Diskusjon

Nekrotiserende fasciitt er en alvorlig tilstand som kan vise seg å være dødelig hvis den ikke behandles raskt og aggressivt.1-36 tilstanden ble allerede beskrevet i 500 f. kr. Av Far til moderne medisin, Hippokrates: «… erysipelas over hele kroppen, forårsaket av en triviell ulykke eller et veldig lite sår … erysipelas ville raskt spre seg i alle retninger. Kjøtt, sener og bein falt bort i store mengder … det var mange dødsfall… «67 I 1952 ga Wilson7 sykdommen det nåværende velvalgte navnet «nekrotiserende fasciitt», da infeksjonen sprer seg horisontalt over fascias av de underliggende musklene.1 Det forblir en relativ sjelden tilstand, og spesielt pasienter med predisponerende sykdommer som diabetes mellitus, immunsuppresjon, nyresvikt i sluttstadiet, levercirrhose og malignitet eller intravenøs legemiddelbruk er i fare.18-18 insidensen antas å være 0,40 tilfeller per 100 000 populasjon.116 dødeligheten på 25-30% er ekstremt høy og har vært uendret de siste 60 årene.12

denne tilstanden skyldes tilstedeværelsen av gassdannende bakterier i det subkutane vev, ofte på grunn av stumt traume eller på grunn av slitasje av huden. Denne slitasje av huden skyldes ofte traumer, 8 et kutt, 1920 en bit,lacerasjon, 10 injeksjon eller et kirurgisk snitt.12122 ofte kan en svært vanlig ulykke føre til dødelig tilstand: Dias et al19 og Kushawaha et al20 beskrevet nær dødelige tilfeller av nekrotiserende fasciitt etter et kutt i en finger mens pealing mat. Klinikere bør være lei av en potensiell fasciitt, når en pasient blir septisk tidlig etter nylig operasjon. Raghavendra et al22 viste et tilfelle der en ellers sunn 19 år gammel mann utviklet en raskt spredende nekrotiserende fasciitt etter en minimal invasiv laparoskopisk appendektomi. Subramaniam et al21 beskrevet et tilfelle Av Fournier koldbrann, etter gummibånd ligering av hemoroider, som fører til omfattende debridement og dannelse av en nedlagte sløyfe sigmoid kolostomi.

i det aktuelle tilfellet skyldtes huddefekten en infisert sebaceøs cyste, en opprinnelse som ikke var beskrevet i dagens litteratur. Sharma et al23 har beskrevet et tilfelle der en infisert sebaceøs cyste presenterte seg som et nekrotiserende ulcerativt sår, ifølge forfatterne, etterligner en nekrotiserende fasciitt. I motsetning til dagens tilfelle var det imidlertid ingen systemiske symptomer eller en korrodert fascia beskrevet. Selv om en infisert sebaceous cyste ofte undervurderes av klinikere som et mindre problem, understreker det nåværende tilfellet den potensielle ødeleggende effekten det kan ha.

Nekrotiserende fasciitt er ikke nødvendigvis forårsaket av forstyrrelse av huden. Det kan også skyldes perforering av mage-tarmkanalen. Haemers et al18 beskrev nylig en pasient med en omfattende nekrotiserende fasciitt i bekkenområdet etter perforering av en rektal tumor. Noen ganger er det ingen klar port d ‘ entrucky og opprinnelsen kan forbli uklar. Chunduri et al24 beskrev et tilfelle av nekrotiserende fasciitt sannsynligvis på grunn av en infeksjon av odontogen opprinnelse, noe som førte til en omfattende nekrotiserende fasciitt i hode-og nakkeområdet. Sharma et al12 viste et tilfelle der en 82 år gammel mann som utviklet en dødelig nekrotiserende fasciitt uten en historie med traumer, insektbitt eller slitasje. I et annet tilfelle, Ved Å Lene et al, utviklet en 60 år gammel kvinne som fikk kjemoterapi ekstrem blåmerker av venstre lår og skinker, spontant uten en historie med traumer. Kirurgisk undersøkelse viste en nekrotiserende fasciitt, hvoretter et palliativt regime ble startet da pasienten var uegnet til omfattende debridering.11

på grunnlag av mikrobiologi er det to hovedtyper av nekrotiserende fasciitt.1225 type I er en polymikrobiell infeksjon med minst en anaerob art, ofte medlemmer Av Enterobacteriaceae. Plassering av infeksjonen er ofte perianal og lysken, stammen, bukveggen og kirurgiske sår. De finner ofte sted med immunkompromitterte pasienter. De fleste nekrotiserende fasciittinfeksjoner er type i (55-75%).1 med det nåværende tilfellet var infeksjonen også en polymikrobiell infeksjon Med Staphylococcus haemolyticus som anaerob art. Stenotrophomonas maltophilia i kulturen er en vanskelig å behandle bakterie og har blitt beskrevet som en (uvanlig) opphavsmann til fasciitt.26

