adventen av den medfødte zika-virusepidemien i 2016 fokuserte betydelig og velfortjent oppmerksomhet på anerkjennelse og forebygging av denne infeksjonen. Selv om denne tragedien fortsetter å utfolde seg, fortjener det pågående problemet med medfødt cytomegalovirus (cCMV) infeksjon lignende gransking. Denne artikkelen gir en oversikt over virkningen av cCMV på pediatrisk praksis, med vekt på utvikling konsepter i mors og nyfødt screening, rådgivning og utdanning, diagnose hos nyfødte, og medisinsk behandling av barn med CMV infeksjon.

hvor vanlig er cCMV-infeksjon?

Medfødte INFEKSJONER MED CMV er vanlige og ser ut til å være underrecognized. I Usa har Centers For Disease Control And Prevention anslått en samlet fødselsprevalens på 0,65%.1 Medfødte infeksjoner er enda mer utbredt i utviklingsland, med estimater av priser så høye som 6.5% i enkelte populasjoner.2 I Usa tilsvarer dette over 25 000 nyfødte hvert år med cCMV. Betydelig variasjon har også blitt sett i fødselsprevalens basert på mors alder, rase, sosioøkonomisk status, og hele spekteret av de sosiale helsedeterminanter.3 Priser på cCMV er høyest hos svarte spedbarn, noe som gjør cCMV et eksempel på en sykdom som reflekterer helseforskjeller nasjonalt.4-6

for å sette alt dette i perspektiv, fra juni 2016, hadde det vært 7830 mistenkte tilfeller av medfødt Zika syndrom rapportert Til Det Brasilianske Helsedepartementet.7 den største TOTALE amerikanske tilfeller av medfødt infeksjon med et annet teratogent virus, rubella, var i 1969, da 57.686 tilfeller ble rapportert.8 Dermed er det totale antall tilfeller av cCMV i dette landet (og globalt) langt overstiger tilfeller av medfødt zika syndrom og er lik i omfang til omfanget av medfødt rubella syndrom observert i prevaccine æra.

Gitt den høye forekomsten av cCMV, hvorfor er det ikke mer anerkjent av klinikere? Et viktig problem er mangelen på kunnskap og bevissthet, ikke bare blant lekfolk, men også blant helsepersonell, inkludert obstetrikere og barneleger. Kvinner i fertil alder mangler særlig kunnskap om risikoen forbundet med cCMV. Overføring av CMV krever eksponering for smittsomme kroppsvæsker, inkludert urin, spytt, blod og morsmelk. Kvinner som har barn i gruppe barnehage er spesielt utsatt fordi CMV shedding priser er høy hos spedbarn og småbarn deltar barnehager. Småbarn bringer CMV hjem fra barnehagen og utsetter sine følsomme foreldre for viruset, noe som resulterer i infeksjoner som ofte er asymptomatiske eller minimalt symptomatiske, men kan føre til medfødt overføring hvis barnets mor er gravid. Undersøkelser har vist at kvinner er mindre godt informert om cCMV enn de handler om nevralrørsdefekter, føtalt alkoholsyndrom, Downs syndrom og toxoplasmose, selv om alle disse truslene mot sunn graviditet er mindre vanlige enn CMV.9 Dermed er det et stort udekket behov for programmer som kan øke publikums kjennskap til cCMV.En annen stor utfordring som reduserer den generelle bevisstheten om cCMV er anerkjennelsen av at flertallet av spedbarn med cCMV (85%-90%) er asymptomatiske ved fødselen.10 av 10% til 15% av spedbarnene som har tegn eller symptomer ved fødselen, kan kliniske manifestasjoner inkludere vekstretardasjon, petekkier, hepatosplenomegali, mikrocefali, gulsott, anfall og utslett (Tabell 1). Symptomatiske spedbarn er mer sannsynlig å ha langsiktige neurodevelopmental sekveler, inkludert mental retardasjon, anfallsforstyrrelser, cerebral parese, sensorineural hørselstap (SNHL), mikrocefali og læringshemming.11 AV disse følgene ER SNHL den vanligste.

