Abstrakt

Bakgrunn. Akutt bakteriell cellulitt er en potensielt alvorlig infeksjon som ofte oppstår igjen. Identifisering av forebyggbare risikofaktorer kan redusere infeksjonsrelatert sykelighet og kostnader og forbedre pasientbehandlingen. Målet med denne studien var å identifisere risikofaktorer forbundet med cellulitt i nedre lemmer, inkludert både analyse av risikofaktorer forbundet med cellulitt i begge lemmer og risikofaktorer i en enkelt lem forbundet med cellulitt i samme lem. Vi la særlig vekt på dermatofytiske infeksjoner i foten og bakteriell infeksjon og kolonisering av tåbanene.

Metoder. Vi gjennomførte en prospektiv case-control studie av 100 personer med cellulitt og 200 kontrollpersoner, matchet for alder og kjønn, som ble innlagt på universitetssykehus i perioden oktober 2000-februar 2004. Data ble innhentet med et spørreskjema og fra undersøkelse av nedre lemmer og mikrobiologiske analyser av prøver fra føttene.

Konklusjoner. Risikofaktorer for akutt bakteriell cellulitt hos pasienter med sykehus inkluderer predisponerende faktorer og tilstedeværelse av steder med patogeninngang på ben og tåbaner. Disse funnene indikerer at forbedret bevissthet og styring av toe web intertrigo, som kan ha bakterielle patogener, og andre hudlesjoner kan redusere forekomsten av cellulitt.

Cellulitt Er en inflammatorisk tilstand av hud og subkutant vev, preget av erytem, hevelse, varme og smerte. De etiologiske midlene er Oftest Streptococcus pyogenes og Staphylococcus aureus, etterfulgt av ikke-gruppe a β-hemolytiske streptokokker og gram-negative baciller . Cellulitt er en vanlig medisinsk nødsituasjon, hvor alvorlighetsgraden varierer fra mild til livstruende. Infeksjonen kan forekomme på ethvert kroppssted; nedre lemmer påvirkes i ⩽70% av tilfellene . Risikofaktorer for cellulitt i nedre lemmer inkluderer tilstedeværelse av inngangssteder for det etiologiske stoffet og predisponerende faktorer, som overvekt og lymfødem . Steder for oppføring er ofte skapt av traumatisk skade, leggsår, og muligens dermatofytisk toe web intertrigo . To nylige case-control studier som adresserte risikofaktorer for cellulitt viste en signifikant høyere forekomst av toe web intertrigo i pasientgruppen . Selv om dermatofytter ikke forårsaker cellulitt, fører de til skalering og fissurdannelse og, ved forstyrrelse av huden, gir en nisje for bakterier som kan komme inn i kroppen. To rapporter har bekreftet forekomsten av patogene bakterier, som β-hemolytiske streptokokker og s. aureus, hos unormale tåbaner hos cellulittpasienter .Cellulitt krever ofte sykehusinnleggelse, spesielt for eldre pasienter, som ofte har komorbide tilstander. Morbiditeten knyttet til umiddelbare komplikasjoner og hyppige tilbakefall og kostnadene ved ledelsen garanterer innsats for å bedre forstå risikofaktorene. Vi presenterer data fra en prospektiv case-control studie om risikofaktorer for cellulitt i enten nedre lemmer og risikofaktorer i en enkelt lem assosiert med cellulitt i samme lem (heretter referert til som «generelle og ipsilaterale risikofaktorer»). Dette er, så vidt vi vet, den første studien som inkluderer bakteriologiske og mykologiske undersøkelser av føttene til case-pasienter og kontrollpasienter.

Pasienter, Materialer og Metoder

Studiedesign og populasjon. Studien ble utført Ved Landspí Universitetssykehus I Reykjaví, Island, fra oktober 2000 til februar 2004. Studiepopulasjonen besto av pasienter i alderen ⩾18 år som ble innlagt på sykehus på grunn av akutt cellulitt i underekstremitetene. For hver pasient ble 2 innlagte kontrollpasienter rekruttert og matchet for alder (variasjon, ±5 år) og kjønn. Case pasienter ble identifisert ved opptak av leger på vakt og registrert av etterforskerne. Informasjon fra sykehusopptaksregisteret ble brukt til å vurdere antall kvalifiserte casepasienter som av en eller annen grunn ikke ble inkludert i studien, og de relevante pasientfilene ble undersøkt. Studien ble godkjent av sykehusets etiske komite. Alle deltakerne signerte en informert samtykkeerklæring.

