Slik at pasienter med Charcot artropati å gå med en plantigrade fot kan øke livskvaliteten og redusere sykelighet. Dele innsikt fra litteraturen samt kirurgisk erfaring, disse forfatterne diskutere viktige hensyn med ulike fiksering metoder inkludert plating, strålende, ekstern fiksering og superkonstruksjoner. Behandlingen Av Charcot artropati har utviklet seg betydelig siden den første beskrivelsen av denne svekkende tilstanden i 1868.1 mens forskere opprinnelig konkluderte Med At Charcot artropati skyldtes tertiær syfilis, anser vi i dag diabetes å være den vanligste årsaken Til Charcot.2

charcot nevropati forekommer hos 7,5 prosent av pasientene med diabetes med høyest prevalens i femte og sjette tiår av livet.3 det er en åpenbar nedgang i livskvaliteten som oppstår med signifikant Charcot deformitet, samt en økning i sykelighet. Det er rapportert 28 prosent forekomst av amputasjon hos pasienter med Charcot artropati og sekundært sår.4 de vanligste stedene for Charcot deformitet er midfoot (50 prosent), bakfoot (28 prosent), ankel (19 prosent) og forfot (3 prosent).3

anerkjennelse Og diagnose Av Charcot artropati er av største betydning for å presentere pasienter. Eichenholtz klassifiserte Først Charcot i 1966, og beskrev utviklingsstadier (i), koalescens (II) og rekonstruksjon/restitusjon (III).2 Trinn i er preget av osteopeni, fragmentering, ligamentøs slapphet, hevelse, erytem og felles subluxasjon/dislokasjon. Beskyttet vektbærende, serielle røntgenbilder og tett oppfølging er bærebjelken behandlinger for stage 0 og stage I Charcot. Redusert varme og erytem med radiografisk absorpsjon og beinfragmentfusjon oppstår i Stadium II Charcot. Når varme, hevelse og erytem er fraværende sammen med konsolidering av osseous og / eller felles deformitet, er pasienten i fase III. mens man kan behandle stadium II OG III med lossing og bracing, kan podiater vurdere kirurgisk rekonstruksjon på disse stadiene.2-16 Kirurgisk behandling kan bidra til å skape en plantigrade fot, og etterlater begrensede øseøse prominenser utsatt for sårdannelse.Shibata og kollegaer utvidet senere Denne Charcot-klassifiseringen til et stadium 0 eller prodromalt stadium i 1990.4 det prodromale stadiet innebærer rødhet, hevelse og smerte som går foran radiografiske endringer.

La Oss derfor se på de tradisjonelle og nye kirurgiske teknikkene for behandling Av Charcot artropati.

Sammenligning Av Plating Alternativer For Charcot Foten

anvendelsen av plater for fiksering etter midfoot Charcot artropati deformitet korreksjon er ikke et nytt konsept, men heller en som har utviklet seg fra standard ao teknikker til en teknikk som kalles bro plating. Bridge plating er et konsept der kirurgen utvider fiksering både proksimalt og distalt til deformitetsstedet ved å bruke mindre berørte osseøse segmenter for å oppnå bedre skruefiksering. En korrigerende arthrodesis strekker seg til å omfatte tilstøtende ledd utover sonen av skade for å forbedre fiksering og misdannelse korreksjon under forsøk på å hindre ytterligere kollaps.