det er viktig å holde i perspektiv at asymptomatisk cCMV ikke er uskadelig. Asymptomatisk infeksjon kan føre til langsiktig risiko, særlig når DET gjelder SNHL. Omtrent 22% til 65% av barn med symptomatisk sykdom ved fødselen og 6% til 23% av barn med asymptomatisk cCMV-infeksjon vil ha SNHL etter medfødt CMV-infeksjon.12 det er også verdt å merke seg at SNHL forårsaket av cCMV-infeksjon kanskje ikke er tilstede ved fødselen og ikke vil bli merkbar før senere i barndommen. Et spedbarn med cCMV kan høre normalt ved fødselen, bare for å ha progresjon til alvorlig SNHL i tidlig barndom.

den varierende og (i mange tilfeller) forsinkede karakteren av cCMV-assosiert SNHL betyr at flertallet av tilfellene vil bli savnet av rutinemessig nyfødt hørselsscreening.13 Dette gir en overbevisende begrunnelse for universell CMV-screening for alle nyfødte spedbarn. Slik universell screening kan skape en mulighet til å gi ethvert spedbarn (selv asymptomatiske babyer) med kjent cCMV med seriell, regelmessig audiologisk vurdering for å lette tidlig intervensjon for de spedbarnene som viser tegn på SNHL.

når og hvordan man tester for cCMV

hjørnesteinen i diagnosen cCMV er basert på virologi, ikke serologi. Selv om begrepet «TORCH titers» dessverre fortsatt brukes i klinisk praksis, bør denne nomenklaturen forlates fordi antistoffstudier sjelden er nyttige i opparbeidelse og behandling av medfødte virusinfeksjoner. Den tradisjonelle gullstandarden for diagnose av cCMV har vært demonstrasjon av virus ved kultur i prøver av spytt, urin eller blod oppnådd fra det infiserte nyfødte. Få diagnostiske laboratorier tilbyr kultur i dag, og virologisk diagnose er nå mer vanlig basert på identifikasjon av viralt DNA ved polymerasekjedereaksjon (PCR) – analyse. EN PCR av urin eller spytt er like definitive i å gjøre diagnosen cCMV.14

De fleste eksperter anbefaler å skaffe BLOD PCR FOR CMV DNA i tillegg til urin og spyttprøver. Funn AV CMV immunglobulin (Ig) g-antistoffer er ikke informative fordi det verken bekrefter at et spedbarn har medfødt CMV (da transplacental overføring Av IgG kan forekomme uten bona fide infeksjon) eller utelukker muligheten for medfødt CMV-infeksjon (da sent svangerskapsoverføring kan forekomme fra mor til foster før utseendet Av IgG-antistoffer). Evaluering av neonatal serum For IgM-antistoffer kan være nyttig, men testen er relativt ufølsom og bør ikke stole på å bekrefte eller utelukke diagnosen.Et kritisk viktig element å vurdere i den diagnostiske evalueringen er tidspunktet for å skaffe prøver for endelig testing. Det er viktig at diagnostiske prøver oppnås i de første 21 dagene av livet og helst i de første 14 dagene av livet. Dette skyldes at utslipp AV CMV hos spedbarn eldre enn 21 dager kan reflektere perinatal overføring, oftest fra amming.15

selv om brystmelkervervede infeksjoner generelt ikke har noen klinisk betydning hos spedbarn, kan denne oppkjøpsmåten komplisere evalueringen for cCMV-infeksjon. Dette er en spesiell bekymring for spedbarn som feiler den nyfødte hørselsskjermen og krever audiologisk henvisning for å undersøke mulige etiologier AV SNHL. I denne innstillingen, spedbarn er ofte eldre enn 3 uker når de presenterer til en audiograf for diagnostisk evaluering. Under disse omstendighetene må en positiv pcr i urin ELLER spytt for CMV DNA tolkes forsiktig fordi et positivt resultat kan gjenspeile postnatal oppkjøp og kan ikke ha noe å gjøre med et spedbarns hørselstap.

når diagnostisk virologi har bekreftet diagnosen, er andre tilleggsstudier viktige i evalueringen av cCMV (Tabell 2). Mønsteret av laboratorieavvik, hvis det er tilstede, er verdifullt for å definere om et spedbarn har symptomatisk eller asymptomatisk medfødt infeksjon. En komplett blodtelling og differensielt leukocyttall er viktig, gitt at trombocytopeni hos nyfødte skiller seg ut som en prediktiv biomarkør for økt risiko for nevroutviklingsfølgesvelger.16 Leverfunksjonstester, inkludert vurdering for kolestase, er nyttige.