Saks-og kontrolldefinisjoner. Inklusjonskriterier for kasuspasienter var som følger: (1) forekomst av cellulitt i nedre ekstremiteter, definert som en avgrenset kutan betennelse ved plutselig innsettende (over <72 timer) som var forbundet med feber, frysninger eller leukocytose (leukocyttall, >10,5 × 109 celler/L); og (2) fravær av abscessdannelse eller nekrotiserende fasciitt. Inklusjonskriteriet for kontrollpasienter var sykehusinnleggelse for akutt eller kronisk sykdom, med unntak av cellulitt, innen 72 timer etter inklusjon. Eksklusjonskriteriene for begge gruppene var som følger: (1) bruk av systemisk antifungal behandling innen 4 uker før sykehusopptak eller bruk av lokal antifungal behandling innen 1 uke, og (2) sykehusinnleggelse innen 4 uker før nåværende opptak.

datainnsamling og mikrobiologiske analyser. Etterforskerne fullførte et spørreskjema for hver pasient, undersøkte begge nedre ekstremiteter og fikk prøver fra den berørte lemmen. «Overvekt» ble definert som en kroppsmasseindeks for ⩾25, men < 30, og «overvekt» ble definert som en kroppsmasseindeks for ⩾30 . Diabetes mellitus ble registrert hos pasienter med laboratoriebekreftet sykdom. Alkoholmisbruk ble ansett som tilstede hvis forbruket oversteg 14 enheter alkohol per uke for menn og 7 for kvinner(det er 12 g ren alkohol per enhet). Enhver mengde eller type nåværende røyking ble registrert. «Svømming» ble definert som vanlig fritid svømming i et basseng. Tilstedeværelse av tørr hud ble registrert hvis huden på beina viste fin skalering eller mangel på smidighet. Hud-og tånegl-prøver for mikrobiologiske analyser ble tatt fra foten påvirket av cellulitt, for case-pasienter og fra den korresponderende (ipsilaterale) foten, for kontrollpasienter. En vattpinne prøven for bakteriekultur ble hentet fra de mest unormale tå web eller, hvis alle tå webs dukket normal, fra den fjerde. Hud og tånegl avskraping for mykologisk undersøkelse ble tatt fra fotsålen og fra unormale tåbaner og tånegler, eller, hvis alle steder virket normale, fra den fjerde tåbanen og neglen til storetåen. Blodkulturer ble utført dersom det ble ansett som klinisk indisert av legen på vakt.

for bakteriekultur ble vattpinner inokulert på 1 MacConkey agarplate og 3 hesteblodagarplater (med og uten nalidixinsyre og kolistinsulfat); 1 plate ble inkubert under aerobe forhold, 1 plate ble inkubert i 5% CO2, og 1 plate ble inkubert i en anaerob krukke. En rørkoagulasetest (BBL, Becton Dickinson) og en lateksagglutineringstest (Streptex, Remel) ble brukt til å identifisere S. aureus og store kolonidannende β-hemolytiske streptokokker. Lancefield Gruppe c og Gruppe G β-hemolytiske streptokokker ble videre identifisert ved HJELP AV API 20 Streptokokker-systemet (biom@rieux); arter tilhørende Streptococcus anginosus-gruppen ble ikke inkludert i begrepet «β-hemolytiske streptokokker», som senere brukes i denne artikkelen. Hud-og negleskrap ble behandlet med 10% KOH og chlorazol black E for mikroskopi; hyalinhyphae og artrosporer sett på mikroskopi ble ansett å representere dermatofytter. Prøver ble belagt På Sabouraud dextrose agar med kloramfenikol og mykobiotisk agar og inkubert ved 30°C i 3 uker. Identifikasjon av dermatofytter var basert på makroskopiske og mikroskopiske egenskaper og, om nødvendig, ureasetestresultater. Laboratoriepersonalet ble blindet for status for sak-og kontrollpasienter. Blodkulturer ble utført ved HJELP AV Esp culture system II (Difco Laboratories).

