Diskusjon

Våre resultater indikerer At et funn av lymfeknute sentral nekrose på preoperativ CT er assosiert med tilstedeværelse av histopatologisk verifisert metastatisk lymfeknute ekstrakapsulær spredning, og at mangel på radiografisk lymfeknute sentral nekrose bærer en 98 prosent negativ prediktiv verdi for ekstrakapsulær spredning. Gitt det lave antallet pasienter, kan den nåværende studien bare generere hypoteser, men det viser at en større studie av denne typen ville være verdt. Ettersom ekstrakapsulær spredning av lymfeknuter er en kritisk prognostisk faktor for plateepitelkarsinom i hode og hals, kan informasjon fra en større studie være nyttig for å informere om terapeutisk beslutningstaking.

I en studie av laryngeal og hypopharyngeal karsinom tilfeller viste Carvalho at makroskopisk lymfeknute ekstrakapsulær spredning var den viktigste uavhengige prognostiske indikatoren for overlevelse; dens tilstedeværelse økte risikoen for tilbakefall 3,5 ganger. Carvalho konkluderte med at ekstrakapsulær spredning av lymfeknuter også bør bekreftes histologisk, da slik identifikasjon også kan hjelpe til med behandlingsplanlegging.3 Jose Et al. rapportert at aktuarmessig og sykdomsfri overlevelse begge ble negativt påvirket av funn av ekstrakapsulær spredning av lymfeknuter, enten makroskopisk eller mikroskopisk, noe som tyder på at tilfeller med ekstrakapsulær spredning av noe slag garanterer mer aggressiv behandling.18

i den nåværende studien indikerte preoperativ CT-skanning at lymfeknuter med sentral nekrose i gjennomsnitt var større enn de uten nekrose; imidlertid viste endelig histopatologisk analyse at gjennomsnittsdiameteren til noder med og uten ekstrakapsulær spredning ikke var forskjellig. Dette synes å være i strid med mange tidligere studier som viste en direkte sammenheng mellom lymfeknutestørrelse og ekstrakapsulær spredning. Denne tilsynelatende motsetningen kan ha oppstått på grunn av et bredere spekter av lymfeknudestørrelser som oppstod i vår studie, sammenlignet med tidligere studier.2,17

For å vise at ekstrakapsulær spredning var vanlig i lymfeknuter mindre enn 3 cm i størrelse, Gjennomførte Johnson og kollegaer to studier; begge viste at ekstrakapsulær spredning ble funnet i omtrent 60 prosent av patenter med livmorhalsmetastaser bestående av noder mindre enn 3 cm i diameter.1,13 videre hadde pasienter med ekstrakapsulær metastatisk lymfeknuteutvidelse redusert overlevelse og kortere sykdomsfrie intervaller. Dette tyder på at lymfeknute ekstrakapsulær spredning kan være prognostisk selv i små lymfeknuter. En Av Johnson og kollegers studier, en retrospektiv analyse av 349 pasienter, viste at histologiske bevis på ekstrakapsulær spredning var en statistisk signifikant prediktor for redusert pasientoverlevelse. I tillegg var sykdomsfritt intervall og tid til utvikling av tilbakevendende sykdom kortere hos pasienter med ekstrakapsulær spredning, inkludert de med nodal metastaser mindre enn 3 cm i størrelse.1,13

Ekstrakapsulær spredning Av metastatisk lymfeknute kan være vanligst hos pasienter som utvikler fjernmetastaser. I en retrospektiv kohort på 130 pasienter fant Alvi Og Johnson at 88 prosent av pasientene med fjernmetastaser hadde ekstrakapsulær spredning av lymfeknuter, sammenlignet med bare 60 prosent uten fjernmetastaser(p < 0,001).19 Lefebvre et al. oppnådde lignende resultater i en retrospektiv studie av pasienter med hypofaryngeal og laryngeal kreft.19 Pasienter med mer enn tre metastatiske lymfeknuter og ekstrakapsulær lymfeknutespredning hadde omtrent tre ganger frekvensen av fjerne metastaser, sammenlignet med pasienter uten nodal metastase eller ekstrakapsulær spredning.

