effekten av karotid endarterektomi (CEA) for utvalgte pasienter med høyverdig stenose av den ekstrakranielle karotidarterien er nå fastslått gjennom en rekke randomiserte, kontrollerte studier.123456 reduksjonen i slagrisiko gitt av denne profylaktiske prosedyren er svært avhengig av perioperative komplikasjonsrater.7 Kombinerte slag-og dødsrater som overstiger 3% for pasienter med asymptomatisk stenose og 6% for pasienter med symptomatisk stenose, ville eliminere fordelen ved slagreduksjon oppnådd gjennom operasjonen.8

en systematisk oversikt over risiko for slag og død på GRUNN AV CEA basert på 25 studier publisert siden 1980 anslo 30 dagers komplikasjonsrater på 3,35% for asymptomatisk stenose og 5,18% for symptomatisk stenose (inkludert dødelighet på henholdsvis 1,3% og 1,8%).9 denne gjennomgangen inkluderte studier basert på en rekke metoder. En følges gjennomgang basert på 51 studier av komplikasjoner priser for pasienter som gjennomgår CEA for symptomatisk carotis stenose fant at risikoen for kirurgi varierte systematisk med metoder og forfatterskap av rapporten.10 risikoen for slag og / eller død var høyest i studier der pasienten ble vurdert av en nevrolog etter operasjon (7,7%) og lavest i studier med en enkelt forfatter tilknyttet en kirurgisk avdeling (2,3%). På grunnlag av data Fra National Hospital Discharge Survey som reflekterer årene 1971 til 1982, ble det anslått at perioperativ dødelighet FOR CEA i Usa var 2,8%, 11 med kombinert slag og dødsfall anslått til å være mellom 5,6% og 16,8%.12 Selv om 30-dagers dødsrate etter Cea basert På Medicare krav data falt fra ca 3% i 1985 til 2,3% i 1991, ble den kombinerte dødelighet og hjerneslag priser anslått til å variere mellom 5% og 11% for Alle Medicare pasienter i 1991.12 den samlede komplikasjonsrate for CEA basert på mange studier som vises i den medisinske litteraturen, kan Derfor være lav, og muligheten for ulike typer rapporteringsskjevheter må gjenkjennes. I tillegg representerer de tilgjengelige estimatene for komplikasjonsrater middelverdier og er nær de øvre grensene for aksept basert på kliniske studieresultater. Individuelle kirurger og sykehus forventes å ha komplikasjonsrater over og under denne terskelen.

Selv om en rekke preoperative faktorer kan påvirke risikoen FOR CEA, er kirurgens ferdighet kritisk.13141516 I Erkjennelsen av at FORDELENE MED CEA vil avhenge av kirurgisk risiko, inkluderte nyere kliniske studier strenge kriterier for å etablere kirurgens kompetanse. For eksempel, for å delta I Den Nordamerikanske Symptomatiske Karotid Endarterektomi-Studien, måtte kirurger demonstrere et 30-dagers perioperativt slag og dødsrate på < 6% for de siste 50 CEAs utført innen de foregående 24 månedene.17 for deltakelse I Veterans Administration Cooperative Study of endarterectomy hos pasienter med symptomatisk stenose, ble sentre pålagt å ha utført 25 eller flere av operasjonene årlig i de 3 årene før studien med perioperativ morbiditet og mortalitet på < 6%; individuelle kirurger måtte utføre mer enn 10 CEAs årlig innenfor de samme kriteriene.3 for å kvalifisere til Å delta I Den Asymptomatiske Karotidkirurgiske Studien, måtte kirurger utføre minst 12 CEAs per år med dokumentasjon av en kombinert nevrologisk morbiditet og mortalitet på <3,0% for asymptomatiske pasienter og<5,0% for alle indikasjoner inkludert symptomatiske pasienter for de siste 50 påfølgende CEAs.18 Hvert av disse kriteriene krever at kirurgen utfører et foreskrevet volum prosedyrer hvert år innenfor angitte områder av akseptable komplikasjonsrater.

