Abstract

de fleste kolorektal kreftpasienter i de tidlige stadiene av sykdommen viser ingen alarmerende symptomer. En total prosentandel av 9-27% av kolorektal kreftpasienter med akutt abdomen, tarmobstruksjon, perforasjon eller blødning. Perforering som første presentasjon av sykdommen ses hos ikke mer enn 2,6-10% av pasientene. Intestinal perforasjon kan bli funnet på enten stedet av svulsten eller på et mer proksimalt sted, forårsaket av distention av tarmen på grunn av perifer obstruksjon. Dette er et tilfelle av en 75 år gammel kvinnelig pasient som presenterer i akuttmottaket med retroperitoneal cecal perforasjon på grunn av en blokkerende svulst i stigende tykktarm. Hun gjennomgikk en nødsituasjon høyre hemicolectomy og utvasking av retroperitoneal plass. Cecum er ikke et uvanlig sted for distensjon og påfølgende perforasjon ved kolonobstruksjon, spesielt i nærvær av en kompetent ileokalsventil. Mens mekanismen for diastatisk cecal perforering er godt beskrevet, er det første gang i litteraturen at dette ikke forekommer på organets fremre overflate. I vårt tilfelle presenterer cecal perforering som en retroperitoneal abscess uten peritoneal utslipp. Likevel bærer det fortsatt en dystre prognose og akutt kirurgisk inngrep er nødvendig.

1.

Kolorektal kreft (CRC) er den vanligste gastrointestinale kreft, som representerer den 3 .vanligste dødsårsaken på grunn av kreft blant menn og den 2. vanligste dødsårsaken på grunn av kreft blant kvinner. Kolorektal kreft, i tidlige stadier, utvikler seg med bare subtile symptomer eller ingen i det hele tatt. Bare ca 15-30% AV CRC-pasientene har symptomer på akutt abdomen som perforasjon, obstruksjon, gastrointestinal blødning eller dannelse av en abscess . Disse komplikasjonene er mest vanlige hos eldre pasienter, vanligvis i deres 6. og 7. tiår av livet, mens en verre prognose er forbundet med manifestasjonen. Den rapporterte forekomsten av fullstendig obstruksjon varierer fra 8% til 40%, mens den er ansvarlig for opptil 85% av akutt kolorektal operasjon, mens forekomsten av perforasjon varierer fra 2,6% til 10% . Intestinal perforasjon kan forekomme enten gjennom tumorstedet eller i et proksimalt sted som en komplikasjon av mekanisk obstruksjon forårsaket av svulsten (diastatisk perforasjon). Diastatisk perforasjon er definert som en utblåsning av cecumveggen forårsaket av en overdistention som skyldes ekstern obstruksjon av distal kolon. Disse to typer perforering er vanligere hos pasienter etter strålebehandling eller under kjemoterapi . Så vidt vi vet, er dette den første kasusrapporten til en pasient som presenterte en retroperitoneal abscess forårsaket av en diastatisk cecal perforering, mens selve svulsten befant seg i stigende kolon.

2. Case Report

en 75 år gammel kvinnelig pasient presentert i beredskapsavdelingen klaget over diffus magesmerter og vanskeligheter med å passere luft de siste 48 timene. Klinisk undersøkelse viste abdominal distensjon og ømhet. På auskultasjon var det ingen tarmlyder. Laboratorieresultater viste svakt forhøyet antall hvite blodlegemer (/L) og nøytrofili. En akutt CT-skanning av magen ble utført, som viste fri luft og væskeansamling i retroperitonealrommet i nær tilknytning til cecum (Figur 1).

pasienten gjennomgikk en akutt laparotomi, hvor en obstruktiv tumor ble funnet i det stigende tykktarmen. Ingen tilsynelatende søl av bukhulen var å finne, men det var en inneholdt perforering av cecum i retroperitoneum (Figur 2). En høyre hemikolektomi ble utført med primær side-til-side ileotransversanastomose, samt en grundig utvasking av retroperitonealrommet (Figur 3). Pasienten ble overført til kirurgisk intensivavdeling, hvor hun døde dagen etter på grunn av septisk sjokk. Den endelige patologirapporten viste adenokarsinom i det stigende tykktarmen.