Statistisk analyse. Effektberegninger ved bruk av 2 kontrollpasienter for hvert tilfelle indikerte et behov for 90-110 case-pasienter for å nå en effekt på 0,80 ved 2-sidig signifikansnivå av .05, for å oppdage EN OR på 2,50 for en faktor med en kjent prevalens på 10%-15% i lokalbefolkningen (onykomykose). Grupper ble sammenlignet ved bruk av χ 2 tester for kategoriske variabler, Med Yates ‘ korreksjon der det er hensiktsmessig, Og Mann-Whitney U testen ble brukt for kontinuerlige variabler. Vi brukte logistisk regresjon, betinget av matching av case pasient for å kontrollere pasienter, for å beregne OR for hver risikofaktor. Multivariabel analyse ble utført med betinget logistisk regresjon på 2 kombinasjoner av utvalgte risikofaktorer som dukket opp assosiert med cellulitt i den univariate analysen (OR, > 2,50). I den første kombinasjonen (modell 1) ble svømming, intertrigo, tånegeldystrofi og deteksjon av dermatofytter på et hvilket som helst sted ekskludert. Den andre kombinasjonen (modell 2) varierte fra den forste ved a oppdage S. aureus og / eller β-hemolytiske streptokokker i kultur ble også ekskludert. Til slutt utførte vi en trinnvis betinget logistisk regresjon med fremovervalg inkludert alle variablene som ble undersøkt i den univariate analysen. For å sammenligne risikofaktorer for ipsilaterale og kontralaterale lemmer for hver enkelt kasuspasient, brukte vi en statistikkstatistikk som er et mål på en avtale som gir verdier mellom 0 og 1. Et høyt tall indikerer god avtale (dvs. risikofaktoren er tilstede på begge lemmer), mens et lavt tall indikerer dårlig avtale (dvs., er risikofaktoren for det meste tilstede på det syke lemmet). Vi klassifiserte de κ verdiene for avtale mellom lemmer som følger: < 0.2, dårlig; 0.21–0.4, rettferdig; 0.41–0.6, moderat; 0.61–0.8, bra; og 0.81-1, veldig bra . For dataanalysen brukte VI SPSS-programvare, versjon 10.5 (SPSS) og SAS-programvare, versjon 6.12 (SAS).

Resultater

hundre pasienter med cellulitttilfelle—29 kvinner og 71 menn—og 200 samsvarende kontrollpasienter ble inkludert i studien; demografiske og kliniske karakteristika er oppsummert i tabell 1. Adgangsdiagnoser hos kontrollpasienter var kardiovaskulær sykdom hos 101 pasienter, gastrointestinal sykdom hos 20, lungesykdom hos 14 og diverse medisinske tilstander hos 65. Totalt ble 132 pasienter identifisert. Imidlertid ble bare 100 rekruttert, hovedsakelig på grunn av manglende varsling av etterforskerne. Ingen signifikante forskjeller ble observert mellom de som deltok i studien og de som ikke gjorde det med hensyn til alder, kjønnsfordeling, lengde på sykehusinnleggelse eller antibiotikabruk før sykehusopptak. Deltakerne hadde imidlertid en lavere forekomst av nylig traume (23% vs. 44%; p <.05).

Dermatofyttinfeksjon (diagnostisert ved mikroskopi eller kultur) var hyppigere blant kasuspasienter enn blant kontrollpasienter (tabell 3). Dematofytter ble påvist i kultur av tånegl prøver fra 34 case og 34 kontrollpasienter (P = .001), i kultur av toe web prøver fra 32 tilfelle og 28 kontroll pasienter (P <.001), og i kultur av eneste prøver av 11 case og 12 kontrollpasienter (P = .13). Av de 94 pasientene med kulturer som var positive for dermatofytter (47 kasuspasienter og 47 kontrollpasienter), hadde 77 Trichophyton rubrum isolert, 18 hadde T. mentagrophytes isolert, og 4 hadde Epidermophyton floccosum isolert; 5 pasienter hadde 2 arter isolert. Bakteriologiske kulturer av toe web prøver ga kjente cellulitt patogener (S. aureus og/eller β-hemolytiske streptokokker) og gram-negative baciller hyppigere hos kasuspasienter enn hos kontrollpasienter (tabell 3).

For å undersøke om tilbakevendende cellulitt er indusert av vedvarende risikofaktorer eller cellulitt i seg selv, sammenlignet vi de 35 kasuspasientene som rapporterte en historie med ipsilateral cellulitt med de resterende 65 kasuspasientene. Ingen signifikante forskjeller ble påvist blant ipsilaterale faktorer, med unntak av tidligere benkirurgi (annet enn safenektomi), som ble rapportert av 15 (43%) av de 35 kasuspasientene med tidligere cellulitt, sammenlignet med 10 (15%) av de andre 65 pasientene (P = .003); forskjellen forble signifikant etter korreksjon for alder. Når disse gruppene ble sammenlignet med tilsvarende kontrollpasienter, forble de fleste generelle og ipsilaterale risikofaktorer som var assosiert med cellulitt (OR, >2,50) i den udelte pasientgruppen slik. Vedvarende risikofaktorer kan dermed forklare gjentatte angrep av cellulitt; det er imidlertid også mulig at tidligere cellulitt kan predisponere pasienter til påfølgende episoder. Sammenligningen av data for pasientenes ipsilaterale og kontralaterale lemmer (tabell 5) viste at tidligere cellulitt hadde forekommet oftere på ipsilaterale lemmer—den κ verdien viste «dårlig» avtale mellom lemmer—noe som indikerte at infeksjonen kan predisponere pasienten for fremtidige episoder av infeksjon på den berørte lem.