behovet for nøye overvåking AV cea-komplikasjonsrater ble verdsatt selv før resultatene fra nyere studier var tilgjengelige. Ad Hoc-Komiteen for Karotidkirurgiske Standarder fra American Heart Association Stroke Council utstedte en rekke anbefalinger i deres 1989-rapport.19 Øvre grenser for sykelighet og dødelighet ble foreslått på grunnlag av tilgjengelige data på det tidspunktet. I tillegg anbefalte komiteen at «alle medisinske institusjoner som behandler ekstrakraniell arteriell okklusiv sykdom kontinuerlig overvåker resultatene av kirurgi gjennom en formell pågående revisjon…» og fortsatte med å beskrive den foreslåtte metoden for revisjonsprosessen. Ad Hoc-Komiteen til Joint Council Of Society For Vascular Surgery og Det Nordamerikanske Kapittelet I International Society For Cardiovascular Surgery utstedte også praksisretningslinjer for Cea som blant annet anerkjente at indikasjonene for operasjonen ville avhenge av «…den operative sykelighet og dødelighet som definert av en revisjon av individuelle kirurger som foreslår å gjøre operasjonen.»20 Indikerer at det var klart at noen kirurger utfører CEA med lav risiko, mens andre har en uakseptabelt høy komplikasjon rate, retningslinjene for CEA utstedt Gjennom Tverrfaglig Konsensus Uttalelse Fra Ad Hoc Komiteen Av American Heart Association gjentok viktigheten av å utvikle metoder for revisjon individuelle kirurger praksis og begrense kirurgiske privilegier til de som kan dokumentere at deres resultater faller innenfor et akseptabelt område.8 dokumentet skisserte foreslåtte prosedyrer for en slik revisjon.Selv om behovet for løpende vurderinger av kirurgens komplikasjonsrater er tydelig, viser tilgjengelige studier at disse dataene ikke er tilgjengelige for leger som rådgiver pasientene om de potensielle risikoene og fordelene VED CEA. US National Survey Of Physician Practices for Sekundær Og Tertiær Forebygging av Hjerneslag inkluderte et tilfeldig utvalg av leger som praktiserer i en rekke innstillinger over hele landet.21 undersøkelsen fant at bare 19% av leger rapporterte at de visste perioperativ dødelighet, og bare 15% rapporterte å vite perioperativ slagfrekvens på sykehuset hvor de utfører eller henviser pasienter til Å ha CEA. Bare ca 50% av nevrologer og 60% av kirurger rapporterte at de visste disse prisene. En annen fersk studie undersøkte kirurgi program direktører av medisinske sentre i Usa med en akkreditert kirurgi residency program.22 Omtrent en femtedel av de som svarer på undersøkelsen indikerte at deres programmer ikke systematisk overvåket cea komplikasjon priser. Spesifikke komplikasjonsrater var ukjente i 40% av programmene som overvåket komplikasjoner.Til tross for overveldende kliniske data og flere retningslinjer og policyerklæringer, er det klart at data knyttet til kirurgiske komplikasjonsrater ikke er tilgjengelige for leger som henviser pasientene til CEA. På grunn av svikt i dagens frivillige systemet, føler vi at revisjon av komplikasjoner priser bør mandat som en betingelse for sykehus sertifisering Av Joint Commission On Akkreditering Av Helseorganisasjoner. Som det fremgår Av Den Tverrfaglige Konsensuserklæringen Fra Ad Hoc-Komiteen I American Heart Association, » … utformingen av revisjonen skal sikre objektiv, objektiv, faktisk informasjon om kirurgisk morbiditet og dødelighet.»8 Uten forsikring om at kirurgiske komplikasjoner er innenfor akseptable grenser, er det umulig å avgjøre om en enkelt pasient skal gjennomgå operasjonen.

synspunktene i denne redaksjonen er ikke nødvendigvis de av redaktørene eller Av American Heart Association.

Fotnoter