DISKUSJON
CSA i dag er vanligst sett hos paraplegiske pasienter som har gjennomgått tidligere spinal fusjon kirurgi for traumatisk SCI, med De Fleste Charcot leddene vises innenfor de to første ryggvirvlene distal til den kaudale enden av den første fusjon segmentet. L1-L2 Og L2-L3 er den mest berørte regionen, sammen med thoracolumbar og lumbosakrale leddene. CSA har også blitt rapportert i segmenter rostral til instrumentasjonsnivået, selv om dette fenomenet er sjeldent. Pasienter oftest til stede med symptomer på smerter i korsryggen, sittende ubalanse, progressiv spinal misdannelse (vanligvis kyfose), og en hørbar klikkelyd på skiftende stillinger. Noen studier i litteraturen rapporterer tap av sitte toleranse / deformitet som det vanligste symptomet PÅ CSA; våre data viser imidlertid ryggsmerter har en litt høyere presentasjonshastighet. Diagnostiske kriterier for CSA må inkludere tilstedeværelse av en eksisterende tilstand preget av forverring av dyp smertefølelse og propriosepsjon, kraftig benresorpsjon og osteogenese, og histopatologiske tegn på uspesifikk kronisk betennelse, for å skille CSA fra andre inflammatoriske og neoplastiske patologi. Radiografisk er ALLE CSA-tilfeller tilstede med disk og vertebral ødeleggelse.Long-segment instrumentering som spenner over fem eller flere vertebrale segmenter skape armer som øker risikoen FOR CSA. Pasienter som utvikler CSA i vår studie presenterer med langsegmentkonstruksjoner i gjennomsnitt 8,0 vertebrale segmenter. Overdreven biomekaniske belastninger i enden av konstruksjonen, spesielt lateral bøyning og torso rotasjon, øker sannsynligheten FOR CSA utvikling. Å supplere denne belastningen ved fysiske aktiviteter som vektløfting kan forverre de suprafysiologiske kreftene som allerede er opplevd av leddet på grunn av den lange segmentkonstruksjonen. Iatrogen ustabilitet utløst av laminektomi i tidligere spinaloperasjoner kan også øke risikoen for CSA-utvikling. Flertallet av CSA utvikler seg innenfor instrumenterings-eller laminektomi, eller i den kaudale enden av regionen som i utgangspunktet gjennomgikk operasjon; unntaket er pasienter som gjennomgår kirurgi for cervical eller øvre thoracic ryggrad. Morita et al. beskriv tilsetningen av ankyloserende spinal hyperostose (ASH) til SCI som en ekstra risikofaktor for CSA-utvikling, da 7 av deres 9 pasienter (77,8%) utviklet CSA ved krysset mellom ELLER ved ENDEN av ASKEN. ASK antas å begrense mobiliteten i mobile ryggsegmenter og utsetter dem for biomekanisk stress.Det Meste av litteraturen anbefaler en kombinert fremre og bakre omkretsfusjon for å redusere maskinvarefeil, og det er studier som støtter denne oppfatningen. Et tilfelle av en 23 år gammel mann med CIPA gjennomgikk fremre fusjon, et valg forfatterne trodde var tilstrekkelig med mindre biopsier viste aktiv infeksjon. Den fremre kolonnekonstruksjonen mislyktes, en komplikasjon forfatterne mener sannsynligvis kunne vært unngått hvis de brukte en omkretsfusjon i stedet. Pasienten led minimal konsekvenser som følge av HANS CIPA. Av notatet viste denne pasienten ikke forhøyede c-reaktive proteinnivåer (0,9 mg / dl), et funn som strider mot det meste av litteraturen om csa-diagnostikk. C-reaktive proteinnivåer har blitt sitert som et mål som er spesifikt for diagnosen CSA. Det er imidlertid tilfeller som Cassidy-saken, samt Aydinli-saken som ikke tester positivt for forhøyede c-reaktive proteinnivåer. Generelt får pasienter med medfødt ufølsomhet for smerte csa-diagnoser i en mye tidligere alder (22.3 vs 46.7 år i vurderingen Av Barrey et al.). Pasienter med medfødt ufølsomhet for smerte kan være i fare for ny CSA-utvikling etter fusjon, så fortsatt overvåking av disse pasientene er avgjørende.