Imaging studier er en viktig del av evalueringen. Hodet ultralyd anbefales i nyfødtperioden og har utmerket følsomhet for å demonstrere periventrikulære forkalkninger, strukturelle lesjoner og ventrikulomegali.11 Oftalmologisk evaluering er berettiget i alle dokumenterte tilfeller av cCMV. Seriell audiologisk vurdering er viktig, inkludert hjernestammen auditiv fremkalt svar, i innstillingen av bevist cCMV.

Til universell cCMV-screening blir implementert, hvilke spedbarn krever diagnostisk evaluering for cCMV-infeksjon? Sikkert, ethvert spedbarn med tegn og symptomer som tyder på cCMV, garanterer virologisk evaluering (Tabell 1). HVIS CMV er påvist, kan det foretas ytterligere studier som beskrevet tidligere. Tanken om at cCMV er asymptomatisk i 85% til 90% av tilfellene, kan imidlertid vesentlig undervurdere frekvensen av subtile kliniske manifestasjoner av infeksjon, fordi mer detaljert diagnostisk evaluering ikke kan utføres hos spedbarn som synes å være upåvirket. Nyfødte som viste prenatale ultralydavvik, spesielt intrauterin vekstretardasjon, anomalier i sentralnervesystemet (CNS) og spesielt ekkogen tarm, bør testes for cCMV i nyfødtperioden. Spedbarn med en liten-for-gestasjonsalder presentasjon eller spedbarn født av kvinner som har histologiske bevis for morkakeavvik ved fødselen også bør testes for cCMV. Diagnosen cCMV bør vurderes hos spedbarn med uforklarlig prematur fødsel fordi DET ser ut til å være en høyere CMV-prevalens hos premature spedbarn. Til slutt, for nyfødte hvis resultat er «refer» på den nyfødte hørselsskjermen, bør DET vurderes å utføre CMV-testing før utskrivning fra sykehus.Selv om bare en liten prosentandel av spedbarn som ikke passerer den nyfødte hørselsskjermen, faktisk har hørselstap, er det en berikelse for cCMV i denne gruppen av spedbarn.17,18 videre, som tidligere nevnt, eliminerer innhenting av en diagnostisk prøve FOR CMV i den umiddelbare nyfødtperioden den diagnostiske usikkerheten som er iboende i funn av virusutskillelse hos et spedbarn eldre enn 21 dager som gjennomgår audiologisk evaluering. Derfor anbefaler jeg at hvis et spedbarn ikke passerer den nyfødte hørselsskjermen, bør testing for medfødt CMV utføres umiddelbart i det nyfødte barnehagen.

når og hvordan behandles cCMV-infeksjoner

hvilke spedbarn trenger behandling for cCMV-infeksjon? For tiden er behandling reservert for spedbarn med symptomatisk medfødt infeksjon; det vil si spedbarn med åpenbare tegn (ved klinisk vurdering, laboratorieundersøkelser eller bildeavvik) av sykdom ved fødselen. Spedbarn med symptomatisk sykdom inkludert CNS er trolig de høyest prioriterte kandidatene for behandling. Dette inkluderer spedbarn med mikrocefali; radiografiske abnormiteter i samsvar med cCMV cns-sykdom (ventrikulomegali, intracerebrale forkalkninger, periventrikulær ekkogenitet, kortikale eller cerebellære misdannelser); unormale cerebrospinalvæskeindekser (CSF) for alder; chorioretinitis; sensorineural hørselstap; eller påvisning AV CMV DNA I CSF.11,17

Spedbarn med kliniske tegn på cCMV som har entydig symptomatisk sykdom, selv uten CNS-involvering, bør også tilbys behandling gitt at risikoen for langsiktig nevroutviklingsfølgesvel er høy.11,17 dette inkluderer spedbarn med trombocytopeni, petekkier, hepatomegali, splenomegali, intrauterin vekstrestriksjon, hepatitt (forhøyede transaminaser eller bilirubin) eller andre tegn på infeksjon. De spedbarnene som har isolert SNHL uten annen klinisk manifestasjon av infeksjon og de med asymptomatisk medfødt infeksjon, anses for tiden ikke som kandidater for antiviral terapi, selv om de potensielle fordelene ved behandling blir evaluert i flere aktive kliniske studier og konsultasjon med en ekspert anbefales.

