Innledning

Lett kjede støpt nefropati (LCCN), ikke å beconfused med lett kjede deponering sykdom (LCDD), er også kjent som myelom støpt nefropati eller myelom nyre;Og er en av de mange nyre komplikasjoner av myelomatose. Pasienter berørtgenerelt har en etablert diagnose av myelomatose og som kan væreforventet, er vanligvis middelaldrende til eldre voksne. Det er det vanligstehistopatologisk funn hos pasienter med myelom og renaldysfunksjon med en prevalens på 30-50%. Sjelden KAN LCCN være den første presentasjonen av en subklinisk eller smoldering myelomatøs prosess, og derfor må denne diagnosen være høy på differensialet for eldre pasientersom er tilstede med akutt nyreskade.

Klinisk Presentasjon

Nyresvikt fra støpt nefropati kanenten være akutt eller progressiv over tid og kan utvikle seg når som helst undersykdomsforløpet. Det kan legges over nyresykdommer som tubulardysfunction (på grunn av direkte toksisitet fra lette kjeder), amyloidose, ulike typer immunkompleks mediert sykdom, alternativ komplement pathwaydysregulation etc. Proteinuri er vanligvis nefrotisk rekkevidde, selv om urinalyse ikke reflekterer dette da proteinene hovedsakelig består av lette kjeder og notalbumin.

Hvordan gjør de kaster form og hvordan forårsaker de skade?Frie lette kjeder (FLC) som sirkulerer hovedsakelig som kappa og lambda, filtreres fritt av nyrene og reabsorberes først av de proksimale rørformede cellene (PTC) hvor de forårsakerskade og ptc dysfunksjon. De nå dysfunksjonelle proksimale rørformede cellene eroverveldet av den filtrerte belastningen av frie lyskjeder og tillater deres passasje til distale tubuli hvor de aggregerer Med Tamm-Horsfall-proteiner (THP) utskilt av thickascending lem (TAL) av sløyfen avhenle. Den lette kjede-THP-interaksjonen fører til støpeformasjon som i sin turforårsaker rørformet obstruksjon samt rørformet kjellermembranbrudd og påfølgendenyresvikt. Tilstedeværelsen av støpene i rørene fremkaller også aninflammatorisk reaksjon og hvis vedvarende, til den raske utviklingen avinterstitial fibrose.

Hvabestemmer støpt formasjon og nyreskade?

det har vist seg at hemming av lightchain/Tamm-Horsfall proteininteraksjonen forhindrer støpeformasjon. Den vellykkede samspillet mellom de lette kjedene og Tamm-Horsfall-proteiner er tydeligmodulert av de fysiokjemiske egenskapene til de lette kjedene. Spesielt fører variabiliteten TIL CDR3-domenet til de lette kjedene til varierende affinitet tilthps slik at ikke alle lightchains vellykket danner kaster. Volumutfylling, furosemid, forsuring av urin og gunstige ioniske miljø, for eksempel høye urinkonsentrasjoner av natrium og kalsium, fremmer alle kastdannelse.

Lysmikroskopi

det er viktig å kjenne den klassiske histologiskeegenskaper av lettkjedekastet nefropati, som i noen tilfellertilstedeværelse AV LCCN kan være den første presentasjonen av en underliggende subkliniskmyelomatøs prosess.

1. Lyskjede kaster har en eosinofilutseende På H &e flekk, med et blek / lys rosa utseende på PAS. Incontrast til denne th protein kaster og hyaline kaster er positive PÅ PAS, flekker en lys magenta farge.

2. LC kaster har vanligvis en «brukket» utseende på lysmikroskopi. Dette er en histotechnology snitting artefakt som oppstår på grunn av den harde/stive natur kaster, som ikke er sett I THor hyaline kaster som er mykere.

3. LC kaster fremkalle en inflammatorisk respons idet tilstøtende interstitium. Kastene selv er ofte omgitt av intraluminalmakrofager og noen ganger multinucleated gigantiske celler.

Immunfluorescens

Monoklonal begrenset lys kjede flekker (kappa eller lambda) av atypiske kaster er den karakteristiske funn. Hvis det vanligvis ikke er behov for flekker etter antigenhenting for å bekrefte monoklonalitet av kastene, men det kan bidra til å avsløre tilstedeværelsen av lettkjede proksimaltubulopati (LCPT) som kan være tilstede for øyeblikket.

det skal bemerkes at tilstedeværelsen av noen fåmonoklonale fargekaster, uten klassiske histologiske egenskaper, er ikke nokfor en diagnose AV LCCN. Classichistologic funksjoner, bevis på en aktiv inflammatorisk respons på kaster, og monoklonal farging bør alle være til stede for å gjøre denne diagnosen.

Behandling

initial behandling

fokus for behandling er rask, substantialand vedvarende reduksjon i serum FLC byrden som dette har vist seg å fremme renal bedring. I tillegg er faktorer som letter utfellingenav kaster bør unngås eller korrigeres hvis de allerede er tilstede. Intravaskulærvolumutvidelse for å opprettholde høy urinstrøm er viktig, og høyt væskeinntak (3L/dag) bør opprettholdes senere. Bortezomib, en reversibel proteasomhemmer, i kombinasjon med deksametason, for rask reduksjon av serumfrie lyskjeder, har nytte hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, da clearance ikke er avhengig av nyrefunksjonen. Immunmodulerende legemidler som thalidomid,pomalidomid og lenalidomid har også vist seg å være til nytte. Studier av fordelene med ekstrakorporale terapier har i beste fall vært kontroversielle, med noen studier som viser signifikant reduksjon i byrden av serum FLCs med tre eller flere plasmaferesesessioner og andre som ikke viser noen fordel. Studier som undersøker nytten av høy cut off hemodialyse (HCO-HD) har vært uharmoniske så vel med noen tyder på tidlig og vedvarende reduksjon i sflc byrden og uavhengighet fra dialyse og andre viser ingen fordel i forhold til konvensjonell dialyse. En kohortstudie i 2017 som undersøkte effektiviteten AV IHD med adsorptiv PMMA-membran i myelomstøpt nefropati, foreslo høye nivåer av nyreutvinning og overlevelse og kan fortjene videre undersøkelse.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, Ucsf Nefrologi

for de neste månedene vil fokuset på biopsi-serien være på ulike Egenskaper Av Myelom nyre-hold deg innstilt.