bruken av låseplatekonstruksjoner har vist biomekanisk overlegenhet i belastning til feilfrekvenser i forhold til tradisjonelle platingmetoder.8 Disse enhetene oppretter en fastvinklet enhet ved å feste skruen fast på platen. Plating enheter har fordelen av å forbedre fiksering i osteoporotisk bein betydelig. Den fastvinklede enheten overvinter noen av vanskelighetene med å påføre platen plantarly. I teorien har den låste platen tilsvarende fiksering til plantarkonstruksjonen uten å nødvendiggjøre den ekstensile plantareksponeringen som trengs for sistnevnte.17 når det er sagt, er plasseringen av plating fortsatt et tungt debattert tema Med Charcot rekonstruksjon.Medial og dorsomedial plating konstruksjoner har vært populære valg For Charcot midfoot deformitet rekonstruksjoner på grunn av anatomiske hensyn og teknisk enkel plassering. Mediale plating teknikker i nærvær av en alvorlig bortføring deformitet ville være av størst nytte som disse teknikkene kan gi stabilitet til flere tverrgående leddene i midfoot.18 Platefiksering på denne måten er på spenningssiden av deformiteten. Platefiksering langs medialkolonnen tillater også skrueplassering å krysse flere cortices av tarsal og metatarsal bein, noe som forbedrer skruekjøpet og total konstruksjonsstabilitet.18 Konstruer styrke med medial plating av medialkolonnen er alltid en bekymring når man bestemmer seg for å plate medialt eller plantarly.I en 2017-studie av Simons og kolleger undersøkte forfatterne den biomekaniske styrken til en midfoot-fusjon ved hjelp av en dorsomedial låseplate og plantar låseplate i åtte matchede par kadaveriske føtter.19 studien viste ingen signifikant forskjell mellom de to platingsystemene med hensyn til stivhet og sykluser til feil.Schon og kolleger popularisert konseptet med plantar plating i 1998 som en måte å forbedre styrken på midfoot konstruere, og viste vellykket stabilisering ved hjelp av denne teknikken i 34 av 37 pasienter som hadde alvorlig midfoot Charcot artropati, og hadde mislyktes konservative og andre kirurgiske tiltak.20 Forfattere har beskrevet plantar plating for korrigering av midfoot Charcot deformiteter som en teknikk som gir overlegen styrke ved å plassere platen langs spenningssiden av deformerende krefter som utøves på arthrodesis-stedet.7,17,18,20 Ansette plantar plating, garchar og kolleger viste pålitelige og reproduserbare arthrodesis resultater med en 96 prosent union rate blant pasienter som hadde rekonstruksjon av Deres Lisfranc felles På Grunn Av Charcot artropati.21

vi vil oppmuntre plantar plating i nærvær av en rocker-bunn Charcot midfoot misdannelse i nesten alle tilfeller fordi det gjør en eksepsjonell jobb adressering sagittal plane deformiteter på naviculocuneiform metatarsal ledd. Det er viktig å merke seg, skjønt, at utvide arthrodesis å inkludere talonavicular felles og de resterende tarsal leddene med denne teknikken kan være ganske utfordrende. I tilfeller der kirurgen må krysse talonavicular felles, kan det være vanskelig å bruke noen plate plantarly grunn av sustentaculum tali av calcaneus. I denne situasjonen kan man derfor bruke en medial eller dorsomedialplate for å oppnå utmerket fiksering i talarhalsen.I en 2017-studie undersøkte Simons Og kollegaer den biomekaniske styrken til en midfoot-fusjon ved hjelp av en dorsomedial låseplate eller plantar låseplate i åtte matchede par kadaveriske føtter.19 studien viste ingen signifikant forskjell mellom de to platingsystemene med hensyn til stivhet og sykluser til feil. Det skal bemerkes at denne studien hadde en rekke begrensninger, som inkluderer en liten utvalgsstørrelse og manglende evne til å reprodusere benete fagforeninger på de tiltenkte arthrodesisstedene, og som forfatterne uttalte, «det nåværende testoppsettet var en grov forenkling av in vivo-forhold.»Dette var den første studien av sitt slag for å sammenligne biomekanikken til de to platingsteknikkene, og ytterligere kliniske studier ville være nødvendige før de nådde en endelig anbefaling for dorsomediale eller plantarpleteringsteknikker.

Til tross for disse funnene, er plantar plating tilnærming for stabilisering og fiksering fortsatt favorisert i nesten alle situasjoner når det er mulig å bruke.19 Å Favorisere plantar-tilnærmingen er basert på vår personlige erfaring, biomekaniske fordeler og fra å være vitne til langsiktige mislykkede resultater hos pasienter ved bruk av medial/dorsomedial plating teknikker for å korrigere deformiteter.