Behandling, når indisert, bør bestå av oral valganciklovir suspensjon. Den foreslåtte dosen er 16 mg/kg oralt to ganger daglig. Hos spedbarn som ikke tåler oral behandling, kan intravenøs behandling med ganciklovir vurderes. Behandlingen bør påbegynnes i den første måneden av livet. Funn AV CMV VED PCR eller kultur i urin, spytt eller blod hos et spedbarn eldre enn 21 dager kan ikke antas å være diagnostisk for cCMV-infeksjon fordi ammende babyer, som nevnt ovenfor, kan få infeksjon postnatalt.15 Dette forstyrrer tolkningen av diagnostiske studier hos spedbarn som har kliniske trekk ved medfødt infeksjon.

forfatterens laboratorium (www.cmvscreening.org/) vil utføre CMV DNA PCR på lagrede, arkiverte nyfødte tørkede blodflekker hvis tilgjengelig (rutinemessig oppnådd i løpet av normal nyfødt omsorg og beholdt i de fleste stater), med tillatelse fra spedbarnets familie og respektive statlige helseavdeling. Klinikere som er interessert i denne tjenesten kan kontakte laboratoriet for videre diskusjon. I noen tilfeller bidrar testen til å løse spørsmålet om et spedbarn ble født med cCMV-infeksjon.18,19

Aktive kliniske studier undersøker også om forsinket oppstart av antiviral behandling (dvs.utover alder 1 måned) er gunstig. Disse studiene, spesielt, blir forfulgt hos spedbarn med tidligere uforklarlig SNHL som gjenkjennes senere i barndom eller tidlig barndom for å tilskrives cCMV. Igjen anbefales konsultasjon med en pediatrisk smittsom spesialist i dette tilfellet.

bevis på nytte gitt ved behandling med oral valganciklovir ble vist i en randomisert, placebokontrollert studie som viste en statistisk signifikant fordel ved behandling hos symptomatiske nyfødte.20 alle symptomatiske cytomegalovirusinfiserte nyfødte fikk valganciklovir i 6 uker og ble deretter randomisert til enten placebo eller ytterligere valganciklovirbehandling for å fullføre en 6-måneders kur. Nyfødte som fikk 6 måneder med valganciklovir hadde en økt sannsynlighet for forbedret hørsel ved 24 måneder sammenlignet med de som kun fikk 6 uker med valganciklovirbehandling (etterfulgt av placebo). Det er viktig at nevroutviklingsresultater også ble forbedret med terapi.20 basert på disse dataene bør antiviral behandling med valganciklovir vurderes hos alle spedbarn med symptomatisk cCMV-infeksjon.

Laboratorieovervåking er viktig hos spedbarn behandlet med valganciklovir. Behandling er forbundet med nøytropeni, og absolutt nøytrofiltall bør følges ukentlig i 6 til 8 uker, deretter månedlig i løpet av behandlingen. Transaminaser bør følges månedlig gjennom hele behandlingen. For spedbarn med legemiddelindusert nøytropeni, selv om det ikke er noen konsensushåndteringsretningslinjer for dette problemet, kan BEHANDLING med G-CSF tilbys etter behov. Dette gjør at mange spedbarn kan fullføre et fullt 6-måneders behandlingsforløp.

Mange foreldre og klinikere blir investert i sitt engasjement for å fullføre et 6-måneders behandlingsforløp, OG G-CSF kan trygt muliggjøre dette. Forfatteren anbefaler også at audiologisk testing gjøres med 3 måneders intervaller for de første 3 årene av livet i alle tilfeller av cCMV, uavhengig av om symptomene er tilstede ved fødselen eller om spedbarnet behandles med valganciklovir, og minst årlig deretter gjennom ungdomsårene (alder 10 til 19 år).Serielle utviklingsmessige vurderinger, som begynner i det første år av livet, er nyttige hos noen barn med symptomatisk cCMV sykdom, som er ekstra neuroimaging. Fordi noen spedbarn med cCMV med utviklende SNHL er eller blir kandidater for cochleaimplantasjon, kan hjernemagnetisk resonans imaging (MRI) vurderes samtidig som temporal bein MR utføres før implantatplassering.Behandling og overvåking av cCMV innebærer mye mer enn bare antiviral terapi og overvåking for legemiddeltoksisitet. Det krever en koordinert, teambasert tilnærming, inkludert i mange tilfeller spesialister innen oftalmologi, audiologi, otolaryngologi, nevrologi, utviklingspediatrik, yrkes-og fysioterapi, ortopediske kirurger, fysioterapeuter og pediatriske smittsomme spesialister. Barnelege kan spille en sentral rolle i å koordinere og administrere tverrfaglige evalueringer som kreves av mange av disse spedbarnene.endelig kan og bør spedbarnet med cCMV motta rutinemessige barnevaksinasjoner, inkludert spedbarn på antiviral terapi, gitt at det ikke er noe bevis for at slike spedbarn har overordnede immunmangler eller problemer med å håndtere levende virusvaksiner.

hvorfor nyfødt CMV screening?