Perifer arthrodesis kan oppnås gjennom en enkelt-trinns eller multi-stage tilnærming. En case studie Av Kim et al. beskriver en perifer arthrodesis gjennom en enkelt-iscenesatt posterolateral costotransversectomy tilnærming, som ble gjort i et forsøk på å unngå sykelighet vanligvis forbundet med en multi-iscenesatt kombinasjon av fremre og bakre kirurgi. Suda et al. foreslå også en enkelt-iscenesatt perifer arthrodesis hos systemisk friske pasienter. For pasienter med medisinske komorbiditeter anbefales imidlertid en multi-staged perifer arthrodesis. Mens det var ingen postoperative komplikasjoner eller bevis for maskinvare løsne, oppfølging CT imaging viste utilstrekkelig forberedelse av endeplater og feil mesh bur plassering, et problem forfatterne tilskrives begrenset visuelle evner fra deres kirurgisk tilnærming, og vanskeligheter med å etablere grenser mellom bein og plate på grunn av arrvev rundt Charcot felles. I en annen sak rapport presentert Av David et al., en 44 år gammel paraplegisk kvinne med en historie med flere fremre og bakre operasjoner for skoliose, utviklet CSA Ved L3 Og L4, under hennes tidligere skoliosefusjon Fra T4 Til L2. På grunn av hennes flere fremre operasjoner for skoliose konkluderte forfatterne med at en fremre tilnærming ville gi betydelig risiko for karene ved Siden Av Charcot-segmentet på grunn av inflammatorisk adhesjon. Den en-trinns, bakre 3-kolonne reseksjonsmetoden som brukes av forfatterne, gir ventral tilgang til de berørte vertebrale legemene uten å transekere thecal sac, gjennom ligering av ikke-funksjonelle røtter i Charcot-segmentet. Ved å tillate direkte vert-til-vert benaktig kontakt, eliminerer prosedyren behovet for fremre og bakre kolonnestivere, samtidig som antall graft-vertssteder for beinforeningen reduseres. Forfatterne mener at en-trinns, bakre 3-kolonne reseksjon med primær forkorting tilnærming unngår potensielle komplikasjoner av et langt fremre bur eller allograftsegment. Bruken av BMP, i dette tilfellet, må anerkjennes, da dette biologiske stoffet er kjent for å fremme union og redusere behandlingssvikt. Selv om disse casestudiene tyder på høy fusjon og lave maskinvarefeil for en-trinns bakre tilnærminger, krever resultatene ytterligere undersøkelser på grunn av arten av deres lille prøvestørrelse. Det er også viktig å vurdere lengden på oppfølgingen i disse studiene, da maskinvarefeil som en komplikasjon av kirurgisk behandling av CSA vanligvis rapporteres innen de første 24-måneders postoperativt. De fleste studier i litteraturen rapporterer lave feilfrekvenser av kirurgisk CSA-behandling; disse studiene er imidlertid vanligvis begrenset av oppfølgingens varighet. Når det følges i lengre perioder, øker kirurgisk CSA-feilfrekvens betydelig, noe SOM tyder PÅ AT CSA er en progressiv lidelse selv med vellykket kirurgisk fusjon.omfanget av instrumentering som er nødvendig for å opprettholde stabilitet og redusere maskinvarefeil, er fortsatt et kontroversielt tema. Vertebrale segmenter som mangler instrumentering ved siden av tidligere fusjonssegmenter, har økt risiko for å utvikle nye Charcot-ledd. Tilstøtende tidligere fusjonsnivåer bør inkorporeres I CSA-kirurgiske nivåer for å forhindre pseudartrose. For å