Diskusjon

våre funn indikerer at tidligere historie med cellulitt og en historie med saphenektomi er viktige predisponerende faktorer for cellulitt, og at beinlesjoner eller tåbaner som er kolonisert av eller infisert med potensielle bakterielle patogener, er betydelige steder for oppføring for de forårsakende organismene. Toe web dermatophytosis bare dukket opp som en risikofaktor når tilstedeværelsen av bakterielle patogener i toe webs ble ekskludert fra analysen, noe som indikerer at kolonisering av toe webs av bakterielle patogener er sterkere forbundet med cellulitt enn er soppinfeksjon.

Nylige casekontrollstudier av risikofaktorer for cellulitt i underekstremitetene rapporterte at overvekt, tidligere cellulitt, kronisk benødem, forstyrrelse av hudbarrieren og dermatofytose i tåvev var uavhengige risikofaktorer. Disse studiene inkluderte ikke bakteriell analyse av toe web prøver eller skille saphenectomy fra andre typer ben kirurgi. Noen case-serien har antydet at saphenectomy kan disponere en pasient til cellulitt . Denne observasjonen er nå bekreftet av vår studie.

Pasienter som er rammet av cellulitt i nedre lemmer utgjør en heterogen gruppe med hensyn til risikofaktorer. Den unge, friske personen som utvikler cellulitt etter traumer, er forskjellig fra den middelaldrende pasienten hvis komorbide forhold kan predisponere ham eller henne til gjentatte angrep, med eller uten et tilsynelatende sted for patogeninngang. Predisponerende faktorer forårsaker ikke bakteriell cellulitt. Infeksjonen stammer fra inntreden av patogener gjennom en forstyrrelse av kutan barriere som kan eller ikke kan identifiseres ved fysisk undersøkelse.

rollen til ulike predisponerende faktorer, som tidligere cellulitt, benødem og saphenektomi, i patogenesen av cellulitt, er ennå ikke klarlagt. Selv om disse faktorene ikke forårsaker infeksjon, letter de sannsynligvis utviklingen ved å svekke lokale forsvarsmekanismer. Prevalensen av predisponerende faktorer kan variere mellom pasientpopulasjoner, og dette kan delvis forklare uoverensstemmende funn blant casekontrollstudier. Forstyrrelse av hudbarrieren ser ut til å være en konsistent risikofaktor på tvers av studier. Lesjoner som involverer en pause i huden på beinet og dorsum av foten var signifikant forbundet med cellulitt i vår studie. Fordi lesjonene ikke ble systematisk samplet, er det ikke mulig å estimere deres bakterielle transportrate og relative rolle i infeksjon.

Dette er, etter vår kunnskap, den første studien av risikofaktorer for cellulitt i nedre lemmer som inkluderer både bakteriologisk og mykologisk undersøkelse av foten i tilfelle og kontrollpasienter. Resultatene viste en bemerkelsesverdig høy prevalens av β-hemolytiske streptokokker Og S. aureus i toe webs av pasienter med cellulitt. Tinea pedis har lenge vært antatt å gi stedet for oppføring for patogener som forårsaker cellulitt, og i 2 tilfeller er opphør av tilbakevendende cellulitt etter behandling av tinea pedis rapportert . Andre studier har dokumentert forekomst av β-hemolytiske streptokokker og s. aureus på unormale tåbaner hos cellulittpasienter . Semel et al. Isolert S. aureus og β-hemolytiske streptokokker fra toe-banene hos 20 (83%) av 24 cellulittpasienter, sammenlignet med 7 (23%) av 30 kontrollpasienter. Kliniske tegn på tinea pedis var til stede i de fleste tilfellene, men ingen mykologiske tester ble gjort; soppinfeksjon ble bekreftet hos 17 (57%) av 30 kontrollpasienter ved mikroskopi AV KOH-preparerte hudprøver . Studier av mikrobiell flora av toe webs har faktisk bekreftet at det er kvalitative og kvantitative endringer i bakterieflora av soppinfiserte toe webs. Leyden og Kligman viste en utvidelse av den aerobiske mikrofloraen og en økt utvinning Av S. aureus og gram-negative baciller fra pasienter med interdigital idrettsfot, sammenlignet med personer med normale interdigitale rom. De konkluderte med at maserasjon av en ukomplisert og ofte subklinisk soppinfeksjon fører til overvekst av den interdigitale bakterieflora og til utvikling av en kompleks og symptomatisk sykdom . På samme måte viste vår studie at både maserasjon og soppinfeksjon var forbundet med isolering Av s. aureus og β-hemolytiske streptokokker fra case-pasienters tåbaner. Disse bakteriene er alle anerkjente etiologiske midler av cellulitt . Dermed kan soppinfeksjon forårsake optimale forhold for bakteriell overvekst og lette bakteriell oppføring gjennom hudbrudd. Den sterke sammenhengen mellom tilstedeværelsen av bakterier i tåbanene og cellulitt antyder at tåbaneintertrigo fortjener oppmerksomhet og bør identifiseres og behandles i utvalgte pasientpopulasjoner. Dette ble videre støttet av avtalepunktet (tabell 5), som indikerer at blant case-pasienter var toe web intertrigo vanligere på beinet påvirket av cellulitt enn på det sunne benet(den κ verdien indikerte at det var mindre enn «moderat» avtale mellom lemmer).

