januar 17, 2018

Tips og Triks For Celiac Plexus Blokk/Nevrolyse

Av Dr Michael J. Levy, Md, Professor I Medisin Mayo Clinic, Minnesota, USA

Bukspyttkjertel duktal adenokarsinom (PDAC) er forbundet med smerte hos 75% av pasientene på den tiden diagnose av Og til slutt hos Ca 90% Av Pasientene. Mens Verdens Helseorganisasjon (WHO) fortaler for første bruk av ikke-steroide legemidler og acetaminofen, krever flertallet av pasientene opioider for ildfast smerte. Dessverre rapporterer over 50% av pasientene pågående og dårlig administrert smerte til tross for opioidadministrasjon. Celiac plexus neurolyse (CPN) utføres ofte for å optimalisere smertekontroll. På samme måte opplever pasienter med kronisk pankreatitt ofte ildfast smerte som av og til behandles med celiac plexus blokk (CPB). Målet med denne rapporten er å beskrive Noen Tips og Triks som kan være til hjelp i å utføre disse teknikkene, forstå at det mangler data for å nå faste konklusjoner om mange aspekter av disse prosedyrene.

Tips / Triks #1: Skille mellom celiac plexus neurolyse (CPN) og celiac plexus blokk (CPB).

for riktig pasient konsultasjon, dokumentasjon og prosedyre forberedelse, er det viktig å skille cøliaki blokk fra nevrolyse. De utmerker seg basert på innholdet i injektatet. MENS BEGGE vanligvis inkluderer bruk av lokalbedøvelse (f. eks. bupivakain), REFERERER CPB til administrering av steroider for godartet sykdom (kronisk pankreatitt). Snarere enn å produsere nevrale ødeleggelse, steroider er mindre skadelig, men kortere opptrer i forhold til alkohol administrasjon. Selv om det er begrensede data om alkoholinjeksjon (CPN) i innstillingen av kronisk pankreatitt, taler de fleste ikke for bruk, da risikoen kan være større enn for steroidinjeksjon. I tillegg er de langsiktige effektene av nevrolyse ikke fastslått gitt AT CPN i stor grad har vært begrenset til pasienter med PDAC med for kort overlevelse og for mange forvirrende variabler for å gjøre denne bestemmelsen.Tips / Triks #2: Skille mellom celiac plexus neurolyse (CPN) og celiac ganglia blokk neurolyse (CGN).

i motsetning til den nevnte spissen, hvor sammensetningen av injektatet varierte, gjelder forskjellen MELLOM CPN og CGN forskjellen i injeksjonsstedet. Celiac plexus består av et tett nettverk av sammenkoblede nervefibre og ganglier. Ganglia representerer en samling av nervecellelegemer og glialceller som hver er forbundet med et nettverk av nevrale rami og septae av bindevev. EUS tillater nå direkte injeksjon av ganglia versus diffus spredning av injektatet som oppstår med plexusbehandling. CG er plassert til venstre for cøliaki arterien, og anterior til aorta. De er vanligvis ovale eller mandel form og de fleste endosonographers kan identifisere dem i 90% av flere pasienter og vanligvis 1-5 ganglier per pasient.

Figur 1: Ganglia

Tips / Triks #3: ikke glem dine radiologer og anestesiologer.CPB og CPN kan utføres via perkutane (PQ) ruter av radiologer og anestesileger i over 100 år. EUS-guidet CPB og CPN ble introdusert som et alternativ til perkutane teknikker, med mål om å forbedre smertekontroll og sikkerhet. Til tross for de teoretiske fordelene VED EUS CPN, forbyr fraværet av komparative data enhver vurdering av relativ sikkerhet og effekt. Gitt mangel på bevis for en foretrukket behandlingsvei (PQ versus EUS) og kostnadsforskjellen, hvis det ikke er noen annen grunn til å utføre EUS hos en gitt pasient, kan den foretrukne tilnærmingen være via EN PQ-rute.

Tips / Triks #4: Relativ effekt AV CPN sammenlignet MED CGN.

det er få data for å løse dette problemet. MENS NOEN har funnet CGN å være mer effektiv i smertekontroll, er det for få data til å endelig nå denne konklusjonen, og andre klinisk viktige endepunkter har ikke blitt adressert.