Spedbarn med asymptomatisk cCMV har risiko for langvarige følgetilstander, spesielt SNHL. Dermed har det vært stor interesse for universell nyfødt CMV-screening, og spesielt spørsmålet om cCMV skal legges Til Det Anbefalte Ensartede Screeningspanelet (RUSP; www.hrsa.gov / radgivende-komiteer/arvelige-lidelser/rusp / indeks.html), som anbefales for alle nyfødte.

To store problemer har hittil utelukket å legge cCMV TIL RUSP-panelet. For det første er det ennå ikke klart hva som utgjør den optimale prøven for nyfødt screening FOR CMV-infeksjon. Å utføre PCR FOR CMV DNA på det tørkede nyfødte blodpunktet vil i prinsippet representere en ideell strategi gitt at den oppnås rutinemessig i barnehagen. Derfor vil bruk av blodpunktet for dette formålet unngå behovet for å skaffe ytterligere prøver FOR CMV-testing. En multisenter cCMV screening studie av blod flekk PCR viste imidlertid suboptimal følsomhet.21 Alternative tilnærminger kan inkludere PCR-testing av spytt eller urinprøver, men kostnadene forbundet med å skaffe slike prøver hos alle nyfødte kan være uoverkommelige.for Det Andre, i motsetning til de fleste nyfødte screeningtester (som vanligvis utføres for å identifisere jevnt alvorlige og til og med livstruende tilstander), vil cCMV-screening identifisere mange spedbarn som er bestemt til å ha et normalt klinisk utfall. På den annen side påpeker talsmenn for universell cCMV-screening at selv asymptomatiske medfødtinfiserte spedbarn er i fare for UTVIKLING AV SNHL, selv om de passerer den nyfødte hørselsskjermen, og at identifisering av slike spedbarn ikke bare er i stand til å forbedre deres kliniske utfall, men også er kostnadseffektiv.22,23 Videre studier er nødvendig for å løse dette problemet.et kompromiss som har oppstått i noen stater er «målrettet screening», det vil si testing for cCMV hos alle spedbarn som feiler den nyfødte hørselsskjermen. Slike programmer vil savne de fleste tilfeller av cCMV, men vil lette rettidig diagnose og tidlig intervensjon for mange spedbarn som kan ha nytte av intervensjon.24 en spennende utvikling har vært engasjementet av statlige lovgivende organer over Hele Usa som tar opp spørsmålet om målrettet screening. Flere regninger har blitt vedtatt de siste årene som variabelt mandat målrettet screening og / eller krever statlige helseavdelinger å gi pedagogiske ressurser, spesielt rettet mot helsepersonell og unge kvinner i fertil alder, om problemet med cCMV-infeksjon (Figur).For EKSEMPEL ER EN CMV knowledge and awareness bill, Vivian Act, for tiden under behandling av Staten Minnesota House Of Representatives (www.house.leg.state.mn.us/members/pressrelease.asp?pressid=28204& part=2 &memid=15434). Det er å håpe at disse tiltakene kan ta opp betydelig og urovekkende kunnskapsunderskudd som eksisterer, både blant lekfolk og blant leger, om risikoen for å anskaffe CMV infeksjoner under svangerskapet.9,25 faktisk kan slik lovgivning ha en betydelig innvirkning på fremtidige cCMV-infeksjoner gitt at utdanning om enkle hygieniske forholdsregler kvinner kan ta for å unngå infeksjon har vist seg i andre studier for å være effektive for å forhindre oppkjøp AV CMV under graviditet.26