det er noen begrensninger i vår studie som fortjener omtale. For det første inkluderte denne studien kun sykehuspasienter. Selv om det ikke er grunn til å tro at patofysiologien til cellulitt er forskjellig mellom pasienter som er innlagt på sykehus og de som ikke er, kan foreningen av de ulike risikofaktorene med sykdommen være forskjellig. Videre studier er nødvendig for å belyse dette punktet. For det andre, på grunn av studiedesignet, var vi ikke i stand til å fastslå med sikkerhet om bakteriepatogenene på sakpasientens tåbaner var årsaken eller resultatet av cellulitten. Men i lys av vanskelighetene med å isolere de forårsakende organismene av bakteriell cellulitt, og det faktum at det infiserte området ikke alltid er sammenhengende med tåbanen, er det usannsynlig at forekomsten av patogener i tåbanene hadde resultert fra infeksjonens spredning. Til slutt, selv om betinget logistisk regresjon var den valgte metoden for vår analyse, bærer den de samme begrensningene som andre regresjonsanalyser, inkludert ukjente konfunderende variabler og kolinearitet av variablene vi brukte. Resultatene var imidlertid konsistente på tvers av alle modeller, og derfor tror vi at funnene er gyldige.i konklusjonen, i å vurdere rollen til toe web intertrigo som et mulig sted for oppføring for organismer som forårsaker cellulitt, fant vi tilstedeværelsen av bakterielle patogener i toe web å være den sterkeste mikrobiologiske risikofaktor for nedre lem cellulitt.

den potensielle alvorlighetsgraden av infeksjon og hyppigheten av tilbakefall krever forebyggende tiltak fra legen. Predisponerende faktorer er vanligvis vanskelig å modifisere, mens inngangsstedene kan kontrolleres. Ved behandling av pasienter med predisponerende faktorer for cellulitt bør det derfor tas særlig hensyn til hudlesjoner på bena og til vevintertrigo. Selv om ukomplisert tinea pedis kan behandles med antifungale stoffer, er antibakterielle midler nødvendig i nærvær av en sekundær bakteriell infeksjon i tåbanen. Farmakologisk behandling av pasienter som har coexistent onychomycosis, tilbakevendende tinea pedis eller bakteriell kolonisering av toe web intertrigo, i motsetning til åpen infeksjon, kan være mer utfordrende. I slike tilfeller bør forbedret fothygiene, særlig forebygging av tåvevmassering, oppfordres til å redusere transport av patogene bakterier.

Bekreftelser

vi takker Dr. Ó S. Indridason For hans uvurderlige hjelp i den statistiske analysen av denne studien.

Økonomisk støtte. Finansiert delvis av tilskudd Fra Landspí Universitetssykehus.

Potensielle interessekonflikter. Alle forfattere: ingen konflikter.

2

,

,

,

, vol.

(s.

–

)

4

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

)

6

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

)

10

,

Bisno .

,

,

, vol.

(s.

–

) 11

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

12

.

,

,

, vol.

(s.

–

13

14

,

div >

.

,

,

, vol.

(s.

–

) Bernard ,

du kan velge mellom følgende kategorier: f div > jm .

,

,

, vol.

(s.

–

16

,

yinnon

.

,

,

, vol.

(s.

–

)