forhindre tilbakefall AV CSA har noen forfattere foreslått forlengelse av bakre fusjon fra de første sakrale vertebrae til minst det første nivået i et følsomt område. Pasienter med konstruksjonsforlengelse til ilium har redusert risiko for utvikling av sekundær CSA sammenlignet med pasienter med konstruksjoner som slutter i lumbale ryggrad. Utvidelse av instrumentering til sacrum eller ilium gjennom en fire-rod lumbopelvic konstruere kan hindre utvikling av nye Charcot ledd distale til konstruksjonen, samt hindre maskinvarefeil. Forlengelse av fusjon til ilium anbefales i tilfeller av lumbale CSA. Effekten av redusert bevegelighet i lumbalcolumna på pasientfunksjon som involverer daglige oppgaver må imidlertid vurderes. Quan og Wilde beskriver en casestudie av en 42 år Gammel Kaukasisk mann som presenterer med komplett t6 paraplegi og symptomer som tyder på autonom dysrefleksi 21 år etter en traumatisk SCI-hendelse. Etter flere operasjoner for å oppnå perifer artrodese, opplevde pasienten bilateral løsning Av l5-og S1-skruer, noe som resulterte i revisjonskirurgi og forlengelse av bakre rekonstruksjon kaudalt til ilium. Ti uker senere fikk pasienten en intertrochanteric lårhalsbrudd, et resultat som sannsynligvis skyldes biomekanisk overføring av stress fra spinopelvic fusjon til hofteleddet. Mens spinopelvic fusion har vist seg å redusere maskinvarefeil over lumbosakral krysset; det risikerer også proksimale femorale insuffisiens frakturer. Det er viktig å vurdere disse risikoene når man vurderer om man skal utvide instrumentering til ilium. I tillegg er det også viktig å vurdere hofteområdet for bevegelse før kirurgi, da begrenset hoftemobilitet kan føre til økt kompenserende lumbalbevegelse i sittende eller liggende stilling, noe som kan forringe fusjonskvaliteten. Fusjon til ilium i innstillinger av begrenset hip utvalg av bevegelse kan også føre til betydelig tap av daglig aktivitet funksjon.
Autonom dysrefleksi og samtidig infeksjon kan forekomme MED CSA. Pasienter som lider AV SCI rostral til T6 er i fare for å utvikle autonom dysrefleksi, på grunn av forstyrrelser av forbindelsene mellom hjernen og splanchnic vaskulær seng. Det er viktig å merke seg at mens flertallet av pasienter med CSA tilstede med symptomer på spinal ustabilitet, deformitet, smerter i korsryggen, og hørbare klikkelyder på bevegelse, alle rapporterte tilfeller AV CSA med autonom dysfunksjon understreke sjef klager av hypertensjon-indusert hodepine og svette på pasientpresentasjon. I samsvar med teorien OM AT SCI rostral Til T6 har økt risiko for utvikling av autonom dysrefleksi, Selmi et al. rapporter to tilfeller AV CSA-pasienter som utvikler autonom dysrefleksi med innledende SCI Ved C7-T1 og C5-C6. Lumbal spinal ustabilitet kan også fungere som en sjelden utløser av autonom dysrefleksi, som demonstrert av en pasient presentert Av Zyck et al. med l5-S1 ustabilitet. Mens etiologien AV csa-indusert autonom dysrefleksi forbli uklart, teorier i litteraturen har foreslått press utøves på presacral nerve plexus og retroperitoneal viscera sekundært TIL CSA spinal ustabilitet som en mulig mekanisme. Rutinemessige Røntgenstråler i urinveiene hos SCI-pasienter kan hjelpe til med den første diagnosen.