3. Diskusjon

to typer perforering er forbundet med tykktarmskreft: den direkte perforeringen som følge av tumornekrose og perforeringen av proksimal kolon på grunn av distal obstruksjon forårsaket av svulsten, som i nærvær av en kompetent ileokalsventil, gir et lukket sløyfesyndrom.Direkte perforeringer er den vanligste typen, mens diastatiske perforeringer forekommer hos et mindretall AV CRC-pasienter, som det fremgår av litteraturen. Mandava et al. analyserte retrospektivt 1551 CRC-pasienter i løpet av en 10-års periode og estimerte at proksimal perforasjon var tilstede hos 0.58% (9 av 1551 pasienter). Carraro et al. gjennomgikk en serie på 83 PÅFØLGENDE CRC-pasienter med perforering behandlet i løpet av en 14-års periode ved en institusjon og rapporterte at 54 (65%) pasienter hadde perforering av selve svulsten mens 29 (35% av perforeringene) hadde diastatisk perforering proksimal til en obstruktiv tumor . Chen et al. publisert en andel på 0,7% av proksimal (≥2 cm cephalad til svulsten) perforasjon i en serie PÅ 1850 CRC-pasienter (13 proksimale perforeringer av 1850 pasienter), Mens Hennekinne-Mucci et al. rapportert at blant 156 pasienter med akutt venstre colonic obstruksjon, var det 27 tilfeller med serosale tårer av cecal veggen (17,3%) og 2 tilfeller med tilsynelatende diastatisk perforering (0,13%) . Anwar et al. I en prospektivt vedlikeholdt CRC-database med 762 påfølgende pasienter rapporterte 10 pasienter (1,31%) akutt kolonperforasjon proksimal for svulsten . Lee et al. rapportert at blant 1227 kolorektale pasienter som ble analysert retrospektivt, var frekvensen av proksimal perforering 0,57% (7 pasienter). En større prosentandel av diastatisk perforering (6 av 363 pasienter, 1.6%) ble rapportert Av Lu et al. i en retrospektiv gjennomgang som forsøkte å definere forekomsten av ileokoliske iskemiske endringer på grunn av tilstedeværelsen av en obstruktiv CRC . Interessant, Ozogul et al. av totalt 223 pasienter som hadde tykktarmskreft, hadde 26 pasienter en kolonperforasjon proksimal for svulsten (11,66%), som representerer den største rapporterte andelen pasienter som skal innlegges med diastatisk kolonperforasjon . I en studie Av Ngu et al., 10 av 60 (16.7%) pasienter innlagt med akutt malign venstre tykktarmsobstruksjon ble rapportert MED CT-bevis på cecal veggpneumatose, et tegn på mulig overhengende perforasjon, mens bare en ble gjenkjent med perforering gjennom tumorstedet . 0,7-1% AV CRC-pasientene, angående Studien Av Ozogul et al. som en outlier.cecum er den vanligste plasseringen av en diastatisk perforering, på grunn av det faktum at, i henhold til Laplace-loven, «i et langt bøyelig rør krever stedet med største diameter minst trykk for å distendere.»Derfor, i nærvær av distal tarmobstruksjon, vanligvis i venstre kolon, og med forutsetningen for en kompetent ileokalsventil, er cecum det vanligste stedet for perforering . Med andre ord resulterer utviklingen av tarmobstruksjon i overdreven dilatasjon av cecum, som tilsvarer regionen av tykktarmen med maksimal diameter og større veggspenning. Denne dilatasjonen kan føre til tarmperforering, da overdreven trykk utøves på karene i veggen, noe som resulterer i hypoperfusjon og sekundær iskemi. Eksisterende atheromatisk sykdom og anemi kan akselerere denne prosessen . Den etterfølgende perforeringen vil forårsake fekal peritonitt og vil dermed øke forekomsten av sykelighet og dødelighet i slike tilfeller. Cecal perforering vil bli funnet oftest på den fremre lengdeaksen (i motsetning til i vårt tilfelle), med skarpe uinflamerte marginer . Andre vanlige steder med diastatisk perforasjon inkluderer hepatisk bøyning, miltbøyning og synkende tykktarm, mens perforering av tverrgående tykktarm på grunn av distal obstruksjon kun er rapportert en gang .