Tips / Triks #5: Timing AV CPN.på nåværende tidspunkt begrenser de fleste endosonografer BRUKEN AV CPN til pasienter med narkotisk krever smerte og / eller tilstedeværelsen av 3 av 10 eller større smerte basert på den visuelle analoge skalaen, siden dette vanligvis er den behandlede populasjonen rapportert i litteraturen. Derimot er det minimal erfaring som tyder på forbedrede resultater når CPN utføres tidligere i sykdomsforløpet og i nærvær av minimal smerte, og noen argumenterer i fravær av smerte. Det er ikke tilstrekkelige data til å gi en formell anbefaling, og noen mener at de oppfattede forbedrede resultatene ganske enkelt kan representere utvalg av en pasientkohort som naturlig har et mer godartet sykdomsforløp når det gjelder å utvikle smerte.

Tips / Triks #6: Unngå CPN når svulsten direkte infiltrerer celiacarterien.I vår praksis unngår VI CPN når det er direkte infiltrasjon av celiacarterien eller regionen av celiac plexus. Vi bruker denne begrensningen på grunn av data som indikerer nominell eller fullstendig manglende respons på behandlingen. Mens mangelen på effekt i denne innstillingen ikke er fullt ut forstått, antas det å skyldes tumorovervekst av nerver og mangel på tilgang til nevrolytiske midler. De dårlige resultatene kan også forholde seg til tilstedeværelsen av mer avansert sykdom som ofte er forbundet med mer alvorlig smerte.

Tips / Triks #7: Nøye vurdere ROLLEN SOM CPB for kronisk pankreatitt.mens meta-analyser og systemiske oversikter støtter BRUK og effekt AV CPN for smerter forbundet med PDAC, er EFFEKTEN AV CPB for kronisk pankreatitt mindre godt etablert. Det er uklart om forskjellen i effekt reflekterer forskjellen i det anvendte kjemiske injektatet og / eller den underliggende sykdomsprosessen. Derfor fortaler vi nøye pasientkonsultasjon slik at pasientene har en optimistisk, men realistisk forventning om resultatene. VI utfører AV OG TIL CPB hos pasienter med alvorlig smerte som markant svekker livskvaliteten og bare etter å ha sviktet andre mer tradisjonelle terapier. I tillegg kan VI utføre CPB for innlagte pasienter med refraktær smerte, til tross for fravær av data som indikerer at slik behandling forkorter sykehusets varighet.

Tips / Triks #8: ikke glem risikoen.

som for enhver prosedyre, bør pasientene informeres og gi samtykke til prosedyren. Prosedyrerisiko inkluderer diare, hypotensjon, forstoppelse, kvalme, oppkast og letargi, som vanligvis er milde og forbigående. Tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av hypotensjon kan lindres ved innledende hydrering med 500 til 1000 mL vanlig saltvann. Potensialet for økt tarmfrekvens kan betraktes som en velkommen konsekvens hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen og tung narkotisk bruk, som ofte klager over forstoppelse. Pasienter kan også oppleve en forbigående forverring av smerte som vanligvis vedvarer i flere timer til ikke lenger enn to dager. Dette antas å være relatert til de akutte nevrolytiske effektene av alkoholinjeksjon. Injeksjon av lokalbedøvelse, med alkohol, bidrar til å forbedre denne risikoen. Mer om er rapporter om nevrologiske komplikasjoner (nedre ekstremitetssvakhet og/eller lammelse) som de siste årene er rapportert etter EUS-guidet terapi. Selv om den er sjelden, er den kliniske effekten betydelig, og pasientene bør være oppmerksomme på denne risikoen. En bivirkning som sannsynligvis er begrenset TIL CPB, og ikke CPN, er abscessdannelse som antagelig skyldes steroidadministrasjon som potensielt forverres ved bruk av syreundertrykkende terapi som kan forandre det mikrobielle miljøet. Som et resultat administrerer vi intravenøse antibiotika på tidspunktet for cøliaki, men den bakteriedrepende effekten av alkohol unngår behovet for antibiotika.