Anestesi handler om tillit
Menneskelig hjerne er den mest fantastiske tingen i verden. Hjernen vår gjør oss som vi er; det gjør mennesker unike, sikre vår personlighet, bevissthet og abstrakt tenkning. Pasienter som gjennomgår generell anestesi, overlater dette miraklet til oss anestesiologer. Vi må tjene denne tilliten og gi tilbake denne unike strukturen uten skade eller funksjonsfeil så mye som mulig.
under generell anestesi har anestesiologer flere verktøy for å overvåke hjernens status. Et av disse alternativene er cerebral oksymetri, som estimerer regional vevsoksygenering ved transkutan måling av frontal cortex (1). Selv om pulsoksymetri har vært en standardmonitor i flere tiår, og cerebral oksymetri har utviklet seg i over tre tiår og har vært kommersielt tilgjengelig i over to tiår, er cerebral oksymetri ikke en rutinemessig skjerm under generell anestesi. Cerebrale oksimetre, som pulsoksymetre, bruker metoden for lysoverføring og absorpsjon for å måle forholdet mellom oksygenert og deoksygenert hemoglobin i hjernevevet (2). Likevel er det en forskjell mellom pulsoksymetri og cerebral oksymetri. Teknologien til pulsoksymetre tillater samtidig måling av perifer oksygenmetning ved fotoabsorpsjon og pulsfrekvens ved plethysmografi. Sistnevnte bidrar til å skille mellom arterielt og venøst blod, og pulsoksymetri reflekterer informasjon om bare oksygenforsyningen fordi den overvåker bare arterielt blod. Derimot bruker cerebrale oksimetre bare nær-infrarød spektroskopi (NIRS) uten plethysmografi; derfor indikerer cerebral oksymetri ikke oksygentilførsel, heller balanse mellom regional oksygenforsyning og etterspørsel. Fravær av plethysmografi er en ulempe og en fordel samtidig: målinger er uavhengige av pulsatil strømning; DERFOR ER NIRS også nyttig under kardiopulmonal bypass (3). SOM nevnt ovenfor er NIRS nyttig for å overvåke cerebral oksygenutnyttelse. Hvorfor er det viktig? Cerebral blodstrøm og cerebral blodvolum påvirkes hovedsakelig av cerebral perfusjonstrykk og cerebral vaskulær motstand. Den mest potente regulatoriske stimulansen av cerebral arteriolar tone (dvs. determinant av cerebrovaskulær motstand) er karbondioksid i arterielt blod. I tilfeller av hyperkapni oppstår en utvidelse av cerebrale arterioler, noe som fører til økning i både cerebral blodstrøm og blodvolum. Derimot, hvis hypokapni er tilstede, oppstår en vasokonstriksjon av cerebrale arterioler, noe som resulterer i redusert blodgass og blodvolum. Hypokapni kan dermed føre til omstendigheter der cerebral vevshypoksi kan utvikle seg på grunn av cerebral arteriolær vasokonstriksjon til tross for en passende arteriell oksygenmetning målt ved pulsoksymetri (4). Vi må merke seg at hypertensjon og diabetes mellitus er bevist å påvirke arteriolær reaktivitet. Disse endrede reaksjonene kan spille en modifiserende rolle i den nøyaktige diagnosen cerebral desaturering. Men bortsett fra arteriell karbondioksid har flere faktorer innflytelse på cerebral oksygenering (5, 6). Cerebral oximeters måler vev oksygenmetning, som reflekterer hemoglobinmetning i arterielt, venøst og kapillært blod. I hjernebarken fordeles gjennomsnittlig vevhemoglobin i en andel på 70% i venøs og 30% i arterielt blod. Endring i fordeling av hemoglobin i arterielt og venøst blod-som ved hematomdannelse, hemodilusjon forårsaket av blødning eller væsketerapi eller åpning av arteriovenøse shunter-påvirker regional oksygenmetning (rSO2). Hjerteutgang, arterielt blodtrykk, arterielt oksygeninnhold, hemoglobinkonsentrasjon, bevegelsesartefakter, nevral eksitasjon, anestesidybde, fenylefrinadministrasjon, ikke-hemoglobinkromoforer (dvs. melatonin i håret) og bilirubin hos pasienter med gulsott påvirker også cerebral regional oksygenmetning. Hudfarge og melatonin påvirker likevel ikke rSO2-verdiene (7-11). Som Tidligere Pollard et al. (12) Og Nylig Saracoglu et al. (13) beskrev effekten av hodeposisjon på cerebral oksygenmetning og cerebral blodstrøm under generell anestesi. Som nevnt ovenfor er NIRS ikke i stand til å skille mellom metning av arteriell og venøs hemoglobin; endringer i forholdet mellom arterielt og venøst blodvolum, som kan skyldes endringer i blodstrømmen eller venøst distensjonstrykk, kan ha innflytelse på målingene. Saracoglu et al. (13) rapportert at forlengelse av hode og nakke under thyroidectomy negativt og gradvis påvirker carotis blodstrøm og cerebral oksygenering, blir uttalt spesielt ved slutten av operasjonen.