Risikofaktorer som varsler progresjonen av iskemiske endringer til frank perforering inkluderer en cecal diameter på 12 cm, en langvarig dilatasjon og et intraluminalt trykk større enn 80 mmHg. I tillegg kan en lukket tarmobstruksjon bare forekomme i nærvær av en kompetent ileokalsventil, som bariumstudier har vist i bare 10-30% av den testede populasjonen .i tilfelle komplikasjoner som oppstår ved TILSTEDEVÆRELSE AV EN CRC eller til og med, som ofte er tilfelle i dag, i evalueringen av uspesifikke magesmerter (NSAP), representerer computertomografi (CT) den mest brukte bildeteknikken som også er lettere tilgjengelig. I tilfelle av en hindrende lesjon ER CT en sensitiv avbildningsmodalitet, og DET kan gi ytterligere informasjon om overgangspunktet til obstruksjonen. I en blokkerende kolorektal kreft med en kompetent ileokalsventil (lukket sløyfe obstruksjon), KAN CT identifisere den blokkerende massen som forårsaker alvorlig dilatasjon av proksimal kolon, mens tynntarmen ikke vil bli utvidet. I slike tilfeller blir funnet av en cecal diameter over 12 cm eller cecal pneumatose ofte tolket som et tegn på iskemi og overhengende perforering av cecum kan oppstå. Perforering av tykktarmen kan også påvises VED CT med skildring av en defekt i tykktarmen veggen som kan være videre ledsaget av en væske-tetthet abscess, fri luft, eller stranding av pericolic fett. Å identifisere den uregelmessige veggtykkelsen av tilstøtende kolon er kritisk for å diagnostisere underliggende tykktarmskreft, og dermed differensiere en perforering forårsaket av godartede årsaker. Imidlertid kan den alvorlige perikoliske betennelsen som følger med en stor abscess eller peritoneal spill, i noen tilfeller gjøre det vanskelig å foreta en nøyaktig preoperativ diagnose . En annen avbildningskarakteristikk som har blitt korrelert med diastatisk perforering av tykktarmen, er tilstedeværelsen av massive ascites (mL), sannsynligvis på grunn av fortynnet fecal materiale som spilder gjennom perforeringen .en retroperitoneal abscess kan være av multifaktoriell opprinnelse, og det manifesterer seg vanligvis sekundært til infeksjoner i mage-tarmkanalen eller geniturinveiene. Hvis ingen bestemt etiologi kan oppdages, er den karakterisert som primær. Viktige predisponerende faktorer anses å være diabetes mellitus, muskeltrauma og personer testet positivt for HIV. De vanligste årsakene til retroperitoneale abscesser er infeksjoner i tolvfingertarmen, bukspyttkjertelen, terminal ileum, vedlegg og stigende og synkende kolon. Retroperitoneale abscesser kan i tillegg skyldes mikrobielle midler som tuberkulose, Staph. aureus, E. coli, Bacteroides arter eller andre sjeldne bakterier, som Actinomyces arter . Siden cecum (i tilfelle av distal obstruktiv kreft) vanligvis perforerer oftest på den fremre lengdeaksen, er det ikke overraskende at det bare er en kasusrapport av en retroperitoneal diastatisk cecal perforering, som manifesterte seg som subkutan cervikal emfysem og pneumomediastinum, og ikke som en retroperitoneal abscess .prinsippene for skadekontroll kirurgi kan også gjelde når kirurgen konfronterer en diastatisk kolonperforasjon, nemlig kildekontroll og videre gjenopplivning av pasienten i intensivavdelingen. En høyre hemikolektomi og en ileostomi med en distal kolonfistel uten intraperitoneal anastomose er vanligvis berettiget (ved diastatisk cecal perforasjon), da anastomotisk lekkasjefrekvens er svært høy ved generalisert peritonitt. I de svakeste pasientene kan perforeringen være eksteriorisert som en kolostomi, noe som gir kildekontroll og unngår behovet for en større prosedyre . I vårt tilfelle var drenering av retroperitonealrommet også nødvendig for skadekontroll. Hvis pasientens situasjon tillater det, kan fjerning av primærtumor etter prinsippene for kirurgisk onkologi overveies under indeksoperasjonen, forutsatt at det ikke er fjernmetastaser .

en diastatisk perforasjon medfører dyster perioperativ mortalitet, rapportert å være så høy som 90%, samt et dårligere langsiktig utfall, sammenlignet med perforering på tumorstedet . Videre, når en direkte tumorperforering oppstår, er muligheten for peritoneal hulrom spill med flytende avføring mye mindre. Dette skyldes delvis compartmentalization av sølt innhold fra peritumoral betennelse, samt fordi innholdet i distal kolon er langt mindre væske i forhold til høyre kolon. I tillegg viser pasientene med diastatisk perforering alltid symptomer på tarmobstruksjon før katastrofen, som sult og dehydrering, noe som kan føre til nyreinsuffisiens . Perforeringen er derfor et» andre hit » fenomen som truer med å ubalanse den allerede usikre tilstanden til pasienten.

4. Konklusjon

siden radioterapi og kjemoterapi i CRC øker, og på grunn av at befolkningen blir eldre, kan forekomsten av diastatisk kolonperforasjon øke. Selv om det for tiden er en sjelden hendelse som mange kirurger ikke kan støte på i løpet av hele karrieren, bør man huske på at en pneumoperitoneum ikke alltid skyldes tumorperforasjon, og at et tilstrekkelig søk etter perforeringsstedet bør inkludere hele tykktarmen.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter angående publisering av dette papiret.