fremtiden: CMV vaksiner

Til Slutt vil forebygging av cCMV mest sannsynlig kreve utvikling og implementering av en effektiv vaksine. FLERE CMV-vaksineplattformer er utviklet og vurdert i prekliniske modeller, og i fase 1-og fase 2-studier på mennesker.27 den best studerte kandidaten til dags dato, en renset og adjuvant rekombinant vaksine mot immunodominant glykoprotein B som finnes i CMV viral konvolutt, har vist effekt fra 43% til 50% i å forebygge primær CMV infeksjon hos unge kvinner.28,29

mange spørsmål forblir om hvordan EN CMV-vaksine vil bli brukt i klinisk praksis. BØR EN CMV-vaksine gis universelt til små barn mot målet om universell dekning («flokk» immunitet), ved hjelp av et paradigme som var vellykket for vaksine-mediert beskyttelse mot medfødt rubella syndrom? Eller bør en vaksine selektivt målrette unge kvinner (og unge menn) i barnealder for å øke beskyttelsen i barneårene? Bør serologisk screening utføres før administrering av vaksine til unge kvinner, og vet at den største risikoen for funksjonshemming hos spedbarn oppstår i sammenheng med primær mors infeksjon under graviditet? Eller bør alle kvinner vaksineres før graviditet, uavhengig AV CMV serologi resultater, gitt AT DET blir klart AT CMV» immune » kvinner kan bli infisert med nye stammer under svangerskapet som kan resultere i medfødt overføring? Selv om reinfeksjon sannsynligvis resulterer i færre følger enn primær mors infeksjon under graviditet, kan 30 et sterkt tilfelle gjøres for universell immunisering av kvinner i fertil alder, siden» styrking » naturlig immunitet kan vise seg nyttig for å forhindre reinfeksjon.Uansett hvordan disse spørsmålene spiller ut, er disse spennende tider med oppmuntrende utsikter fremover for å løse problemet med cCMV. Kombinasjonseffekter av økt bevissthet, utvikling av nyfødte screeningsprogrammer og utvikling og distribusjon av en effektiv vaksine bør synergisere i nær horisont for å gi klinikere løsningene for denne vanlige, underrecognized og invalidiserende infeksjonen hos nyfødte.

1. Kenneson A, Cannon MJ. Gjennomgang og meta-analyse av epidemiologi av medfødt cytomegalovirus (CMV) infeksjon. Rev Med Virol. 2007;17(4):253-276.

2. Lanzieri TM, Dollard SC, Bialek SR, Grosse SD. Systematisk gjennomgang av fødselsprevalens av medfødt cytomegalovirusinfeksjon i utviklingsland. Int J Infisere Dis. 2014;22:44-48.

3. Det Amerikanske Helse-Og Omsorgsdepartementet. Kontoret For Sykdomsforebygging og Helsefremmende arbeid. 2020 Tema Og Mål: Sosiale Helsedeterminanter. Tilgjengelig på: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/social-determinants-of-health. Oppdatert 6. Juni 2018. Besøkt 6.Juni 2018.

4. FOWLER KB, Boppana SB. Medfødt cytomegalovirusinfeksjon. Semin Perinatol. 2018;42(3):149-154.

5. Fowler KB, Ross SA, Shimamura M, et al. Rasemessige og etniske forskjeller i utbredelsen av medfødt cytomegalovirusinfeksjon. J Pediatr. 18. mai 2018. Epub før utskrift.

6. Hotez PJ. Forsømte infeksjoner av fattigdom i Usa. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2 (6): e256.

7. Franã § en gv, schuler-Faccini L, Oliveira Wk, Et al. Medfødt Zika virus syndrom I Brasil: en sak serie av de første 1501 livebirths med fullstendig undersøkelse. Lancet. 2016;388(10047):891-897.

8. Modlin JF, Brandling-Bennett AD, Witte JJ, Campbell CC, Meyers JD. En gjennomgang av fem års erfaring med rubella vaksine I Usa. Pediatri. 1975;55(1):20-29.

9. Kanon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, Passere RF. Bevissthet om og atferd relatert til barn-til-mor overføring av cytomegalovirus. Prev Med. 2012;54(5):351-357.

10. Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Medfødt cytomegalovirusinfeksjon: klinisk utfall. Clin Infisere Dis. 2013; 57 (suppl 4): S178-S181.

11. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss Mr. Nevropatogenese av medfødt cytomegalovirusinfeksjon: sykdomsmekanismer og muligheter for intervensjon. Clin Mikrobiol Rev. 2009; 22 (1): 99-126.