denne studien indikerer et nytt anvendelsesområde for cerebral oksymetri, som er mye brukt i neonatologi; pediatri; thorax, vaskulær, hjerte og nevroanestesi; og nevrologi (14, 15). Bruken av cerebral oksymetri i endarterektomi for å diagnostisere cerebral hypoperfusjon og bestemme hvilke pasienter som fikk selektiv shunting, har blitt sammenlignet med elektroencefalografovervåking og transkranial Doppler. Det er imidlertid uklart om cerebral oksymetri fungerer som en pålitelig klinisk monitorering ved endarterektomi (16). Cerebral oximetry har også blitt brukt i traumatiske hodeskader pasienter. Den har god følsomhet for å påvise intrakranielle hematomer korrelert MED CT-skanning (17). Flere studier utforsket bruken AV NIRS i hjertekirurgi. Det er vist at hjerteanestesi styrt av cerebral oksymetri, spesielt ved kardiopulmonal bypass, signifikant redusert dødelighet og sykelighet og var assosiert med kortere oppholdstid i intensivavdelingen. Aktiv behandling av reduserte rSO2-verdier har forhindret langvarig cerebral desaturering og redusert forekomst av postoperativ kognitiv dysfunksjon. Andre studier fant imidlertid ikke sammenheng mellom utfall og cerebral oksygenmetning (18, 19). Innen thoraxanestesi beskrev flere manuskripter økt forekomst av postoperativ kognitiv dysfunksjon dersom cerebral oksygenmetning gikk ned med mer enn 20% sammenlignet med baseline-verdi, målt før anestesiinduksjon under en lungeventilasjon (20, 21). Dersom normokapni ble opprettholdt under en lungeventilasjon, og både hyper – og hypoventilering unngikk, ble imidlertid cerebral oksygenmetning opprettholdt over baseline-verdien, som er en ventilasjonsstrategi som kunne forhindre postoperativ kognitiv dysfunksjon (4). Rutinemessig overvåking av cerebral oksymetri under generell anestesi kan være nyttig hos høyrisikopasienter, selv om bevis på at tidlig påvisning av cerebral desaturering og målrettet intervensjon kan forbedre nevrologisk utfall, har hittil vist seg å være unnvikende. Pasienter som gjennomgår strandkirurgi i strandstolposisjonen, som kan resultere i hypotensjon, kan ha nytte av overvåkning av cerebral blod og oksygenmetning (22). I tillegg KAN nirs-monitorering være nyttig hos eldre pasienter som gjennomgår prostatektomi, der hemodilusjon og hypotensjon kan forekomme, og forverring av cerebral oksygenering. Bruk av fenylefrin for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt trykk reduserer imidlertid også rSO2 og forsterkes av hypokapni forårsaket av hyperventilering (23). Tidligere papirer rapporterte at under gynekologiske laparoskopiske prosedyrer i Trendelenburg-posisjonen, reduseres cerebral oksygenmetning. Spinalanestesi reduserer også cerebral oksygenmetning på grunn av hypotensjon som kan oppstå (24). Laparoskopisk kolecystektomi i head-up stilling kan også føre til cerebral desaturering til tross for vedlikehold av gjennomsnittlig arterielt trykk over 80 mmHg (25).
nær-infrarød spektroskopi teknologi og cerebral oximetry har begrensninger. For det første er det bred intra – og interindividuell baseline variabilitet i regional vev oksygenmetning. Normalområdet ligger mellom 60% og 75%, med en variasjonskoeffisient for absolutte basisverdier på ca. 10% (26). Dette indikerer at cerebral oksymetri er best brukt som trendmåler, og påstander om absolutte terskler for cerebral iskemihypoksi bør behandles med forsiktighet (27). For det andre er nåværende kommersielt tilgjengelige NIRS-enheter vanligvis designet for å plasseres på pannen, og de er ikke i stand til å oppdage endringer i områder som ligger dypt fra det overvåkede stedet, selv om global cerebral oksygenforsyning kan evalueres (28).i sammendraget er cerebral oximetry en lovende teknologi fordi den overvåker viktige og viktige parametere i den menneskelige hjerne. For ansvarlig bruk er det viktig å vite hvordan ulike fysiologiske prosesser påvirker cerebral nirs-måling. Vi må merke seg at suksessrate på intervensjonsprotokoller, som har blitt foreslått for å korrigere cerebral desaturering, er dårlig rapportert. Bare noen få randomiserte kontrollerte studier har blitt utført for å teste om cerebral oksymetri-guidet intraoperativ intervensjon forbedrer nevrologiske eller sammensatte utfall. Selv om de foreløpige resultatene virker lovende, er det behov for veldesignede, store, randomiserte kontrollerte studier for å vurdere gunstige effekter av cerebral oksymetri på kort-og langsiktig utfall (29). Til tross for mangel på bevis, må anestesiologer ta vare på pasientens cerebrale tilstand, og i henhold til deres beste kunnskap, tjene pasientens tillit. Overvåking av cerebral oksygenmetning kan være et egnet verktøy for det (30).