Infeksjon har blitt identifisert som både en risikofaktor og en komplikasjon AV CSA. Litteraturen antyder at paraplegiske pasienter med gjentatte infeksjoner, spesielt urinveisinfeksjoner, har økt risiko for UTVIKLING AV CSA, som støttes av et tilfelle av en 57 år gammel paraplegisk mann som presenterer CSA og historie med flere urogenitale infeksjoner og meticillinresistente Staphylococcus aureus. Infeksjon som en komplikasjon AV CSA er sjelden, med en hastighet på 9,5% (8/84) som presentert i vår studie, og 17,4% (4/23) som rapportert Av Jacobs et al. Infiserte csa lesjoner mens sjelden rapportert i litteraturen, presentere et komplisert scenario. Fisteldannelse av subkutan cyste i ryggen eller hematogen formidling er foreslått årsaker til infiserte csa lesjoner. I sine to tilfeller presentere med infisert CSA, Morita et al. foreslå antibiotikabehandling eller subkutan fisteldebridering kan være utilstrekkelig når den infiserte CSA-lesjonen har brutt ned, først og fremst fordi degenerasjon av alle tre ryggsøyler og alvorlig ustabilitet vil resultere i utbredt infeksjon og betennelse. Mens flertallet AV csa instrumentering teknikker involverer intern fiksering, Suda et al. har beskrevet fordelene med perkutan ekstern spinal fiksering ved behandling av infisert CSA.Selv om flertallet AV CSA-tilfeller i dag er sekundære til traumatisk SCI, tror vi det er viktig å kort diskutere noen av de sjeldnere årsakene og symptomene PÅ CSA. Studier i litteraturen rapporterer sjeldne tilfeller AV CSA-presentasjon hos pasienter Med Parkinsons sykdom, selv om det ikke er fastslått noen endelig sammenheng mellom de to patologiene. van Eeckhoudt et al. rapportert et tilfelle av en 65 år gammel kvinne med en historie med både type 1 diabetes mellitus og Parkinsons sykdom, men kunne ikke definitivt konkludere om Parkinsons forverret HENNES CSA. Av notatet var pasientens C-reaktivt protein forhøyet ved 1,4 mg / dl (normal < 1 mg / dl), i samsvar med litteraturen Om C-reaktivt protein som en spesifikk diagnostisk markør FOR CSA. CSA har også blitt rapportert i forbindelse med vaskulær lesjon, som spinal arteriovenøs misdannelse. Bishop et al. beskriv et CSA-tilfelle som involverer en 38 år gammel mann som presenterer med abdominal ubehag og økende abdominal omkrets som følge av massiv bein ødeleggelse og cystisk dannelse med hyperemi i retroperitonealrommet. Når Det gjelder sjeldne symptompresentasjoner av CSA, rapporterer Oni og Dajoyag-Mejia et tilfelle av stigende cephalad sensorisk tap. Mens ikke-spesifikk for diagnosen CSA, foreslår forfatterne cephalad sensorisk tap som en klinisk manifestasjon som støtter diagnosen. Negative tester for smittsom og neoplastisk etiologi førte til slutt til diagnosen CSA. Endelig kan progressiv deformitet akselereres av et intratekalt baklofenkateter, noe som øker risikoen for CSA-dannelse.
Konservativ behandling kan være indisert hos eldre pasienter med medisinsk komorbiditet som er kontraindisert til kirurgi. Det er også et alternativ for TIDLIG stadium CSA pasienter; men fordi pasienter med komplett SCI kan bli utsatt for tilbakevendende infeksjon fra urinveiene eller en sakral decubitus sår, må risikoen FOR CSA infeksjon vurderes før du velger en modalitet av behandling. I en studie Av Aebli et al., 3 av deres 7 pasienter behandlet uten kirurgi på grunn av økt anestesirisiko, døde innen 10 måneder, noe som tyder på konservativ ledelse øker risikoen for dødelighet.
de fleste studiene i litteraturen er begrenset av oppfølgingstid. Vi foreslår fremtidige studier for å analysere CSA kirurgiske utfall etter en lengre oppfølgingsperiode. Vår litteraturgjennomgang avslørte også mangelen på studier om forholdet mellom radiografisk fusjon og funksjonelt utfall. Da det er viktig å vurdere potensiell funksjonell innvirkning når man vurderer stabiliseringsoperasjon, foreslår vi dette som et fremtidig studieemne.