12. Fowler KB. Medfødt cytomegalovirusinfeksjon: audiologisk utfall. Clin Infisere Dis. 2013; 57 (suppl 4): S182-S184.

13. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Nyfødt hørselsscreening: vil barn med hørselstap forårsaket av medfødt cytomegalovirusinfeksjon bli savnet? J Pediatr. 1999;135(1):60-64.

14. Cardoso ES, Jesus BL, Gomes LG, Sousa SM, Gadelha SR, Marin LJ. Bruken av spytt som et praktisk og gjennomførbart alternativ til urin i storskala screening for medfødt cytomegalovirusinfeksjon øker inklusjons-og deteksjonshastigheten. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):206-207.

15. Schleiss Mr. Oppkjøp av human cytomegalovirus infeksjon hos spedbarn via morsmelk: naturlig immunisering eller grunn til bekymring? Rev Med Virol. 2006;16(2):73-82.

16. Swanson EC, Schleiss MR. Medfødt cytomegalovirusinfeksjon: nye utsikter for forebygging og terapi. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):335-349.

17. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Medfødt cytomegalovirusinfeksjon i svangerskapet og den nyfødte: konsensusanbefalinger for forebygging, diagnose og terapi. Lancet Infisere Dis. 2017; 17 (6): e177-e188.

18. Choi KY, Schimmenti LA, Jurek AM, et al. Påvisning av cytomegalovirus DNA i tørket blod flekker Av Minnesota spedbarn som ikke passerer nyfødt hørsel screening. Pediatr Infisere Dis J. 2009;28 (12): 1095-1098.

19. Meyer L, Sharon B, Huang TC, et al. Analyse av arkiverte nyfødte tørkede blodflekker (dbs) identifiserer medfødt cytomegalovirus som en viktig årsak til uforklarlig pediatrisk sensorineural hørselstap. Er J Otolaryngol. 2017;38(5):565-570.

20. Kimberlin DW, Jester PM, SÃ ¡ nchez pj, et al; nasjonalt Institutt For allergi Og smittsomme Sykdommer Samarbeidende Antiviral Studiegruppe. Valganciklovir for symptomatisk medfødt cytomegalovirus sykdom. N Engl J Med. 2015;372(10):933-943.

21. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al; Nasjonalt Institutt For Døvhet OG Andre Kommunikasjonsforstyrrelser CMV Og Høre Multisenter Screening (CHIMES) Studie. Tørket blod flekk sanntids polymerase kjedereaksjon analyser for å skjerme nyfødte for medfødt cytomegalovirus infeksjon. JAMA. 2010;303(14):1375-1382.

22. Gantt S, Dionne F, Kozak FK, et al. Kostnadseffektivitet av universell og målrettet nyfødt screening for medfødt cytomegalovirusinfeksjon. Jama Pediatr. 2016;170(12):1173-1180.

23. Ronchi A, Shimamura M, MALHOTRA PS, SÃ ¡ nchez pj. Oppmuntre postnatal cytomegalovirus (CMV) screening: tiden er nå for universell screening! Ekspert Rev Anti Infisere Ther. 2017;15(5):417-419.

24. Diener ML, Zick CD, McVicar SB, Boettger J, Park AH. Resultater fra en høring-målrettet cytomegalovirus screening program. Pediatri. 2017; 139 (2): e20160789.

25. Thackeray R, Magnusson BM. Kvinners holdninger til å praktisere cytomegalovirus forebyggende atferd. Prev Med Rep. 2016; 4: 517-524.

26. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, et al. Har hygiene rådgivning har en innvirkning PÅ frekvensen AV CMV primær infeksjon under svangerskapet? Resultater av en 3-årig prospektiv studie på et fransk sykehus. J Clin Virol. 2009; 46 (tillegg 4): S49-S53.

27. Schleiss MR, Permar SR, Plotkin SA. Fremgang mot utvikling av en vaksine mot medfødt cytomegalovirusinfeksjon. Clin Vaksine Immunol. 2017; 24 (12): e00268-17.

28. Pass RF, Zhang C, Evans A, et al. Vaksineforebygging av mors cytomegalovirusinfeksjon. N Engl J Med. 2009;360(12):1191-1199.

29. Bernstein DI, Munoz FM, Callahan ST, et al. Sikkerhet og effekt av en cytomegalovirus glykoprotein b (gB) vaksine hos unge jenter: en randomisert klinisk studie. Vaksine. 2016;34(3):313-319.