Alle de nevnte studiene støtter den godt aksepterte teorien om at lymfeknute ekstrakapsulær spredning er forbundet med avansert eller høyrisikosykdom.

i denne studien indikerte endelig analyse at sensitiviteten og spesifisiteten til radiografisk lymfeknutesentral nekrose ved detektering av ekstrakapsulær spredning var henholdsvis 95 og 85 prosent, og at radiografisk lymfeknutesentral nekrose hadde en positiv prediktiv verdi på 68,8 prosent for ekstrakapsulær spredning. Videre hadde radiografisk lymfeknute sentral nekrose en høy negativ prediktiv verdi, 98 prosent, noe som indikerer at en pasient uten radiografisk sentral nekrose sannsynligvis ikke vil ha ekstrakapsulær spredning.

• funn av lymfeknute sentral nekrose på preoperativ computertomografi (CT) er assosiert med tilstedeværelsen av histopatologisk identifisert metastatisk lymfeknute ekstrakapsulær spredning

• slik sentral nekrose på preoperativ CT er en sensitiv indikator på metastatisk lymfeknute ekstrakapsulær spredning; en slik sentral nekrose har en høy negativ prediktiv verdi for metastatisk lymfeknute ekstrakapsulær spredning

Interessant nok ble bare 25 prosent av lymfeknuter identifisert som å ha sentral nekrose PÅ CT funnet å ha faktisk nekrose ved endelig histopatologisk analyse. Dette kan tilskrives det forlengede tidsintervallet mellom innledende CT-skanning og kirurgi (i gjennomsnitt ca.tre måneder), effekten av intervenerende strålebehandling i noen tilfeller og den spesifikke teknikken som brukes av kirurgisk patolog. I TILLEGG ble nesten 25 prosent av lymfeknuter identifisert som å ha sentral nekrose PÅ CT funnet å ha sentral fibrose når prøvene ble deretter re-undersøkt for denne studien. Dette skyldes sannsynligvis gradvis postoperativ transformasjon av en nekrotisk kjerne.

vi erkjenner flere svakheter i denne studien. (Det skal imidlertid huskes at dette var en pilotstudie, og at en større studie langs samme linjer er nødvendig for å gi sterkere bevis.) En stor svakhet var den lille utvalgsstørrelsen. Muligheten for utvalg bias eksisterer; saker ble imidlertid inkludert etter hvert. Negative funn kan skyldes lav utvalgsstørrelse og lav statistisk effekt. Det var ingen måte å være helt sikker på at de histopatologisk undersøkte lymfeknuter var identiske med nodene identifisert PÅ CT. Imidlertid er vi sikre på at noder ble pålitelig matchet, ved at nodal stasjoner ble omhyggelig avgrenset intra-operativt, og det var ingen tilfeller der en nodal stasjon næret mer enn en lymfeknute med enten sentral nekrose eller ekstrakapsulær spredning. Radiografisk og histopatologisk identifiserte noder ble matchet i samarbeid med behandlende kirurg, patolog og radiolog. Generelt vil imidlertid denne typen feil ha en tendens til å legge til heterogenitet i vårt utvalg, og å undergrave eventuelle korrelasjoner. En annen advarsel med vår serie var at flere pasienter fikk mellomliggende strålebehandling mellom CT-skanning og halsdisseksjon. Vi kan ikke være sikre på at dette ikke endret våre resultater, selv om vi ikke tror at det ville ha innført noen systematisk skjevhet – det er ingen bevis for at stråling ville føre ekstrakapsulær spredning i lymfeknuter med sentral nekrose, men ikke i andre lymfeknuter. Hvis noe, vil slik stråling ha en tendens til å forårsake lymfeknuderegresjon, og en slik effekt vil fortynne (i stedet for å øke) styrken til våre foreninger. Ved undergruppeanalyse (data ikke vist) var det ingen forskjeller i forekomst av sentral nekrose eller ekstrakapsulær spredning, sammenlignet bestrålede og ikke-bestrålede tilfeller.