarder for filtrering. Det er mulig at i dette tilfellet var marihuana pasienten brukte natten før forurenset.

Konklusjon

Spontan cerebellarblødning hos unge friske voksne er et svært sjeldent fenomen som krever videre undersøkelse og forskning. Selv om en årsakssammenheng kan aldri bli belyst, rask anerkjennelse og behandling av en lillehjernen blødning kan gjøre forskjellen mellom liv og død. Retningslinjer for behandling av ICH eksisterer, men er ikke godt definert for cerebellarblødning. Siden hvert tilfelle er unikt, bør mildhet i strengt følge retningslinjene forventes. Videre forskning kan avsløre årsaker og underliggende patofysiologi. Mer forskning mellom marihuana bruk, tilsetningsstoffer og slag er nødvendig for å bevise eller motbevise foreningen MED ICH, spesielt cerebellar blødning, som har en høy dødelighet.

1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. (2019) Hjertesykdom og slagstatistikk-2019 oppdatering: en rapport fra American heart association. Opplag 139: e56-e528.
2. Fischer MA, Das JM (2019) Cerebellar hematom. Statperler .
3. Ott KH, Kase CS, Ojemann RG, Mohr JP (1974) Cerebellarblødning: diagnose og behandling. Arkiv Av Nevrologi 31: 160-167.
4. Edlow JA, Newman-Toker De, Savitz SI (2008) Diagnose Og første behandling av cerebellært infarkt. The Lancet Neurology 7: 951-964 (Engelsk).
5. Viswanathan V, Yu C, Sambursky JA, Kaur S, Simpkins AN (2019) Akutt cerebral iskemi midlertidig forbundet med marihuana bruk. Cureus 11: e5239.
6. Hemphill JC, Amin-Hanjani S (2019) Cerebellar Intracerebral Blødning. JAMA 322: 1355-1356.
7. Middleton FA, Strick PL (1998) cerebellum: en oversikt. Trender I Kognitive Vitenskaper 2: 305-306.
8. Molinari M, Leggio MG (2007) Cerebellar informasjonsbehandling og visuospatiale funksjoner. Cerebellum 6: 214-220.
9. Dayes LA, Purtzer TJ, Shahhal I, Cojocaru T, Knierim D, et al. (1986) akutt spontan cerebellarblødning. Tidsskrift for Den Norske Legeforening 78: 495-499.
10. Odom GL, Tindall GT, Dukes HT (1961) Cerebellar hematom forårsaket av angiomatøse misdannelser. Tidsskrift For Nevrokirurgi 18: 777-782.
11. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Et al. (2015). Retningslinjer for behandling av spontan intracerebral blødning. Slag 46: 2032-2060.
12. Little JR, Tubman DE ,Ethier R (1978) Cerebellarblødning hos voksne: diagnose ved datastyrt tomografi. Tidsskrift for Nevrokirurgi 48: 575-579.Mitchell N, Angrist A (1942) Spontan cerebellar blødning: Rapport av femten tilfeller. Den Amerikanske Journal Of Pathology 18: 935-953.
13. Hyland Hh, Levy M (1954) Spontan cerebellar blødning. Kanadisk Medisinsk Forening Journal 71: 315-323.
14. Geller T, Loftis L, Brink DS (2004) Cerebellært infarkt hos unge menn assosiert med akutt marihuana bruk. Pediatri 113: 365-370.
15. Seltenrich N (2019) Cannabisforurensninger: Regulering av løsemidler, mikrober og metaller i lovlig ugress. Miljøhelseperspektiver 127: 0820011-0820016.
16. https://data.worldbank.org/indicator/BX.TRF.PWKR.DT.GD.ZS?locations=GD