Hva Du Bør Vite Om Strålende I Charcot Foten

i de siste to tiårene har strålende For Charcot artropati blitt en svært vanlig kirurgisk prosedyre av valg. De første dataene som ble publisert var Fra Rooney og kolleger, som rapporterte om bruk av aksial skruefiksering For Charcot artropati i 2002.22 denne studien har bare tre tilfeller av midfoot charcot arthrodesis og viste generelt at bare seks av 43 pasienter hadde tap av korreksjon, selv om det fortsatt er uklart hvordan pasientene i de tre midfoot-tilfellene utførte postoperativt. Grant og kollegaer delte resultatene av tilleggsstråling med ekstern fiksering i en 2009-studie som viste løfte med gode resultater i diabetisk Charcot limb berging og pasientfunksjonelle score.6

vanligvis presentert som et alternativ til tradisjonell plating, gir strålingen for tiden en annen tilnærming til pasienter med alvorlig deformert fotstruktur og en dårlig bløtvevskappe. Som med alle midfoot Charcot rekonstruksjon, plantigrade omstilling med riktig stabilisering av buen og evnen til å ambulere er ideelle utfall.6,7

når Man vurderer En Charcot rekonstruksjonsprosedyre, må man ta hensyn til toppen av deformiteten og de samtidige prosedyrene som vil bli involvert. Selv om strålingen er ment å være et alternativ for vanskelig bløtvevsdekning, skaper kirurgen vanligvis et snitt over plateposisjonen for reduksjon eller osteotomi plassering.7,9 derfor er pasienter som krever minimal til ingen midtarsal reduksjon, gode kandidater.

En annen potensiell komplikasjon som kan oppstå innebærer behovet for fjerning av bjelkene. I seniorforfatterens erfaring har bjelker en tendens til antegrad eller retrograd. Forfattere har rapportert spesifikke tilfeller av retrogradering bjelker gjennom den første metatarsal forårsaker tilbakevendende sår.6 fjerning av strålen resulterer i et stort osseøst tomrom, noe som øker vanskeligheten ved å oppnå en stabil konstruksjon og øker også sannsynligheten for amputasjon. I 2017 rapporterte Ford og kolleger om 24 pasienter som hadde midfoot Charcot rekonstruksjon med intramedullær strålingog fant at 60 prosent krevde reoperasjon og 16 prosent resulterte i amputasjon.23

man må også vurdere styrken av strålende i forhold til tradisjonell plating. En fersk studie av Simonik og kolleger evaluert ikke-låsing plantar plate fiksering versus intramedullary strålte i kadaveric bein.24 forfatterne oppdaget at strålende var i stand til å motstå en større belastning før feil, som forfatterne tilskrives den mer robuste utformingen av strålende. Noen år tidligere fant Pope og kollegaer ingen forskjell i lasten til feil, og faktisk hadde en plantarplate en tendens til å være en mer stiv konstruksjon.14 Etter tidlige rapporter om maskinvarefeil i strålende rekonstruksjon, Undersøkte Wiewiorski og kollegaer bruken av faste boltskruer i stedet for et kanylert system hos pasienter.25 denne studien fulgte åtte pasienter med midfoot Charcot i 27 måneder og fant bare en maskinvarekomplikasjon, som forskerne videre tilskrives løsningen i stedet for maskinvarefeil.

Veier Fordeler og Ulemper Ved Ekstern Fiksering I Charcot

Kirurger har historisk hatt bemerkelsesverdig suksess med ekstern fiksering i deformitetskorreksjon og beinheling av lemmer som ellers ville ha blitt igjen med en svekkende deformitet eller blitt amputert. Gitt denne suksessen, er det ingen tvil om hvordan ekstern fiksering fant veien inn i behandlingen Av Charcot neuroarthropati.I 1996 Beskrev Sticha og kollegaer først bruken av ekstern fiksering For Charcot-foten, rapportering om bruk av Kirschner-ledninger og tre Pennig Minifixator (Orthofix) ensidige eksterne fiksatorer for midfoot arthrodesis hos pasienter med kronisk Charcot deformitet.26 Det var tidlig på 2000-tallet at leger begynte å undersøke bruken av statiske, hybride og Ilizarov eksterne fikseringsenheter for dislokasjon og deformiteter forbundet Med Charcot. Mange av disse forskerne oppsummerte at denne minimalt invasive teknikken hadde de ekstra kirurgiske fordelene ved å bevare fotens lengde, begrense nevromuskulært kompromiss og tillate delvis vektbærende.10

generelt dokumenterte indikasjoner for bruk av ekstern fiksering inkluderer ikke-fagforeninger, malunioner, store bløtvev eller osseøse defekter, sårhelingskomplikasjoner, osteomyelitt, intern fikseringsfeil og ustabile Og/eller ikke-braceable Charcot deformiteter.15 mer nylig har forskere rapportert at ekstern fiksering alene kan være et levedyktig behandlingsalternativ for pasienter i den akutte fasen Av Charcot neuroarthropathy. I Eichenholtz stage 1 Charcot midfoot deformiteter Anbefaler Panagakos og kollegaer bruk av ekstern fiksering til bekreftelse av koalescens av benstrukturer klinisk og radiografisk. Under den akutte fasen blir øseøse strukturer hyperemiske og myke, noe som gjør det vanskelig å oppnå tilstrekkelig fiksering med intern fiksering.13