TYPE II Er en monomikrobiell infeksjon, med en invasiv gruppe a β-hemolytisk Streptokokker eller noen Ganger En Annen Streptokokker eller Stafylokokker. Dominerende infeksjonssteder er hode, nakke og ekstremiteter. Type II kan forekomme hos ellers friske, unge, immunkompetente pasienter.2 Det kan raskt utvikles (24-48 h) og finner sted i 30% av tilfellene i kombinasjon med et streptokokk toksisk sjokksyndrom.12

Noen oppgir en tredje kategori, i form av infeksjoner av marine Vibrios.12 Kushawaha et al20 beskrev et tilfelle der en 81 år gammel pasient med en historie med nyresykdom i sluttstadiet utviklet en infeksjon av En Vibrio vulnificus, etter en punkteringsskade på grunn av rengjøring av krabber. Flere kirurgiske debridements var nødvendige, men legene var i stand til å bevare den berørte lemmen.

diagnosen nekrotiserende fasciitt er fremfor alt en klinisk diagnose.27 Viktige symptomer er smertefull erytem, (ekstrem) smerte utenfor grensene av erytem, hevelse, feber og noen ganger hudanestesi, bullae og crepitus.1227 de to sistnevnte antas ofte å være en betingelse for nekrotiserende fasciitt; de er imidlertid bare til stede i 13-31% av tilfellene.2 Tidlig anerkjennelse er viktig: Vijayan et al10 beskrev nylig et dødelig tilfelle, hvor en infisert lacerasjon med nekrotiserende fasciitt i en septisk og ikke-reagerende 91 år gammel mann ble feildiagnostisert for full tykkelse, noe som til slutt førte til forsinkelse av behandlingen.For å bistå den kliniske diagnosen introduserte Wong et al4 LRINEC, en score der variablene totalt antall hvite blodlegemer, hemoglobin, natrium, glukose, serumkreatinin og C-reaktivt protein brukes til å forutsi sannsynligheten for nekrotiserende fasciitt. En score på lavere enn 5 har en lav risiko, score på 6-7 en middels risiko, score på 8 eller høyere har en høy risiko på nekrotiserende fasciitt.

når du er i tvil, kan bildemodaliteter brukes. MR er den anbefalte modaliteten for å se om det er ødem i fascia eller annet bløtvevsvæske1-3; men i vårt tilfelle var det ikke mulig på grunn av de bilaterale totale hofteprotesene i det berørte området. DERFOR velger VI Å bruke EN CT-skanning for å se om det var subkutane luftsamlinger over fascia. En annen diagnostisk metode er å utføre en frossen seksjonsbiopsi under lokalbedøvelse.28 det bør imidlertid bemerkes veldig tydelig at bruken av diagnostiske metoder ikke bør føre til forsinkelse i operativ inngrep. Flere studier har vist at forsinkelse i intervensjon fører til økt dødelighet.1229-31

behandling av nekrotiserende fasciitt består viktigst av aggressiv kirurgisk debridering.1-37-1013-2224-272930 dersom behandling kun består av antibiotikabehandling og støtte, antas dødeligheten å være 100%.11112 alle nekrotiske vev bør fjernes, for å redusere bakteriell belastning og utsette de anaerobe bakteriene for oksygen. Under debridementet skal såret være helt probed i alle retninger for å finne ekstra lommer av infeksjon.1 den overliggende huden bør også resekteres, selv om den virker normal: Andreasen et al27 viste at resektert overliggende hud, som makroskopisk virket normal, ble mikroskopisk påvirket med omfattende tidlig vaskulær trombose og vaskulitt.3 den første debrideringen bør være omfattende, da innledende ufullstendig debridering øker dødeligheten betydelig.2 etter første debridering skal sårene være kledd og pasienten skal gå til en intensivavdeling for støtte og antibiotikabehandling. Sår bør inspiseres ofte, og om nødvendig må ytterligere debrideringer utføres.1-327 når pasienten har stabilisert seg og er smittefri, kan restsåret behandles med skingrafts eller kirurgiske klaffer.1-3527