Kirurger kan også utføre arthrodesis med ekstern fiksering. Ekstern fiksering gjør det mulig for mikrobevegelse å skje gjennom ønsket fusjonssted. Noen forskere har rapportert at denne mikrobevegelsen kan være gunstig for å fikse pasienter med Charcot, men få av disse tilfellene er dokumentert i litteraturen.13,27 i vår erfaring risikerer bruk av ekstern fiksering alene overflødig mikromotion. Den overskytende mikromotion på fusjonsstedet fører til en økt forekomst av nonunion, malunion og til slutt fiasko.Ekstern fiksering kommer med ekstra pasientrisiko som infeksjon på pin-stedet, halvpinne løsning, ledningsbrudd og mangel på pasientaksept med den eksterne rammen. Den vanligste komplikasjonen forbundet med ekstern fiksering er pin-infeksjon, som angivelig er så høy som 60 prosent.28,29 derfor er riktig pleie av eksterne festestiftsteder og tett repeterende oppfølging avgjørende i post-op-ledelsen.16 Mange forskere har også rapportert depresjon og destruktiv atferd som» bur rage » å være assosiert med ekstern fiksering bruk.16

i den primære forfatterens mening, gitt de høye komplikasjonsratene og langsiktige risikoen for svikt, er prosedyrevalg for Charcot neuroarthropathy deformiteter kritisk. Vi anbefaler kun bruk av ekstern fiksering alene i den svært utvalgte pasientpopulasjonen i tidlig akuttfase eller hvis/når pasienten ikke er kandidat for intern fiksering. Når man vurderer behandlingsmuligheter for kronisk deformitet, bør kirurgen vurdere ytterligere tilskudd av intern fiksering med ekstern fiksering for å forbedre osseøs stabilitet, og skape en superkonstruksjon.

Nøkkelperler på Effektiv Bruk av Superkonstruksjoner

aksept og indoktrinering av superkonstruksjonsprinsippene har ført til forlatelse av konvensjonell ikke-låsende platefiksering og isolert ekstern fiksering for Charcot midfoot deformiteter.30 I 2009 introduserte Sammarco konseptet «superconstruct» og ga fire grunnleggende prinsipper til gjenoppbygging.17

1) Fusjon må strekke seg utover destruksjonspunktet for å oppnå tilstrekkelig fiksering.
2) Benaktig reseksjon kan være nødvendig for å forkorte og redusere deformitet.
3) Bruk den sterkeste fikseringsteknikken eller teknikkene.
4) Bruk fikseringsenheten på en slik måte for å maksimere funksjonen.16,30

med forbedring i maskinvare og teknikker har dette konseptet blitt en tiltalende tilnærming Til Charcot-foten. Mens utfallsbasert forskning mangler innen superkonstruksjoner, er prinsippene lovende. I seniorforfatterens erfaring, når man bruker plantarplating med superconstruct-prinsippene, gir den den mest varige fikseringen ved midfoot Charcot artropati. Når det er sagt, har ytterligere ekstern fiksering og / eller strålende applikasjoner i visse pasientpopulasjoner.

Relevante Casestudier I Charcot Rekonstruksjon

Casestudie 1. En 65 år gammel kvinne presenterte for en annen mening for smertefull venstre midfoot Charcot. Hun hadde en tidligere medisinsk historie av type 2 diabetes, acid reflux, astma, fibromyalgi, hypertensjon, nevropati, hjerneslag og hypotyreose.pasienten hadde en gastrocnemius-resesjon etterfulgt av åpen reduksjon og intern fiksering med en sekshulls plantarplate og en kombinasjon av 3,5 mm og 4,5 mm skruer. Vi korrigert vippebunn misdannelse og på 15 måneder post-op, pasienten ble ambulerende I En Arizona spenne med en stabil plantigrade fot.

Case studie 2. En 60 år gammel kvinne presentert med en smertefull venstre midfoot sårdannelse sekundært Til Charcot artropati. Hun hadde en tidligere medisinsk historie av type 1 diabetes, acid reflux, astma, bronkitt, gikt, hjertesykdom, hypertensjon, nyresykdom, nevropati og hypotyreose.

for å redusere pasientens deformitet utførte vi en gastrocnemius-resesjon og reduserte naviculocuneiform-leddet. Ved å gjenskape Meary vinkel, var vi i stand til å redusere vippebunn misdannelse og oppnå en plantigrade fot. Vi fikserte deretter foten med en planteklart plassert plate, 3,5 mm skruer, en enkelt 6,5 mm kanylert aksial skrue og en statisk sirkulær ekstern fikseringsenhet. Vi fjernet den eksterne fikseringsenheten 10 uker senere, og pasienten hadde en stabil plantigrade fot. På hennes 10-måneders oppfølging ble hun ambulerende i En Arizona brace.

Som Konklusjon

alle de nevnte fikseringsteknikkene har publisert suksess og feil, da feil er en iboende risiko for diabetisk/nevropatisk populasjon. Gjennom både forskning og personlig erfaring har vi gjort følgende konklusjoner:

1) De mest alvorlige deformiteter krever en superkonstruert fiksering.
2) Plantar plating er den mest stabile og effektive langsiktige interne fiksering for denne pasientpopulasjonen.
3) terskelen for kirurgisk rekonstruksjon av disse pasientene bør være lavere.

livskvaliteten for pasienter med ikke-plantigrade Charcot artropati er lav og morbiditeten er høy. I svikt, er livskvaliteten ikke redusert, men ved å forsøke rekonstruksjon, har pasienten en sjanse for bedre livskvalitet ved å være i stand til å gå med en plantigrade, ikke-sårende fot.Dr. Grady Er Direktør For Podiatric Residencies Ved Advocate Christ Medical Center og Advocate Children ‘ S Hospital I Illinois. Han Er Professor Ii I Biomekanikk og Kirurgi Ved Dr. William M. Scholl College Of Podiatric Medicine ved Rosalind Franklin University. Dr. Grady Er Direktør For Foot And Ankle Institute Of Illinois, Og Direktør For Foot And Ankle Institute For Research (FAIR).Dr. Burdi Er en førsteårig podiatrisk kirurgisk bosatt På Advocate Christ Medical Center og Advocate Children ‘ S Hospital i Illinois.Dr. Kunz er en førsteårig podiatrisk kirurgi bosatt På Advocate Christ Medical Center I Illinois.

Dr. Med. Schumann er en første års podiatric kirurgisk bosatt På Advocate Christ Medical Center og Advocate Children ‘ S Hospital I Illinois.Dr. Smolinski er en førsteårig podiatrisk kirurgi bosatt På Advocate Christ Medical Center I Illinois.

1. Charcot JM. . Arch Physiol Norm Pathol. 1868;1:161–178.
2. Rosenbaum A, DiPreta J. Klassifikasjoner i korthet: Eichenholtz klassifisering Av Charcot artropati. Clin Orthop Relatert Res. 2015; 473 (3): 1168-71.
3. LaFontaine J, Lavery L, Jude E. Nåværende konsepter Av Charcot fot hos diabetespasienter. Fot. 2016; 26:7–14.
4. Shibata T, Tada K, Hashizime C. resultatene av arthrodesis av ankelen for leprotisk neuroarthropati. J Bein Felles Surg Am. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J, Trotter K. tilbyr superkonstruksjoner mer biomekanisk lydfikseringsprinsipper for Charcot? Podiatri I Dag. 2016; 29(1):22–28.
6. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R, Tam H, Jerlin E. en retrospektiv analyse av 50 påfølgende Charcot diabetisk berging rekonstruksjoner. J Fot Ankel Surg. 2009; 48 (1): 30-38.
7. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R. Strålte kolonnene For Charcot diabetisk fot rekonstruksjon: retrospektiv analyse. J Fot Ankel Surg. 2011; 50 (2): 182-189.
8. Jastifer JR. Aktuell gjennomgang: låsing plate teknologi i foten og ankelen kirurgi. Fot Ankel Int. 2014;35(5):512–518.
9. Jones C. Strålte For Charcot fot rekonstruksjon. Fot Ankel Int. 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM, Paley D. Charcot neuroarthropathy av foten og ankelen. I: Rozbruch SR, Ilizarov S (eds): Lem Forlengelse Og Gjenoppbygging Kirurgi. Informa Healthcare, London, 2007, s.221-32.
11. Liu G. er ekstern fiksering overutilisert i å håndtere Charcot i diabetisk fot? Podiatri I Dag. 2008; 21(2):23-30.
12. Ogut T, Yontar NS. Kirurgiske behandlingsalternativer for diabetisk Charcot bakfoot og ankel deformitet. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 53-67.
13. Panagakos P, Ullom N, Boc SF. Salvage arthrodesis For Charcot artropati. Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (1): 115-135.
14. Pope E, Takemoto R, Kummer F, Mroczek K. Midfoot fusion: en biomekanisk sammenligning av plantar planting vs intramedullære skruer. Fot Ankel Int. 2013; 34(3):409-413.
15. Ramanujam CL, Facaros Z, Zgonis T. Ekstern fiksering For Kirurgisk avlastning av diabetisk mykvevsrekonstruksjon. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28 (1): 211-16.
16. Ramanujam CL, Zgonis T. en oversikt over interne og eksterne fikseringsmetoder for diabetisk Charcot fot og ankel. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1):25-31.
17. Sammarco VJ. Super konstruksjoner i behandling Av Charcot fot misdannelse: plantar plating, låst plating, og aksial skrue fiksering. Fot Ankel Clin. 2009;14(3):393–407.
18. Stapleton JJ, Zgonis T. Kirurgisk rekonstruksjon av diabetisk charcot fot: intern, ekstern eller kombinert? Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (3): 425-433.
19. Simons P, Sommerer T, Zderic I, et al. Biomekanisk undersøkelse av to plating systemer for mediale kolonne fusjon i foten. PLOS One. 2017; 12 (2):e0172563.
20. Schon LC, Easley MEG, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy av foten og ankelen. Clin Orthop. 1998; 349:116–31.
21. Garchar D, DiDomenico LA, Klaue K. Rekonstruksjon Av Lisfranc felles dislokasjoner sekundært Til Charcot neuroarthropathy ved hjelp av en plantarplate. J Fot Ankel Surg. 2013; 52 (3): 295-7.
22. Rooney J, Hutabarat S, Grujic L, Hansen S. Kirurgisk rekonstruksjon av nevropatisk fot. Fot. 2002; 12(2):213–23.
23. Ford S, Cohen B, Hodges Davis W, Jones C. Kliniske utfall Og komplikasjoner av midfoot Charcot rekonstruksjon med intramedullary strålende. Fot Ankel Int. 2018; epub Oktober. 4.
24. Simonik M, Wilczek J, LaPorta G, Villig R. Biomekanisk sammenligning av intramedullær strålende og plantar plating metoder for stabilisering av medial kolonne av foten: en in vitro studie. J Fot Ankel Surg. 2018; 57 (6): 1073-1079.
25. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Solid boltfiksering av medialkolonnen i Charcot midfoot artropati. J Fot Ankel Surg. 2013; 52 (1): 88-94.
26. Sticha RS, Frascone ST, Wertheimer SJ. Major arthrodesis hos pasienter med nevropatisk artropati. J Fot Ankel Surg. 1996; 35 (6): 560-604.
27. Wang JC. Bruk av ekstern fiksering i gjenoppbyggingen Av Charcot foten og ankelen. Clin Podiatr Med Surg. 2003; 20 (1): 97-117.
28. De Bastini G, Apley AG, Goldberg A. Orthofix Ekstern Fiksering I Traumer og Ortopedi. Springer-Verlag, New York, 2000, s.97.
29. Sayner LR, Rosenblum Bl. Ekstern fiksering For Charcot fot rekonstruksjon. Curr Surg. 2005; 62 (6): 618-623.
30. Brandao RA, Weber JS, Larson D, et al. Nye fikseringsmetoder for behandling av diabetisk fot: strålende, ekstern fiksering og utover. Clin Podiatr Med Surg. 2018; 35 (1): 63-76.